Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika"

Lech Wojciech Kot
5 lat temu
Przeglądów:

1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Bohaterów II AWP Zgorzelec tel wew. 26 nr wniosku data wpływu Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika I. Przedmiot dofinansowania usługi tłumacza języka migowego usługi tłumacza-przewodnika II. Dane osoby z niepełnosprawnością ubiegającej się o dofinansowanie. Nazwisko: Imię:. Adres zamieszkania: ulica... nr domu... nr lokalu... kod pocztowy -... miejscowość... (poczta) Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż adres zamieszkania).. Nr tel.... Adres PESEL Dowód osobisty: seria. nr... ważny do.. III. Dane przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika, osoby uprawnionej do odbioru dofinansowania (właściwe podkreślić). Nazwisko: Imię:. Adres zamieszkania: ulica... nr domu... nr lokalu... kod pocztowy -... miejscowość... (poczta) Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż adres zamieszkania)... Nr tel.... Adres e mail:. PESEL Dowód osobisty: seria. nr... ważny do.. 1

2 IV. Przewidywany koszt realizacji zadania Okres usługi Tłumacz języka migowego 1 Liczba godzin 1 Zakres świadczenia usługi 1 Przewidywany koszt (brutto) Tłumacz -przewodnik RAZEM: RAZEM:... Wnioskowana wysokość dofinansowania (nie może być wyższa niż 2% przeciętnego wynagrodzenia za godzinę świadczenia usługi).... zł. V. Cel dofinansowania Określenie potrzeby zakupu usługi tłumacza migowego lub tłumacza przewodnika (proszę wpisać X we właściwym miejscu) Załatwienie spraw urzędowych jakich: Potrzeba Miejsce realizacji usług Zaznaczyć X jeśli właściwe Udział w szkoleniu/ kursie jakim: Udział w zajęciach szkolnych Udział w zajęciach na studiach Udział w rozmowach kwalifikacyjnych/ o pracę Wizyta u lekarza Reprezentowanie dziecka/ obowiązki rodzicielskie Inna okoliczność jaka: VI. Miejsce realizacji zadania.. VII. Termin rozpoczęcia... VIII. Przewidywany czas realizacji. 2

3 IX. Nazwa banku i numer rachunku bankowego... XI. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosi... zł 1. Wnioskodawca: Źródło dochodu Przeciętny miesięczny dochód netto Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą: x x RAZEM XII. Informacja o kwotach przyznanych wcześniej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, z określeniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia: Korzystałam /em*: TAK NIE Data przyznania dofinansowania Numer zawartej umowy Cel Kwota Stan rozliczenia XIII. Przyjmuję do wiadomości, że: 1. Rozpatrzeniu będą podlegały jedynie kompletne i prawidłowo wypełnione wnioski. 2. Wszelkie zmiany we wniosku oraz rezygnacje należy zgłaszać w formie pisemnej. 3. Dofinansowaniu nie podlegają usługi zrealizowany przed dniem podpisania umowy z PCPR w Zgorzelcu. 4. W przypadku gdy właściwa jednostka organizacyjna samorządu terytorialnego poweźmie wątpliwość odnośnie do podanych we wniosku o dofinansowanie danych, w szczególności co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mających wpływ na przyznanie dofinansowania, wzywa wnioskodawcę do złożenia w wyznaczonym terminie, nie dłuższym niż 14 dni, licząc od dnia otrzymania wezwania, wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów. 3

4 VI. Oświadczenia Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych. Jednocześnie oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie dostępu do treści danych oraz ich poprawiania, wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie, jak również, że podanie tych danych było dobrowolne ale niezbędne w celu ubieganiem się w w/w jednostce o dofinansowanie z środków finansowych PFRON do przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych teleadresowych (adresu , nr telefonu) przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w celu rozpatrzenia wniosku. 1. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz, że w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, nie byłam(em) stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 3. Ja niżej podpisany(a) pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego* za składanie fałszywych zeznań, składam stosowane do art Kodeksu postępowania administracyjnego oświadczenie, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. * art Kodeksu Karnego Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.... (miejscowość) (data) Podpis osoby niepełnosprawnej lub osoby uprawnionej do składania podpisów w imieniu osoby niepełnosprawnej. Do wniosku należy dołączyć: 1. Kserokopię ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego. 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie (druk w załączeniu). 3. Kopię pełnomocnictwa lub postanowienia o ustaleniu opiekuna prawnego jeśli taki został ustanowiony. 4. Oferta cenowa na wnioskowany przedmiot. 5. Akt urodzenia lub dokument upoważniający do pełnienia opieki nad dzieckiem w przypadku wniosku dot. niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej. 6. Dokument potwierdzający wpis do rejestru tłumaczy PJM (Polski Język Migowy), SJM (System Językowo Migowy), SKOGN (Sposoby Komunikowania się Osób Głuchoniemych) dotyczy wszystkich tłumaczy, którzy mają świadczyć usługę. Stwierdzam kompletność wniosku wraz z załącznikami.... Data... Pieczęć i podpis pracownika PCPR 4

