aktualności biomérieux k K

63 grudzień 2012 aktualności biomérieux k K K Pogodnych i spokojnych Świąt Bożego Narodzenia oraz szczęścia, zdrowia, dużo radości, sukcesów w pracy i życiu osobistym w Nowym Roku 2013 życzą pracownicy biomérieux Polska k K

Spis treści od wydawcy 2 od wydawcy 3 Galektyna-3 7 Monitoring parametrów fizycznych w laboratorium 10 18 listopada Europejskim Dniem Wiedzy o Antybiotykach 11 ESBL wyzwanie dla mikrobiologów i klinicystów 17 Nowe podłoża w ofercie mikrobilogicznej 20 Konkurs o Nagrodę biomérieux/ptm za wybitne osiagnięcia w dziedzinie mikrobiologii klinicznej 22 Punkty Konsultacyjno-Diagnostyczne (PKD) w systemie bezpłatnego, anonimowego testowania w kierunku HIV 25 www.biomerieux.pl wydawca: biomérieux Polska Sp. z o.o. Osoba odpowiedzialna: Elżbieta Wójcik Osoby biorące udział w przygotowaniu nr 63: Marcin Iszkuło Ireneusz Popławski Alicja Rusinek Piotr Szczegłow Marta Warowny Aneta Lesiuk (korekta) Artur Gąsior Adres redakcji i wydawcy: biomérieux Polska 01-882 Warszawa, ul. Żeromskiego 17 tel. (22) 569 85 00 fax (22) 569 85 54 www.biomerieux.pl opracowanie graficzne i druk: Agencja Wydawnicza SOWA www.agencja-sowa.com.pl Szanowni Państwo, Zachęcam do przeczytania artykułów, które znalazły się w 63. numerze kwartalnika Aktualności biomérieux. Chciałabym zwrócić Państwa uwagę szczególnie na artykuł współautorów pani dr Iwony Szadkowskiej, pana dr Rafała Wlazeła, pana prof. Marka Paradowskiego oraz pana prof. Lucjana Pawlickiego na temat galektyny-3, którą uznaje się za obiecujący marker w kardiologii, szczególnie przydatny w grupie chorych z niewydolnością serca w zakresie diagnostyki, oceny rokowania oraz terapii. W dalszej kolejności zachęcam do zapoznania się z artykułem pana mgr Artura Gąsiora na temat monitoringu parametrów fizycznych w laboratorium. Autor przedstawia, bazujący na bezprzewodowej technologii radiowej, system labguard, który jest wykorzystywany do mierzenia wszelkich parametrów fizycznych, ich monitoringu, zapisywania, a także alarmowania w przypadku przekroczenia zadanych wartości. W kolejnym artykule pani prof. Waleria Hryniewicz zwraca uwagę na proces narastania i rozprzestrzeniania się lekooporności drobnoustrojów. Narodowy Instytut Leków podejmuje działania służące podniesieniu świadomości na temat zagrożenia dla zdrowia publicznego, jakie niesie za sobą nieodpowiedzialne stosowanie antybiotyków aktywnie włączając się w ten sposób w obchody Europejskiego Dnia Wiedzy o Antybiotykach. Natomiast w artykule pani mgr Róży Siewińskiej mogą się Państwo zapoznać z wykorzystywaniem etestów do wykrywania ESBL, co pozwala na precyzyjne określenie sposobu dawkowania antybiotyków w obliczu narastającej oporności drobnoustrojów. Zachęcam do zapoznania się z artykułem na temat Punktów Konsultacyjno-Diagnostycznych działających w systemie bezpłatnego, anonimowego testowania w kierunku HIV, z którymi firma biomérieux Polska współpracuje już od kilku lat. Chciałabym także zarekomendować Państwu nowe podłoża w ofercie bio- Mérieux: agar BHI, agar Mueller-Hintona z solą, agar Mueller-Hintona z kloksacyliną, bulion VRE oraz podłoże dwudzielne chromid MRSA/chromID S.aureus (wspierające profilaktykę zakażeń bakteriami wieloopornymi), a także bulion Mueller-Hintona, który uzupełnia procedurę diagnostyczną związaną z oznaczaniem lekowrażliwości przy użyciu pasków Etest. W tym numerze znajdą Państwo również informacje na temat nowego serwisu internetowego www.myvidas.com, który stanowi nową formę komunikacji pomiędzy biomérieux a użytkownikami analizatorów VIDAS. Zapraszam także do odwiedzenia naszej strony internetowej www.biomerieux.pl. Miło mi też poinformować, że podczas XXVII-go Zjazdu Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów, który w tym roku odbył się w terminie 5 8 września, kapituła Konkursu o Nagrodę biomérieux/ptm za wybitne osiągnięcia w dziedzinie mikrobiologii klinicznej w okresie międzyzjazdowym przyznała tę nagrodę pani dr Annie Baraniak. Z okazji zbliżających się Świąt Bożego Narodzenia oraz Nowego Roku 2013 w imieniu wszystkich pracowników biomérieux życzę Państwu dużo szczęścia, zdrowia, radości oraz sukcesów w pracy i życiu osobistym. Zachęcam Państwa do lektury. Dr Elżbieta Wójcik Dyrektor Generalny biomérieux Polska

