Krakowski program prewencji choroby niedokrwiennej serca przy zastosowaniu nowoczesnych metod diagnostycznych Dr n. med. Mieczysław Pasowicz
Rozpowszechnienie czynników w ryzyka chorób b sercowo- naczyniowych w Polsce NATPOL, 2002 NATPOL 2002 NATPOL 2002 52,5% 53% 29% 33% 20% 23% 5,6% 1,5% Nadciśnienie tętnicze Zaburzenia lipidowe Cukrzyca Nieprawidłowa glikemia na czczo Palacze tytoniu Nadwaga lub otyłość Zespół metaboliczny hscrp>3mg/l
Miażdżyca tętnic t tnic wieńcowych Mity Krytyczne zwęŝenie jest najczęstszą przyczyną ostrych incydentów wieńcowych Stopień zwęŝenia tętnicy decyduje o ryzyku zawału Wapnienie blaszki miaŝdŝycowej to proces bierny, degeneracyjny, związany z zaawansowanym wiekiem MiaŜdŜyca jest wynikiem akumulacji lipidów Choroba wieńcowa to stopniowe narastanie blaszki miaŝdŝycowej w błonie wewnętrznej naczynia, prowadzące do zwęŝenia światła naczynia Fakty 60% incydentów spowodowanych jest nagłym pęknięciem blaszki miaŝdŝycowej morfologia blaszki miaŝdŝycowej mają decydujące znaczenie w ocenie ryzyka zawału serca Mineralizacja blaszki to proces czynny, regulowany i zorganizowany MiaŜdŜyca to aktywny proces immunologiczno-zapalny Blaszka miaŝdŝycowa rozwijająca się w błonie wewnętrznej wywołuje adaptacyjne zmiany w błonie środkowej i zewnętrznej (przebudowa)
Globalna ocena ryzyka Określenie prawdopodobieństwa wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego, zawału serca lub zgonu w okresie 10 lat u osób bez klinicznych objawów choroby w momencie badania Wg European Guidelines on CVD Prevention 2003
Skale ryzyka Skala Framingham (Wiek, Płeć, Palenie papierosów, Nadciśnienie tętnicze, LDL cholesterol, ObciąŜający wywiad rodzinny, HDL cholesterol) PROCAM (wiek, palenie papierosów, LDL, HDL, SCT, obciąŝenie rodzinne, cukrzyca, TG) SCORE (wiek, płeć, palenie papierosów, SCT, cholesterol całkowity lub wskaźnik Tch/HDL
Obrazowanie w poszukiwaniu pacjenta podatnego na zawał serca U kogo ryzyko ataku serca było o większe? Jim Fixx - maratończyk, propagator sportu - zmarł w wieku 53 lat z powodu zawału serca Sir Winston Churchill łamał wszelkie zasady zdrowego stylu Ŝycia zmarł w wieku 91 lat JA Rumberger, MD
Wskaźnik uwapnienia tętnic tnic wieńcowych Calcium Scoring (CS) Wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych obliczany jest na podstawie wzorów uwzględniających: ilość blaszek miaŝdŝycowych powierzchnię objętość i masę średnią i maksymalną gęstość Agatston A.S. Janowitz W.R. et al., Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computer Tompgraphy J Am Coll Cardiol 1990, 15
Dlaczego należy y oceniać zwapnienia? Zwapnienia w tętnicy wieńcowej zawsze występują na tle miaŝdŝycowym
Zwapnienia w tętnicy t tnicy wieńcowej OBECNE ustalenia: Zwapnienia w tętnicy t tnicy wieńcowej OZNACZAJĄ miaŝdŝyc ycę Wartość CS koreluje ze stopniem zaawansowania zmian miaŝdŝycowych CS - marker ryzyka i potwierdzenie obecności ci ryzyka Dane dot. badania progresji CAD metodą CT sugerują, Ŝe CS/percentyle moŝe e być celem terapii
Jaka jest potencjalna rola kliniczna oznaczania CS?
