W N I O S E K. Dowód osobisty: seria nr wydany w dniu

Transkrypt

1 Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu pajęczańskiego... data wpływu kompletnego wniosku PCPR.201 nr kolejnego wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny (wypełnia osoba niepełnosprawna) Część A: Informacje o Wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko: syn/córka: imię ojca Adres zamieszkania: data urodzenia: Telefon* PESEL: Dowód osobisty: seria nr wydany w dniu przez Stopień niepełnosprawności: Rodzaj niepełnosprawności: * podanie numeru telefonu jest dobrowolne i będzie wykorzystane wyłącznie w sprawie składanego wniosku 2. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą i ich dochód: Średni miesięczny dochód netto* 1. Wnioskodawca:... Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą ( np. żona, mąż, syn, córka) RAZEM x 1

2 Oświadczam, że: przeciętny miesięczny dochód netto* przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi.....zł. (słownie złotych:....), liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:.. data. podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/ pełnomocnika *Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, to miesięczny dochód rodziny pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku 3. Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON; jeżeli TAK, proszę podać: na jaki cel: wysokość przyznanych środków: data przyznania: stan rozliczenia przyznanych środków: 4. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika: Imię i nazwisko: syn/córka: imię ojca Dowód osobisty: seria nr wydany w dniu przez: PESEL: adres zamieszkania Telefon* ustanowiony opiekunem/ pełnomocnikiem (postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia sygn. akt/ na mocy pełnomocnictwa 2

3 potwierdzonego przez notariusza z dnia repet. Nr ) * podanie numeru telefonu jest dobrowolne i będzie wykorzystane wyłącznie w sprawie składanego wniosku Część B: Informacje o przedmiocie wniosku 1. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania 2. Wnioskowane dofinansowanie: Lp. Nazwa Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Przyznane dofinansowanie (wypełnia PCPR) R A Z E M 3. Miejsce instalacji sprzętu rehabilitacyjnego: 4. Kosztorys przedsięwzięcia: Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia: Własne środki przeznaczone na realizację zadania: Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu: zł słownie złotych Oświadczam, że posiadam 20 % udziału środków własnych na realizację zadania. Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy przewidzianej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (tj. Dz. U. z 2018r. poz ze zm.) oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą. 3

4 O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Funduszu oraz w ciągu ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/-am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Ponadto: Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/Pana dziecka/podopiecznego będą przetwarzane w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie na podstawie o art. 6 ust. 1 lit. b i lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. b rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE. Pajęczno, dnia podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/pełnomocnika Stwierdzono na podstawie w/w oświadczenia, iż wnioskodawca nie ma zaległości wobec Funduszu oraz w ciągu ostatnich trzech lat nie był stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy.... podpis pracownika PCPR Dofinansowanie nie obejmuje kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. Wysokość dofinansowania do 80% średnich kosztów przedsięwzięcia, nie więcej niż 5- krotne przeciętne wynagrodzenie. Załączniki wymagane do wniosku (oryginały do wglądu): 1. Kopia ważnego orzeczenia o znacznym, umiarkowanym bądź lekkim stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (zgodnie z art. 5 i art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz. U. z 2018r. poz. 511 ze zm.) 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób. 3. Zaświadczenie od lekarza o rodzaju schorzenia, uzasadniające prowadzenie rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego przez Wnioskodawcę. 4

5 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W PAJĘCZNIE Pajęczno ul. 1-go Maja 13/15 tel. (34) , fax.(34) pcpr.paj@wp.pl Procedura przyznawania dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego Podstawa prawna: Ustawa z dn. 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz. U. z 2018r, poz. 511 ze zm.) i rozporządzenia Ministra pracy i Polityki społecznej z dn. 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowanie ze środków PFRON (Dz. U. z 2015r. poz. 926 ze zm.). 1. O dofinansowanie ze środków Funduszu zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny mogą ubiegać się: osoby niepełnosprawne stosownie do potrzeb wynikających z niepełnosprawności, jeżeli przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku nie przekracza kwoty: a) 50% przeciętnego wynagrodzenia na osobę we wspólnym gospodarstwie domowym, b) 65% przeciętnego wynagrodzenia w przypadku osoby samotnej osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, osoby prawne i jednostki organizacyjne nie posiadające osobowości prawnej, jeżeli prowadzą działalność związaną z rehabilitacją osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku oraz udokumentują posiadanie środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków Funduszu. dofinansowanie ze środków Funduszu nie przysługuje, jeżeli podmiot ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec Funduszu lub podmiot ten był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu. wysokość dofinansowania zakupu sprzętu rehabilitacyjnego wynosi do 80% kosztów tego sprzętu, nie więcej jednak niż do wysokości pięciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. 2. Miejsce składania wniosku: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie, ul 1-go Maja 13/15, Pajęczno tel. (34) lub (34) pcpr.paj@wp.pl 3. Wymagane dokumenty: wniosek o dofinansowanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, zaświadczenie lekarskie o rodzaju schorzenia wraz z wskazaniem, iż zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu tego sprzętu. 4. W przypadku gdy podmiot ubiegający się o dofinansowanie jest: - przedsiębiorcą do wniosku dołącza się informacje o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie z przepisami o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców, - pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej do wniosku dołącza się: potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej, informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacyjnego osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku, inne załączniki wymienione we wniosku 5