markery w kardiologii GALEKTYNA-3 dr Iwona Szadkowska 1, dr Rafał Wlazeł 2, prof. Marek Paradowski 2, prof. Lucjan Pawlicki 1 1 Klinika Chorób Wewnętrznych i Rehabilitacji Kardiologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 2 Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Biochemii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Galektyny są obecnie szeroko badanymi białkami, odgrywającymi istotną rolę w wielu fizjologicznych i patologicznych procesach organizmu, takich jak np. apoptoza, angiogeneza, odpowiedź immunologiczna i zapalna, powstawanie i progresja zmian nowotworowych czy miażdżycowych. Badania ostatnich lat wskazują na galektynę-3 jako nowy obiecujący marker w kardiologii, szczególnie przydatny w grupie chorych z niewydolnością serca w zakresie diagnostyki, oceny rokowania oraz terapii. Galektyna-3: budowa i funkcje Galektyna-3 jest białkiem należącym do rodziny lektyn wiążących b-galaktozydy. W ludzkim genomie kodowana jest przez pojedynczy gen (LGALS3) zlokalizowany na chromosomie 14, zbudowany z sześciu egzonów i pięciu intronów. Jest zbudowana z domeny C-końcowej (z sekwencją rozpoznającą węglowodany) oraz N-końcowej (zawierającej miejsce fosforylacji) z wielokrotnym powtórzeniem 9-aminokwasowego łańcucha bogatego w Pro, Gly, Tyr i Glu (w sumie ok. 120 aminokwasów). Galektyna-3 może występować w jądrze komórkowym, cytoplazmie jak i na powierzchniach komórek (limfocytów, makrofagów, eozynofilów, neutrofilów, komórek dendrytycznych). Poprzez oddziaływanie z szeregiem ligandów bierze ona udział w wielu procesach biologicznych, m.in. apoptozie, angiogenezie, adhezji międzykomórkowej, obróbce mrna, wzroście i różnicowaniu komórek, procesach włóknienia, zapalenia i odpornościowych. Prowadzone są badania w zakresie przydatności oznaczania poziomu galektyny-3 w chorobach nowotworowych (m.in. jelita grubego, tarczycy, gruczołu krokowego) dla oceny rokowania, progresji choroby, przerzutowania czy jako potencjalnego celu terapeutycznego. Dodatkowo podwyższone poziomy galektyny-3 stwierdza się w procesach włóknienia narządowego, niewydolności serca, niewydolności nerek, cukrzycy. Niewydolność serca Niewydolność serca jest to dysfunkcja mięśnia sercowego jako pompy, powodująca niedostateczne zaopatrzenie organizmu w tlen. Jest ona chorobą przewlekłą, o złym rokowaniu, niskiej jakości życia i małej skuteczności znanych obecnie sposobów leczenia. Szacuje się, że dotyczy ona około 1 3% całej populacji, a częstość jej występowania wzrasta wraz z wiekiem, sięgając do około 10% wśród osób powyżej 65. roku życia. Rokowanie w niewydolności serca jest zawsze poważne. Średni czas przeżycia po postawieniu rozpoznania wynosił w badaniu Framingham 3,2 lat dla kobiet i 1,6 roku dla mężczyzn, a 5 lat przeżywała zaledwie połowa chorych. Dodatkowo spośród chorych z zaawansowanym procesem chorobowym około 50% umiera w ciągu roku, najczęściej wskutek nagłych zgonów. Objawową niewydolność serca może poprzedzać przedłużająca się faza bezobjawowa. Szacuje się że liczba takich osób nawet czterokrotnie przekracza liczbę pacjentów z klinicznie jawną postacią choroby. Dlatego tak istotny jest problem wczesnego wykrycia i w pełni poznania patomechanizmów leżących u podłoża tej choroby. Galektyna-3 w diagnostyce kardiologicznej Galektyna-3 jest nowym biomarkerem, o potencjalnym szerokim zastosowaniu w diagnostyce chorób układu krążenia. W pierwszych badaniach, przeprowadzonych na szczurach, wykazano, że wiąże się ona z rozwojem i progresją niewydolności serca. W wyniku różnych procesów powodujących uszkodzenie mięśnia sercowego (np. zapalenie czy niedokrwienie), aktywowane makrofagi wydzielają galektynę-3, która poprzez oddziaływanie z wieloma ligandami stymuluje fibroblasty do syntezy kolagenu. Wykazano także silną korelację pomiędzy poziomami galektyny-3 i metaloproteinaz biorących udział w przebudowie składników macierzy zewnątrzkomórkowej, co potwierdza jej istotny udział w procesach włóknienia. Klinicznie ma to swoje odzwierciedlenie w rozwoju niekorzystnej przebudowy mięśnia sercowego, jego rozciągnięcia i zmiany kształtu (remodeling), pogorszenia funkcji skurczowej, zwiększeniu sztywności ścian serca (dysfunkcja rozkurczowa) i tym samym pojawieniu się bądź nasileniu objawów niewydolności serca. Szacuje się, że nawet około 30 do 50% pacjentów z przewlekłą łagodną lub umiarkowaną postacią choroby ma podwyższone poziomy galektyny-3 w surowicy, co określane jest w piśmiennictwie jako galektyno-zależna niewydolność serca. W przeprowadzonych w ostatnich latach badaniach, dotyczących głównie niewydolności serca, przeanalizowano dane pochodzące w sumie od ponad 15. tysięcy osób. Jednym z najważniejszych było badanie COACH (Coordinating Study Evaluating Outcomes of Advising and Counseling in Heart Failure), którym objęto 1023-ech chorych hospitalizowanych z powodu 3