Na ile dobry jest NCEP III w ocenie ryzyka MI? JACC 2003:41 1475-9 Nie kwalifikują się do leczenia Kwalifikują się do leczenia 222 osoby z I ostrym MI, bez wcześniejszej CAD M <55 (75%), K <65 (25%), bez DM Ryzyko NCEP 88% młodych cel Ryzyko osób NCEP z pierwszym cel Ryzyko MI >20%/ naleŝało LDL<100 do grupy 10-20%/ niskiego i LDL<130 pośredniego <10%/ ryzyka wg 10 lat Framingham 10 lat 10 lat 70% zostali pominięci jako osoby z grupy wysokiego 61% ryzyka, którzy powinni być leczeni agresywnie NCEP cel LDL<160 6% 6% 12% 18% 8% 10% 9% Ogółem Ogółem Ogółem
Badanie St. Francis Heart Study: Zwapnienia i występowanie incydentów sercowo-naczyniowych Prospektywne,badanie populacyjne osób bezobjawowych w wieku 50-70 lat bez objawów i oznak miaŝdŝycy w wywiadzie Chorzy leczeni lub ze wskazaniami do leczenia lekami obniŝającymi poziom lipidów wykluczeni Zwapnienia oznaczane w EBCT, metodą Agatstona Występowanie incydentów weryfikowane przez niezaleŝną komisję nie znającą CS Ogółem zbadano 5,585 osób Czynniki ryzyka oznaczono u 1,817 Obserwacja 4.3 lata, ukończona w 96% 122 osoby (0.6%/lat) z 1 incydentem CVD Arad et al. Control Clin. Trials.. 2001, 5:553-72
Przewidywanie incydentów CVD na podstawie CS: St. Francis Heart Study RR 32.0 Wyjściowy CS i incydenty CVD: Incydent 584 ± 775 Brak incydentu 142 ± 381 P < 0.0001 CS ( 100 vs <100) i incydenty CVD: Wszystkie CVD 122 9.5 (6.5-13.8) Wszystkie wieńcowe 105 10.7 (7.1-16.3) 16.3) MI/ zgon 43 9.9 (5.2-18.9) N RR (95% CI) 24.0 16.0 8.0 0.0 0 1-99 100-199 199 200-599 600 CS Arad et al. Control Clin. Trials.. 2001, 5:553-72
Relative Risk 14 12 10 8 6 4 2 2,7 Śmiertelno miertelność całkowita u osób b bez rozpoznanej CAD Śmiertelność całkowita n = 10,377 bezobjawowi obserwacja = 5.0+3.5 lat CS wnosi niezaleŝne i dodatkowe informacje oprócz czynników ryzyka 2 2 2,47 1 3,55 12,29 6,15 0 DM Smoke HTN <10 101-400 >1000 10-100 401-1000 CS w EBT Shaw,Radiology 2003; 228:826-833
Raggi et al.,., Circulation 2000 632 osoby bezobjawowe 32 +/- 7 miesięcy obserwacji zawał i zgon Roczny wskaźnik incydentów: 0.1% dla CS = 0 2.1% dla CS 1-99 4.1% da CS 100-400 4.8% dla CS > 400 70% incydentów u 25% osób z najwyŝszym CS
Ryzyko MI/SCD u osób b bezobjawowych: EBT 7 6 5 4 3 Roczne ryzyko bezwzględne 676 bezobjawowych osób 32+7 miesięcy obserwacji 1,92 2,64 3,62 4,9 6,54 2 1 0,36 0,51 0,71 0,99 1,38 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Percentyl wyjściowego EBCT Calcium Score Raggi et al AHJ 2001;141:193-199 199
Ryzyko MI/SCD u osób b bezobjawowych: EBT 7 6 5 4 3 2 1 Niskie ryzyko Pośrednie ryzyko Wysokie ryzyko 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Percentyle dla wyjściowego CS w EBCT Raggi et al AHJ 2001;141:193-199 199
Ryzyko MI/SCD u osób b bezobjawowych: EBT 7 6 5 4 3 2 1 CRP Niskie ryzyko CRP Pośrednie ryzyko Wysokie ryzyko 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Percentyle dla wyjściowego CS w EBCT Raggi et al AHJ 2001;141:193-199 199
Względne ryzyko MI/zgonu sercowego: EBT CS i hs-crp Relative Risk 8 6 4 2 0 6.3 6,3 4,3 4,9 1,8 1 High CS Med. CS Low CS 1,7 6.4 lata obs., n = 967 bezobjawowi, bez cukrzycy NajwyŜszy kwartyl hs-crp NajniŜszy kwartyl hs-crp Park et al. Circ. 2002;106-2073-2077
hs-crp & CS C U osób b bezobjawowych z grupy pośredniego ryzyka Oznaczanie CSC metodą CT & pomiar hs-crp wzajemnie się uzupełniaj niają wspomagając proces podejmowania decyzji klinicznych u tych osób
Wiek serca wg CS Percentyl CS Korekta wieku chronologicznego <25 th Percentyl >25 th - <75 th Percentyl >75 th - <90 th Percentyl odjąć 10 lat bez korekty dodać 10 lat * >90 th Percentyl dodać 20 lat * Sugerowane przez Grundy: AJC 2001;88:8E-11E 11E
Krakowski program prewencji choroby niedokrwiennej serca przy zastosowaniu nowoczesnych metod diagnostycznych Wdrożony w 2002 roku, Kontynuacja w latach następnych tj. 2003-2005, Współpraca z jednostkami samorządowymi: *Urzędem Marszałkowskim Województwa Małopolskiego, *Starostwem Powiatowym w Krakowie, *Starostwem Powiatowym w Myślenicach, *Urzędem Gminy w Czernichowie.
Cel programu: Analiza czynników ryzyka miaŝdŝycy i choroby niedokrwiennej serca, Wyłonienie z populacji osób o podwyŝszonym ryzyku epizodów sercowo-naczyniowych, Modyfikacja czynników ryzyka: zmiana diety, normalizacja wagi ciała, normalizacja ciśnienia tętniczego, zaprzestanie palenia, nabywanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, zwiększenie aktywności fizycznej.
