Adres: Siedlce, ul. II. Dane przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika (wypełnić jeśli dotyczy)

Transkrypt

1 Data wpływu. (wypełnia pracownik MOPR) Numer wniosku. (wypełnia pracownik MOPR) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze I. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami) Imię i nazwisko.. Adres: Siedlce, ul.. PESEL Telefon: II. Dane przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika (wypełnić jeśli dotyczy) Imię i nazwisko... Adres: Siedlce, ul. PESEL Telefon: III. Proszę o dofinansowanie zakupu w celu. faktura/y nr.. z dnia Wstawić X we właściwej rubryce. IV. Stopień niepełnosprawności 1. Znaczny stopień niepełnosprawności (pierwsza grupa) 2. Umiarkowany stopień niepełnosprawności (druga grupa) 3. Lekki stopień niepełnosprawności (trzecia grupa) 4. Dziecko do lat 16 z orzeczoną niepełnosprawnością 1

2 V. Rodzaj niepełnosprawności 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 7. inne, VI. Sytuacja zawodowa 1. zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą 2. osoba w wieku od lat 18 do 24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy 4. rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 VII. Poziom wykształcenia 1. Brak wykształcenia 2. Absolwent szkoły życia 3. Niepełne podstawowe 4. Niepełne podstawowe specjalne 5. Podstawowe 6. Podstawowe - specjalne 7. Gimnazjalne 8. Zasadnicze zawodowe 9. Zasadnicze specjalne 10. Średnie zawodowe łącznie z policealnym 11. Średnie ogólnokształcące 12. Wyższe VIII. Dochody i liczba członków gospodarstwa domowego Oświadczam, że, (zaznaczyć właściwe): prowadzę samodzielne gospodarstwo domowe razem ze mną w gospodarstwie domowym pozostaje następująca liczba osób Razem średni miesięczny dochód netto w gospodarstwie domowym obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku Średni miesięczny dochód na osobę (kwotę powyżej podzielić przez liczbę osób w gospodarstwie domowym) zł zł 2

3 IX. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. X. Oświadczam, że w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłam(em)stroną umowy o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, która została rozwiązana z przyczyn leżących po mojej stronie. XI. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych/danych osobowych dziecka/podopiecznego* w celach związanych z realizacją zadania będącego przedmiotem niniejszego wniosku, zgodnie Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE.L z późn. zm.) oraz Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. (Dz. U. z 2018 r. poz.1000 z późn. zm.) o Ochronie Danych Osobowych. XII. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem Siedlce, data..., czytelny podpis wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego/opiekuna prawnego/pełnomocnika * niepotrzebne skreślić Załączniki do wniosku: Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776 z późn. zm.) (oryginał do wglądu). Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. Faktura za zakup przedmiotów ortopedycznych lub środków pomocniczych wystawiona na Wnioskodawcę, wyszczególniająca kwotę opłaconą przez NFZ i kwotę udziału własnego Wnioskodawcy, wraz z potwierdzoną za zgodność, przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie, kopią zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w środki pomocnicze i przedmioty ortopedyczne lub Kopia zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wraz z ofertą określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłaconą przez NFZ i kwotą udziału własnego oraz terminem realizacji zlecenia od momentu przyjęcia go do realizacji. 3

4 Klauzula informacyjna przetwarzania danych osobowych osób korzystających z dofinansowania ze środków PFRON w Miejskim Ośrodku Pomocy Rodzinie w Siedlcach. Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informujemy, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Siedlcach z siedzibą przy ul. Sienkiewicza 32, nr. tel. (25) Z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych wyznaczonym do kontaktów z osobami, których dane dotyczą w sprawach związanych z przetwarzaniem ich danych osobowych oraz wykonywaniem praw przysługujących im na mocy ww. rozporządzenia, można kontaktować się przez adres ap@mopr.siedlce.pl lub osobiście w siedzibie Ośrodka. 3. Pani/Pana dane przetwarzane będą w celu: o realizacji zadań wynikających z ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji społecznej i zawodowej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych o wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, 4. Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych. 5. Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane: o podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na podstawie przepisów prawa, o podmiotom nadzorującym i kontrolującym działalność Administratora danych jak również podmiotom świadczącym usługi na rzecz Administratora danych. 6. Pani/Pana dane będą przechowywane nie dłużej, niż jest to konieczne dla celu, dla którego zastały zebrane i w czasie określonym przepisami prawa, a w szczególności wynikającym z Jednolitego Rzeczowego Wykazu Akt dla MOPR w Siedlcach, która określa okresy przechowywania dokumentacji Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Siedlcach. 7. W związku z przetwarzaniem danych przez MOPR, przysługuje Pani/Panu prawo do: o dostępu do treści swoich danych, o sprostowania danych, o usunięcia danych, o ograniczenia przetwarzania danych, o cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, o wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzanych danych, z zastrzeżeniem, że nie dotyczy to przypadków, w których MOPR posiada uprawnienie do przetwarzania danych, o prawo do przenoszenia danych, 8. Posiada Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna, że Pani/Pana przetwarzane danych osobowych narusza przepisy RODO. 9. Podanie przez Panią/Pana danych jest wymogiem ustawowym i jest Pani/Pan zobowiązana/y do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości rozpatrzenia wniosku. 10. Pani/ Pana dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. Zapoznałam/Zapoznałem się data, imię i nazwisko 4

5 KARTA WERYFIKACJI FORMALNEJ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZAKUPU PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Wypełnia pracownik MOPR: Czy wniosek został podpisany przez osobę uprawnioną? Czy zadeklarowany przeciętny dochód za ostatnie 3 miesiące przekracza: 50% przeciętnego wynagrodzenia na osobę we wspólnym gospodarstwie domowym wnioskodawcy 65 % przeciętnego wynagrodzenia jeśli wnioskodawca jest osobą samotną Czy do wniosku załączono wszystkie wymagane załączniki? TAK NIE ADNOTACJE Wynik weryfikacji: Wniosek poprawny Wniosek niekompletny, wymaga uzupełnienia Wniosek odrzucony z powodu:.. Wniosek pozostawiony bez rozpatrzenia w związku z nieuzupełnieniem go w wyznaczonym terminie TAK Data: Podpis: 5