4 niewydolności serca. Wykazano, że wśród pacjentów z najwyższego kwartyla wyjściowego poziomu galektyny-3 ryzyko zgonu lub ponownej hospitalizacji z powodu niewydolności serca (punkt końcowy) było ponad 2,5-krotnie wyższe niż w grupie z najniższymi poziomami markera, niezależnie od wieku, płci i poziomu peptydów natriuretycznych (Tabela 1). Tabela 1. Skorygowany współczynnik ryzyka (hazard ratio, HR) zgonu lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca po 18. miesiącach na podstawie poziomu galektyny-3 w poszczególnych kwartylach vs kwartyl 1 (5,0 15,2 ng/ml). Galektyna-3, kwartyle HR (95%CI) p (zakres, ng/ml) Kwartyl 2 1,67(1,08 2,59) 0,0207 (15,2 20,0) Kwartyl 3 2,08(1,35 3,21) 0,0010 (20,0 25,9) Kwartyl 4 2,67 (1,74 4,09) < 0,0001 (25,9 66,6) Dodatkowo całkowite ryzyko wystąpienia punktu końcowego było dwukrotnie wyższe u pacjentów, u których obserwowano wzrost poziomu galektyny-3 w ciągu 18. miesięcy obserwacji w stosunku do jej stężenia wyjściowego. Na podstawie uzyskanych wyników wyznaczono punkty odcięcia poziomu galektyny-3: poziomy 17,8 ng/ml wskazują na niskie, 17,8 25,9 ng/ml umiarkowane, a > 25,9 ng/ml na wysokie ryzyko u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca (II IV klasa NYHA) (Rycina 1). Rycina 1. Punkty odcięcia poziomu galektyny-3 dla oceny ryzyka zgonu u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca; na podstawie badania COACH, zmodyfikowane. W ramach badania HF-ACTION (Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training), które objęło chorych z niewydolnością serca (z frakcją wyrzutową równą lub poniżej 35%, z nasileniem objawów do II IV klasy NYHA), przeprowadzono prospektywną, 30-miesięczną obserwację grupy 895. osób, u których wykonano oznaczenie stężenia galektyny-3. Wykazano istotny statystycznie związek pomiędzy poziomami biomarkera, a większą częstością występowania punktów końcowych (zgon i hospitalizacja z różnych przyczyn, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, hospitalizacja z powodu niewydolności serca), niezależnie od znanych już czynników ryzyka (takich jak wiek, płeć, klasa NYHA, wielkość frakcji wyrzutowej, cukrzyca i palenie). Dodatkowo, de Boer i wsp. udowodnili, że wartość predykcyjna galektyny-3 jest o wiele silniejsza u chorych z zachowaną niż obniżoną frakcją wyrzutową, co świadczy o tym, że marker dostarcza dodatkowych informacji, szczególnie u osób o pozornie niższym ryzyku sercowo-naczyniowym. Podobnie inne duże badania, np. DEAL-HF (Deventer Alkmaar Heart Failure Study) czy PRIDE (The N-terminal Pro-BNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department Study), także potwierdzają powyższe obserwacje. Galektyna-3 okazała się więc ważnym markerem prognostycznym u pacjentów z niewydolnością serca, niezależnie od innych znanych już niekorzystnych czynników rokowniczych czy biomarkerów (BNP, CRP). Ciekawych informacji dostarczyły opublikowane w maju 2012 r. wyniki analizy oznaczenia poziomów galektyny-3 u pacjentów z badania CORONA (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure, chorzy z niewydolnością serca o podłożu niedokrwiennym i obniżoną frakcją wyrzutową), której celem była ocena znaczenia prognostycznego markera i odpowiedzi na leczenie rosuwastatyną. Potwierdzono, że podwyższone poziomy galektyny-3 wskazują na zwiększone ryzyko zgonu, zawału serca, udaru mózgu i hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Dodatkowo wykazano, że tylko pacjenci z niskimi poziomami biomarkera (<19,0 ng/ml) odnoszą korzyść z leczenia statyną w odniesieniu do wystąpienia punktów końcowych (p=0,036), nie obserwowano takiej zależności u chorych z podwyższonymi poziomami galektyny-3. Poza niewydolnością serca, badania z użyciem galektyny-3 prowadzone są także w zakresie innych schorzeń układu sercowo-naczyniowego, ze szczególnym uwzględnieniem problemów wczesnego rozpoznawania i zapobiegania rozwojowi postępującego uszkodzenia miokardium. Jedną z głównych przyczyn niewydolności serca jest zawał mięśnia sercowego. Poprzez powstanie obszaru martwicy może on być czynnikiem indukującym procesy włóknienia (tworzenie blizny