Populacja objęta programem: Kobiety powyŝej 55 roku Ŝycia, MęŜczyźni powyŝej 45 roku Ŝycia, Bez objawów choroby niedokrwiennej serca, Co najmniej jeden czynnik ryzyka miaŝdŝycy.
Schemat realizacji programu: Etap I Pomiar CTK, BMI, WHR, Badanie EKG, Badania laboratoryjne (lipidogram, glukoza na czczo, wskaźniki zapalne), Konsultacja lekarska, Konsultacja psychologiczna, Porada dietetyczna i rehabilitacyjna. Etap II Badanie stopnia uwapnienia tętnic wieńcowych w wielowarstwowej tomografii komputerowej z zastosowaniem oprogramowania calcium score
Wyniki programu: 935 osób (473 kobiety, 462 męŝczyzn), średnia wieku 56,1 Krakowski program prewencji choroby niedokrwiennej serca przy zastosowaniu nowoczesnych metod diagnostycznych 2002-2005 Nadciśnienie tętnicze Zaburzenia lipidowe 79,8% 78,5% Nadwaga 51,1% Otyłość 34,5% Otyłość olbrzymia 2,4% Palacze tytoniu 19,4%
Wyniki programu cd.: Krakowski program prewencji choroby niedokrwiennej serca przy zastosowaniu nowoczesnych metod diagnostycznych 2002-2005 Cechy zespołu metabolicznego 23,1% Cukrzyca t.2 13,1% hscrp>3 mg/l 30,2% ObciąŜający wywiad rodzinny 69,9% Mała aktywność fizyczna 53,1%
Wyniki programu cd.: U 865 osób wykonano badanie tętnic wieńcowych metodą MSCT, u 43,9% osób wskaźnik uwapnienia wyniósł powyŝej 0, Krakowski program prewencji choroby niedokrwiennej serca przy zastosowaniu nowoczesnych metod diagnostycznych 2002-2005 15,7% 12,4% 9,8% 6% Wskaźnik CCS 0-10 11-100 101-400 powyŝej 400
Często stość występowania zwapnień w tętnicach t tnicach wieńcowych w zależno ności od grupy ryzyka wg Framingham Risk Score 78,90% CS>0 CS=0 51,02% 48,98% 58,91% 41,09% 21,10% niskie umiarkow ane duŝe
Dlaczego prewencja CAD jest ważna? W Polsce: 100 000 osób rocznie ma zawał mięśnia serca, 60 000 osób rocznie zapada na udar mózgu, Około 1 mln pacjentów leczonych rocznie z powodu CAD, W przypadku 40-50% osób pierwszym objawem choroby jest zawał mięśnia sercowego i nagłe zatrzymanie krąŝenia, 63% kobiet i 50% męŝczyzn w grupie nagłego zgonu nie miało wcześniej rozpoznanej CAD 68% zawałów powstaje w wyniku zwęŝenia <50% tętnicy dozawałowej 35% osób z CAD ma prawidłowy poziom lipidów 30% osób z zawałem nie ma klasycznych czynników ryzyka
WNIOSKI Konieczność koncentracji działań profilaktycznych na grupie osób, które pomimo braku objawów klinicznych choroby niedokrwiennej serca, naraŝone są na wystąpienie ostrych incydentów sercowo naczyniowych takich jak: zawał serca, niestabilna dusznica bolesna, nagła śmierć sercowa, udar mózgu, Intensyfikacja działań zmierzających do modyfikacji stylu Ŝycia: Modyfikacja diety, Rzucenie palenia, Zwiększenie aktywności fizycznej, Wzmocnienie umiejętności radzenia sobie ze stresem. Lepiej (i taniej) zapobiegać niŝ leczyć!
Realizatorzy programu: Zespół realizujący program: Dr r med. Mieczysław Pasowicz, dr med. Katarzyna Starzyk, lek. med. Renata Kolasa-Trela, lek. med. Ewa Wicher- Muniak, lek.med. Tadeusz Wilkosz, dr med.. Małgorzata Konieczyńska ska,, dr med. Piotr Klimeczek, dr med. Stanisław aw Rumian, dr med. Krzysztof Moczurad, mgr Magdalena Tlałka, dr Ewa Stępie pień,, lek. med. Izabela Witkowicz,, lek.med. Bartosz Laskowicz,, lek. med. Anna Szydłak, lek. med. Joanna Nowak- Nowosadzka, lek med. Dorota Śliwiak,, lek.med. Elena Murawska- Karpow, mgr Beata Swałtek tek-juszkiewicz,, mgr Elżbieta Wróbel, Małgorzata Grudniewska, Barbara Gutowska; Współpraca: praca: Urząd d Marszałkowski Województwa Małopolskiego; Starostwo Powiatowe w Krakowie; Starostwo Powiatowe w Myślenicach; Urząd Gminy w Czernichowie.
Dziękuję za uwagę