5 Klauzula informacyjna: W związku z wejściem w życie z dniem 25 maja 2018 roku Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych, w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, zwanego dalej Rozporządzeniem", w celu spełnienia obowiązku informacyjnego określonego w artykule 13 Rozporządzenia, informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych: 1. Administratorem danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zgorzelcu, Boh. II AWP 8, Zgorzelec. 2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Rafał Wielgus, iod@bhpex.pl, tel.: Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie przepisów art. 6 ust. 1 lit. a i c, art. 9 ust. 1 lit. c i h Rozporządzenia, Ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (tekst jednolity Dz.U poz. 1769), Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 poz. 926) oraz udzielonej zgody osoby której dane dotyczą. 4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być tylko podmioty uprawnione do odbioru Pani/Pana danych, w tym państwa trzecie, w uzasadnionych przypadkach i na podstawie odpowiednich przepisów prawa. 5. Dane pozyskiwane są od osoby, której dotyczą, jej przedstawiciela ustawowego albo innej osoby, za zgodą osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego. 6. Zgromadzone w toku przetwarzania dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z Instrukcją kancelaryjną obowiązującą w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Zgorzelcu. 7. Mają Państwo prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych. 8. W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu danych osobowych, mają Państwo prawo do wniesienia z tego tytułu skargi do organu nadzorczego. 9. Podanie przez Państwa danych osobowych w celu realizacji zadań przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zgorzelcu w zakresie wymaganym prawem jest obligatoryjne. Konsekwencją nie podania wymaganych prawem danych osobowych, będzie brak możliwości skorzystania z pomocy i wsparcia, które oferuje Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zgorzelcu. 10. Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. 5

6 . ( pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej ) (data ) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb PCPR dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika (prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim) Imię i nazwisko zamieszkała (y)... PESEL. Rozpoznanie lekarskie i rodzaj schorzenia: Uzasadnienie korzystania z usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika (pieczątka i podpis lekarza) Zgodnie z 6 ust. 3 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. z 2013 poz z późn. zm.) - o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeśli jest to uzasadnione potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności, a ich realizacja umożliwi lub w znacznym stopniu ułatwi osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem. 6

7 Załącznik do wniosku Rozliczenie zadania dotyczącego dofinansowania usług tłumacza migowego lub tłumacza - przewodnika Wniosek o wypłatę dofinansowania: Imię i nazwisko Pesel.. Numer umowy. Zestawienie poniesionych wydatków Okres świadczenia usługi (od-do) Liczba godzin Zakres świadczonej usługi Cena brutto w zł za godzinę usługi Koszt brutto w zł Dowód zakupu usługi Razem Wnioskowana kwota dofinansowania do wypłat Do wniosku o wypłatę dofinansowania dołącza się dowody zakupu (faktury, rachunki, itp.) oraz wpis usługodawcy do rejestru tłumaczy PJM, SJM, SKOGN Data:.. Podpis:... 7

Podobne dokumenty

II. Dane osoby z niepełnosprawnością ubiegającej się o dofinansowanie. Nazwisko: Imię:. Adres zamieszkania: ulica... nr domu... nr lokalu...

II. Dane osoby z niepełnosprawnością ubiegającej się o dofinansowanie. Nazwisko: Imię:. Adres zamieszkania: ulica... nr domu... nr lokalu... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Boh. II AWP 8, 59-900 Zgorzelec tel. 75 77 615-05 wew. 26 nr wniosku data wpływu Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON do sprzętu rehabilitacyjnego I. Przedmiot