pozawałowej) i prowadzić do niekorzystnej następczej przebudowy mięśnia sercowego z upośledzeniem jego funkcji jako pompy. Potwierdzają to wyniki subanalizy badania PROVE IT-TIMI 22 (The Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy Thrombolysis In Myocardial Infarction 22 trial), gdzie poziomy galektyny-3 oznaczono w ciągu 7-miu dni po wystąpieniu ostrego zespołu wieńcowego. Pacjenci, którzy byli w czasie obserwacji hospitalizowani z powodu niewydolności serca mieli wyjściowo wyższe wartości biomarkera (mediana 16,7 ng/ml vs 14,6 ng/ml, p=0,004), a ryzyko rozwoju choroby było 3,6 razy większe w przypadku poziomów z najwyższego kwartyla (> 19,2 ng/ml) w porównaniu do chorych z najniższymi wartościami galektyny-3 (< 13,0 ng/ml). Galektyna-3 może mieć także zastosowanie w populacji ogólnej w ocenie ryzyka sercowo-naczynio-

wego. Wykazano, że w czasie 10-letniej obserwacji populacji 7968 osób z różnymi klasycznymi czynnikami ryzyka, podwyższone poziomy biomarkera wiązały się z istotnie zwiększoną śmiertelnością ogólną. Badacze wskazują tutaj hamowanie szlaków galektyny- 3 jako potencjalny cel terapeutyczny we wczesnej profilaktyce rozwoju chorób układu krążenia. Przydatność oznaczania galektyny-3 wykracza poza diagnostykę kardiologiczną. Udowodniono, że jest ona niezależnym czynnikiem niekorzystnych zdarzeń u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. De Boer i wsp. oznaczyli poziomy galektyny-3 w grupie 1168-miu pacjentów z cukrzycą i uszkodzeniem nerek wymagającym dializoterapii. W czasie 4-letniej obserwacji 49% chorych zmarło, a stężenie galektyny-3 niezależnie wiązało się z wystąpieniem zgonu (w tym z przyczyn infekcyjnych), udaru mózgu czy innych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Autorzy podkreślają, że marker ten jest wskaźnikiem procesów włóknienia nie tylko w obrębie serca, ale także nerek. Galektyna-3 a (NT-pro)BNP Peptydy natriuretyczne (głównie BNP i NT-proBNP) są wydzielane przez mięsień sercowy w odpowiedzi na jego przeciążenie ciśnieniowe i objętościowe. Mają działanie diuretyczne, sodopędne i naczyniorozszerzające, przez co zmniejszają opór obwodowy. Ich uwalnianie jest jednym z najwcześniejszych mechanizmów kompensacyjnych w niewydolności serca, poprzedzając aktywację układu współczulnego i renina-angiotensyna-aldosteron. Zarówno oznaczenia galektyny-3, jak i (NT-pro)BNP znajdują zastosowanie u pacjentów z niewydolnością serca. Odzwierciedlają one jednak różne mechanizmy w przebiegu tej choroby. Galektyna-3 wskazuje na jej patogenezę toczący się przewlekły proces włóknienia niezależnie od stopnia uszkodzenia lub przeciążenia serca, występowania czy zmienności objawów klinicznych. Peptydy natriuretyczne uwalniane są dopiero w momencie, kiedy mięsień sercowy z różnych przyczyn staje się niewydolny. Inaczej także wygląda ich dynamika: stężenia (NT-pro)BNP dość szybko zmieniają się w czasie, odpowiadając za aktualny stan wydolności układu krążenia; poziomy galektyny-3 są stosunkowo stałe, bez istotnego wpływu dekompensacji choroby czy stosowanego typowego leczenia objawowego. Charakterystykę porównawczą obu markerów dla niewydolności serca przedstawiono w Tabeli 2. Ma to swoje odzwierciedlenie w wynikach analiz, gdzie przykładowo w badaniu PRIDE współczynnik korelacji między poziomami galektyny-3 a NT-proBNP był dość niski i wynosił r = 0,39 (p < 0,001). Pomimo, że istnieje słaby związek pomiędzy poziomami tych biomakerów, to postępujący proces włóknienia przyczynia się do progresji niewydolności serca, de- Tabela 2. Porównanie galektyny-3 i (NT-pro)BNP w niewydolności serca. Galektyna-3 (NT-pro)BNP Mechanizm uwalniania w wyniku procesów w wyniku przeciążenia włóknienia i zapalenia ciśnieniowego w mięśniu sercowym i objętościowego mięśnia sercowego Zmienność stężeń w czasie niewielka znaczna Wpływ dekompensacji bez istotnego wpływu duża zmienność choroby i typowego leczenia Dostarcza informacji o: patogenezie choroby aktualnym stanie wydolności układu krążenia Przydatność oznaczania kompensacji choroby i wzrostu poziomu peptydów natriuretycznych. Galektyna-3 i (NT-pro)BNP są także niezależnymi (od siebie i innych czynników) wskaźnikami ryzyka wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z niewydolnością serca. W badaniu HF-ACTION wykazano, że wśród pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca najlepiej rokują chorzy z niskimi poziomami zarówno NT-proBNP, jak i