6 5. Termin złożenia wniosku: w przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą, osoby prawnej i jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizacje zadania, w przypadku osoby niepełnosprawnej w każdym czasie, wniosek o powyższe dofinansowanie osoba niepełnosprawna składa osobiście lub za pośrednictwem rodzica, opiekuna, pełnomocnika. 6. Warunki przyznania dofinansowania: wnioski rozpatrywane są z uwzględnieniem stopnia, rodzaju niepełnosprawności, kolejności złożenia wniosku. w przypadku występowania we wniosku uchybień, PCPR w Pajęcznie w terminie 10 dni od dnia złożenia wniosku informuje pisemnie o brakach Wnioskodawcę. Ich nieusunięcie w terminie 14 dni powoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. wnioski są rozpatrywane w terminie 30 dni od daty złożenia kompletnego wniosku. w razie niemożności załatwienia wniosku w wyznaczonym terminie Centrum zawiadamia wnioskodawcę o czynnościach podjętych w celu rozpatrzenia wniosku oraz o przewidywanym terminie załatwienia wniosku. podstawę dofinansowania zadań ze środków Funduszu stanowi umowa zawarta przez Starostę z osobą niepełnosprawną lub jej przedstawicielem ustawowym, osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, osobą prawną lub jednostką organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej. przekazanie środków finansowych nastąpi przelewem na wskazany przez wnioskodawcę rachunek bankowy, po dostarczeniu w terminie wskazanym w umowie: - faktur VAT wystawionych na wnioskodawcę, opiekuna prawnego lub opiekuna ustawowego, o terminie płatności nie krótszym niż 30 dni od daty wystawienia, - dowodu uiszczenia udziału własnego oraz po sprawdzeniu dokumentów pod względem merytorycznym i formalnym. przekazanie przez Starostę środków finansowych nastąpi w terminie 14 dni od dnia złożenia wymaganego kompletu dokumentów, bezpośrednio przelewem na rachunek bankowy. PCPR w Pajęcznie ma prawo przeprowadzenia kontroli w każdym czasie w zakresie przedmiotowej umowy. 6

7 Stempel zakładu opieki zdrowotnej Zaświadczenie lekarskie wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie Imię i nazwisko pacjenta... PESEL Data urodzenia Rodzaj niepełnosprawności ( jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu): Szczegółowy opis schorzenia ( lub schorzeń) uzasadniający konieczność prowadzenie rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu danego sprzętu rehabilitacyjnego ( proszę wpisać nazwę sprzętu ). Prosimy o czytelne ( w języku polskim) wypełnienie zaświadczenia data pieczątka i podpis lekarza 7

8 KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE z dnia 27 kwietnia 2016r. (Dz. Urz. UE Nr 119) informuję, iż: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie, reprezentowane przez Damiana Makosa Dyrektora z siedzibą przy ul. 1 Maja 13/15, Pajęcznie Można się z nami kontaktować: - listownie pod wskazany powyżej adres, - mailowo na adres: pcpr.paj@wp.pl 2. Inspektorem ochrony danych osobowych w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie jest Pani Beata Stawiak inspektora: beatas1974@op.pl 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie na podstawie art. 6 ust. 1 lit c, art. 9 ust. 2 lit. b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku do realizacji ustaw: Ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej. Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. Ustawy z dnia 29 lipca 2005r. o przeciwdziałaniu przemocy rodzinie. oraz innych ustaw niezbędnych w realizacji zadań. 4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być: uprawnione organy publiczne, podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej w zakresie i celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa oraz inne podmioty, które na podstawie stosownych umów przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem danych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z instrukcji kancelaryjnej. 6. Posiada Pani/Pan prawo do dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania, ich sprostowania, przenoszenia. 7. Przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących naruszałoby przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 8. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa. Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości prawnych zrealizowania Pani/Pana żądania. 9. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania. Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z powyższą klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych.. data podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/pełnomocnika 8