galektyny-3, umiarkowane ryzyko występuje przy podwyższeniu jednego z biomarkerów, a największe przy ich wysokich wartościach (Rycina 2). Podsumowanie znaczenie diagnostyczne znaczenie diagnostyczne i rokownicze i rokownicze Rycina 2. Czas do pierwszej hospitalizacji w podgrupach pacjentów w zależności od poziomów galektyny-3 i NT-proBNP [HF-ACTION]. Galektyna-3 jest jednym z głównych mediatorów na drodze procesów prowadzących do uszkodzenia mięśnia sercowego. Jest już uznanym biomarkerem, o szerokim zastosowaniu w diagnostyce kardiologicznej. Ma ona znaczenie rokownicze w niewydolności serca (niezależnie od klasycznych czynników ryzyka oraz poziomów peptydów natriuretycznych), wnosząc ponadto ważne informacje na temat samej patogenezy choroby. Dodatkowo podwyższone poziomy galektyny-3 wskazują na zwiększone ryzyko wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w populacji ogólnej oraz u chorych z cukrzycą czy niewydolnością nerek. Identyfikacja takich osób pozwala zaplanować długoczasowe postępowanie terapeutyczne, indywidualizację terapii oraz ocenić jego skuteczność. Piśmiennictwo u Autorów 5

Monitorowanie i kontrola parametrów środowiska Rozwiązanie gwarantujące zachowanie odpowiednich warunków dla analiz wykonywanych w laboratorium Ciągłe monitorowanie (24 godz./7 dni w tyg.): temperatury, wilgotności, stężenia CO 2 oraz innych parametrów fizycznych Alarmowanie w czasie rzeczywistym: e-mail, fax, sms Pomiar temperatury w zakresie od -273 C do 1000 C Przykład zastosowania: pojemniki na ciekły azot, zamrażarki, lodówki, cieplarki, suszarki a także autoklawy i środki transportu Technologia bezprzewodowa Inteligentne oprogramowanie instalowane na serwerze Zgodność z obowiązującymi wymogami jakości

monitorowanie parametrów srodowiska Monitoring parametrów fizycznych w laboratorium mgr Artur Gąsior, biomérieux Polska Pracownicy laboratoriów mikrobiologicznych mają świadomość, że na wynik przeprowadzonej analizy ma wpływ prawidłowa temperatura przechowywania oraz inkubacji testów/podłoży. Niestety często można spotkać się z sytuacją, w której na wieczkach płytek Petriego pojawia się skondensowana para wodna. Przyczyną tego nie jest wada płytek lub samego podłoża, ale właśnie zła temperatura ich przechowywania. Niezmiernie istotna jest również temperatura inkubacji próbek. Brak selektywności niektórych podłoży często spowodowany jest właśnie inkubacją w nieprawidłowych warunkach, a nie wadą samego podłoża. Osoby pracujące w laboratorium powinny zdawać sobie sprawę z faktu, że każde otwarcie inkubatora, który ustawiony jest na 44 C lub 37 C, powoduje natychmiastowy spadek temperatury o kilka stopni, a przywrócenie ządanej temperatury trwa długie minuty. Zazwyczaj temperatura inkubacji waha się w granicach ±1 lub ±2 stopnie. W związku z czym, jeżeli monitoring temperatury nie odbywa się w sposób ciągły, czy rzeczywiście mogą być Państwo pewni, że uzyskane dziwne wyniki w testach identyfikacyjnych lub niewyraźne zmiany zabarwienia kolonii bakteryjnych na podłożach chromogennych spowodowane są wadami podłoży/testów, czy raczej zbyt krótką inkubacją w odpowiednich warunkach. Obecnie wiele norm i przepisów narzuca wymóg kontroli temperatury m.in. EN ISO 17025 Wymagania dotyczące laboratoriów badawczych i wzorcujących, ISO 15189 Laboratoria medyczne, Szczególne wymagania dotyczące jakości i kompetencji, PN-EN ISO 7218 Mikrobiologia żywności i pasz Wymagania ogólne i zasady badań mikrobiologicznych, czy też FDA 21 CFR część 11. Jednakże wymagania te nie są ściśle sprecyzowane m.in. brak określenia, co jaki czas ma być wykonany odczyt temperatury. Z tego względu prawidłowość i użyteczność danych zebranych podczas odczytu temperatury zależy w głównej mierze od świadomości pracowników laboratorium. Tradycyjne systemy monitoringu oparte na termometrach obciążone są wieloma wadami. Przede wszystkim manualny odczyt i zapis wyników jest procesem czasochłonnym, przez co ilość odczytów ograniczona jest do minimum (odczyty co kilka godzin). Ponadto konwencjonalne termometry są mało czytelne i często jest to dość kłopotliwe, jeżeli znajdują się w łaźniach wodnych lub lodówkach. Nie można również zapominać, że istnieje duże ryzyko błędnego odczytu danych bądź uszkodzenia termometru. Praktycznie każdy system polegający na manualnym odczycie temperatury wiąże się z dużym ryzykiem błędu spowodowanym koniecznością otwierania lodówki bądź cieplarki (w przypadku tradycyjnego termometru) i obniżania/podwyższania ich temperatury. Każde otwarcie lodówki powoduje podniesienie temperatury wewnątrz o kilka stopni w stosunku do zadanej wartości. Zanim urządzenie uzyska ponownie żądaną temperaturę mijają długie minuty czasami nawet godziny w przypadku starszych urządzeń. W związku z czym, jeżeli przechowuje się odczynnik, którego okres ważności wg specyfikacji wynosi 12 miesięcy w temperaturze od +2 C do +8 C, to czy spisując temperaturę raz na 3 godziny tak naprawdę można być pewnym, że dany odczynnik przez cały czas przechowywany był w warunkach wskazanych przez producenta. Zatem należy zadać pytanie, jak długo w rzeczywistości wspomniany odczynnik był przechowywany np. w temperaturze powyżej 8 C? Odpowiedź jest w zasadzie prosta. Zakładając, że lodówka otwierana była 3 razy dziennie, a czas ponownego obniżenia temperatury do granicy 8 C wynosił godzinę, to po 12 miesiącach okazuje się, iż łącznie 30 dni produkt przechowywany był w temperaturze powyżej temperatury zadanej przez producenta. Z tego względu należy zadać kolejne pytanie: czy odczynnik przechowywany w nieodpowiednich warunkach może jeszcze zostać wykorzystany do badań, a ponadto czy jakość testu, w którym stosuje się wspomniany produkt, jest cały czas na najwyższym poziomie? Z drugiej strony czy mają Państwo świadomość, co dzieje się z próbkami w sytuacji, kiedy nikogo nie ma w laboratorium (w nocy, w weekend) lub czy są Państwo w jakikolwiek sposób informowani o braku zasilania urządzeń w laboratorium? Czy są Państwo świadomi, że w nocy mogło brakować prądu przez np. 5 godzin? Na to i na wiele innych pytań nie ma prawidłowej odpowiedzi, ale zawsze lepiej być świadomym, czy wykonując analizy i wydając wyniki na pewno postępujemy zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Laboratoryjnej, a testy/podłoża przechowywane i inkubowane były w temperaturach zalecanych przez producenta. Jednym z najwygodniejszych i najdokładniejszych rozwiązań, jakie mogą Państwu pomóc w monitoringu parametrów fizycznych, jest system nowej generacji labguard. Został on opracowany specjalnie z myślą o zastosowaniu laboratoryjnym, ale dzięki ogromnej elastyczności może być wykorzystany praktycznie w każdej dziedzinie. System labguard wyko- 7

8 Rys. 1. Podstawowe elementy systemu labguard. Rys. 2. Schemat instalacji systemu labguard. rzystywany jest do mierzenia wszelkich parametrów fizycznych, ich monitoringu, zapisywania, a także alarmowania w przypadku przekroczenia zadanych wartości. Opiera się na bezprzewodowej technologii radiowej przekazywania sygnału z nadajnika (połączonego z odpowiednim czujnikiem umieszczonym w monitorowanym urządzeniu) do odbiornika oraz intuicyjnym oprogramowaniu do odczytu danych (Rys. 1.). Nowy rodzaj nadajników umożliwia podłączenie dowolnego czujnika, jednakże najbardziej popularne są cyfrowe, mierzące temperaturę w zakresie od -80 C do +80 C. W przypadku monitoringu innych temperatur istnieje możliwość podłączenia czujników w zakresie od -273 C do 1000 C. Oprócz czujników temperatury istnieje również możliwość monitorowania wilgotności, poziomu CO 2, ilości mikrocząstek w powietrzu, czy sprawdzania nad/podciśnienia w śluzach lub pomieszczeniach oraz innych parametrów fizycznych. Czujniki mogą zbierać dane z dowolną częstotliwością od jednego pomiaru na 48 godzin do nawet jednego pomiaru raz na minutę, tak aby w pełni spełnić Państwa oczekiwania. Wszystkie dane/pomiary przekazywane są drogą radiową do odbiornika, a ten z kolei przesyła informacje do komputera. Jedną z największych zalet systemu labguard jest fakt, że oprogramowanie może być instalowane nie na kompu- terze, ale na serwerze, dzięki czemu dostęp do oprogramowania ma każda osoba z dostępem do sieci i przeglądarki internetowej. Eliminuje to problem zakupu dodatkowych licencji w przypadku rozbudowy systemu i znacznie usprawnia proces aktualizacji oprogramowania. Dzięki instalacji na serwerze posiadają Państwo jedną licencję, a dostęp do najnowocześniejszego oprogramowania jest z każdego komputera po wpisaniu odpowiedniego hasła (Rys. 2.). Poprzez automatyzację monitoringu warunków przechowywania i inkubacji oszczędza się czas oraz unika błędnych odczytów. Każdy wynik w sposób automatyczny trafia do komputera, gdzie przedstawiany jest w dowolny sposób. Od wykresu, multiwykresu do graficznego schematu laboratorium, w którym rozrysowane są miejsca umieszczenia czujników. Dzięki temu w dowolnej chwili mogą Państwo prześledzić, jak wygląda rozkład temperatury w interesującym Państwa miejscu i czasie. Nowoczesne oprogramowanie pozwala również na bardzo proste i szybkie eksportowanie danych do excela, drukowanie plików pdf czy dodawanie komentarzy na krzywych (Rys. 3.). Kolejną zaletą systemu automatycznego monitoringu jest możliwość wysyłania alarmów do użytkownika w przypadku przekroczenia danego parametru. W przypadku temperatury możliwe jest ustawienie aż czterech różnych granic (wartość/czas), po przekroczeniu których generowany jest alarm (np. przekroczenie 8 C przez 1 godzinę). Dzięki temu w każdej chwili mogą Państwo zareagować, jeżeli temperatura odbiega od żądanych wartości, a tym samym można uniknąć dużych strat związanych z koniecznością utylizacji odczynników w przypadku awarii np. lodówki. Najnowocześniejsze oprogramowanie labguard umożliwia nie tylko wysyłanie alarmów w najróżniejszy sposób - od wyskakującego okienka na komputerze (widżet), do wysyłania wiadomości e-mail, SMS, faks czy telefonu do użytkownika, ale również daje możliwość pełnego zarządzania alarmami (kto i w jaki dzień otrzymuje alarm; kto jest kolejną osobą, do której będzie wysłany alarm w przypadku braku reakcji pierwszej kaskada użytkowników). Jedną z najistotniejszych zalet systemu labguard jest

Rys. 3. Przykładowy widok oprogramowania labguard. fakt, że każdy nadajnik pracuje jako samodzielne urządzenie zbierające dane. Ponadto każdy nadajnik posiada wbudowaną baterię podtrzymującą napięcie, dzięki czemu w przypadku braku łączności z serwerem (awaria komputera, brak prądu itp.) nie tracimy żadnych danych. Wszystkie dane przechowywane są w pamięci nadajnika, który automatycznie prześle zebrane wartości do komputera po przywróceniu jego działania. Pojemność nadajnika jest bardzo duża, dzięki czemu możliwe jest przechowywanie do 4500 wyników co umożliwia zapis danych z 15-stu dni przy odczytach co 5 minut. Tak więc nawet bardzo duże awarie nie mają wpływu Rys. 4. Wygląd nadajnika wykorzystywanego w systemie labguard. na pracę systemu (Rys. 4.). Mając bezprzewodowy automatyczny system monitoringu nie można również zapominać o bezpieczeństwie. System labguard pracuje z wykorzystaniem fali o częstotliwości 868MHz i pracuje zgodnie ze standardem ISM (Industrial Scientific Medical) gwarantujący pełne bezpieczeństwo zarówno dla użytkownika (moc wykorzystywana przy transmisji jest ok 40-50 razy mniejsza niż moc pojedynczego telefonu komórkowego), a także dla urządzeń (nie ma możliwości zakłócenia ich pracy). Również oprogramowanie spełnia najwyższe standardy bezpieczeństwa (odzyskiwanie danych, archiwizacja, zintegrowana kontrola, multikopie danych), a także dzięki wykorzystaniu najnowszych bazy danych (PostgreSQL) obsługa ogromnej ilości wyników (np. 100 nadajników, 1 wartość co 10 minut daje nam 26 mln wartości po 5 latach pracy) jest szybka i sprawna. System labguard przeznaczony jest dla każdego sektora. W zależności od potrzeb istnieje możliwość instalacji jednego, jak i tysiąca czujników. Prostota i intuicyjność oprogramowania umożliwia swobodną i bezproblemową rozbudowę systemu o kolejne czujniki praktycznie w dowolnej chwili. Dzięki ogromnej elastyczności mogą Państwo monitorować temperaturę (oraz inne parametry) nie tylko w lodówkach czy cieplarkach, ale również w autoklawach, płynach, magazynach, liniach produkcyjnych lub w samochodach dostawczych. Zalety systemu udoskonalanego już od ponad 15 lat zostały docenione przez przeszło 3000 użytkowników, do których należą między innymi takie firmy jak: Nestle, Pepsi, Danon, Loreal, Colgate, Novartis oraz wiele innych, a instalacja ponad 80000 czujników sprawia, że jesteśmy firmą z ogromnym doświadczeniem. Pragniemy Państwa poinformować, iż od lipca 2012 roku System labguard dostępny jest również w Polsce. 9

wydarzenia 18 listopada Europejskim Dniem Wiedzy o Antybiotykach Prof.dr hab. med. Waleria Hryniewicz Przewodnicząca Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w Polsce 10 Odkrycie antybiotyków, zaliczane do najważniejszych osiągnięć medycyny XX wieku, otworzyło nowy etap leczenia w medycynie. Antybiotyki w zasadniczy sposób zmieniły rokowanie w chorobach infekcyjnych, które przez tysiąclecia powodowały śmierć milionów ludzi. Jednakże w ostatnim dziesięcioleciu XX wieku rozprzestrzenianie się opornych na antybiotyki szczepów bakterii chorobotwórczych dla człowieka stało się jednym z głównych problemów współczesnej medycyny i zdrowia publicznego państw Wspólnoty Europejskiej i całego świata. Od końca lat dziewięćdziesiątych obserwowany jest proces bardzo dynamicznego narastania i rozprzestrzeniania lekooporności drobnoustrojów powodujący poważne problemy o charakterze klinicznym, epidemiologicznym, społeczno-ekonomicznym i politycznym. Oporność patogenów wywołujących zakażenia zarów-no u ludzi, jak i u zwierząt, stawała się coraz poważniejszym problemem i obecnie ma charakter globalny. Narastanie zjawiska to w dużej mierze skutek niewłaściwego stosowania i nadużywania antybiotyków. Ze względu na powagę zagrożenia dla zdrowia publicznego w ostatniej dekadzie dwudziestego wieku problem antybiotykooporności stał się przedmiotem coraz większej liczby działań podejmowanych w całej Europie na poziomie regionalnym i krajowym. Dynamika zjawiska antybiotykooporności i narastające zagrożenie dla zdrowia publicznego wpłynęła na podjęcie w ramach Wspólnoty Europejskiej sprecyzowanych działań mających na celu przeciwdziałanie temu zjawisku w ścisłej współpracy w ramach partnerstwa na szczeblu międzynarodowym. Niezwykle ważnym elementem polityki UE w zakresie zdrowia publicznego jest Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach ustanowiony w 2008 roku przez Komisję Europejską na wniosek Europejskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób, obchodzony corocznie w całej Europie w dniu 18 listopada. Celem Europejskiego Dnia Wiedzy o Antybiotykach jest podniesienie świadomości nie tylko profesjonalistów, ale całego społeczeństwa oraz decydentów w ochronie zdrowia na temat zagrożenia dla zdrowia publicznego ze strony wieloopornych drobnoustrojów. Odpowiedzialne stosowanie antybiotyków może przyczynić się do zahamowania powstawania bakterii opornych i ich rozprzestrzeniania, co pozwoli na dłuższe zachowanie skuteczności tej grupy leków. Obecnie antybiotykooporność przestała być wyłącznie problemem szpitalnym, ale coraz częściej dotyczy typowych patogenów bakteryjnych wywołujących zakażenia w środowisku pozaszpitalnym. Stanowi więc wielkie wyzwanie także dla lekarzy w praktyce ambulatoryjnej. W Polsce organizacją Europejskiego Dnia Wiedzy o Antybiotykach i propagowaniem jego celów zajmuje się Narodowy Instytut Leków, który realizuje program zdrowotny Ministerstwa Zdrowia pn. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków na lata 2011-2015. Szczegółowe informacje o tegorocznych obchodach Europejskiego Dnia Wiedzy o Antybiotykach w Polsce, znajdują się na stronie internetowej Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków www.antybiotyki.edu.pl, oraz na Facebooku, na stronie NPOA. Zapraszamy Państwa do włączenia się w działania podejmowane w ramach Europejskiego Dnia Wiedzy o Antybiotykach.

mikrobiologia ESBL wyzwanie dla mikrobiologów i klinicystów mgr Róża Siewińska W leczeniu zakażeń wywołanych przez pałeczki Enterobacteriaceae najczęściej stosowaną grupą antybiotyków są b-lactamy. Szczególnie chętnie korzysta się z cefalosporyn ze względu na szerokie spektrum działania, niską toksyczność, dobrą bio-dostępność i znakomite właściwości farmakokinetyczne. Nadużywanie cefalosporyn III generacji w stężeniach subterapeutycznych doprowadziło do selekcji szczepów opornych, wytwarzających enzymy hydrolizujące pierścień b-laktamowy w cząsteczce leku. Mechanizm oporności dla nowo nabytych b-laktamaz, wcześniej nieobserwowanych dla danego gatunku, określono mianem ESBL (ang.extended Spektrum b-lactamases) czyli b-laktamaz o rozszerzonym spektrum działania. b-laktamazy ESBL należą obecnie do jednych z najgroźniejszych mechanizmów oporności bakterii na leki. Mają zdolność hydrolizy wszystkich penicylin, cefalosporyn (oprócz cefamycyn) i aztreonamu. Efekt hydrolizy związany jest z poziomem ekspresji genu oporności. Mechanizm ten pojawił się u bakterii gram- ujemnych odpowiedzialnych najczęściej za zakażenia szpitalne i stał się przyczyną szybkiego i niekontrolowanego rozprzestrzeniania się. Po raz pierwszy został wykryty w latach osiemdziesiątych w Europie, a następnie w Stanach Zjednoczonych, w ostatnich latach stał się również czynnikiem etiologicznym zakażeń poza szpitalnych, szczególnie dróg moczowych. Poza Enterobacteriaceae enzymy te identyfikowane są również u pałeczek gram ujemnych niefermentujących. Szczegółowe badania wykazały, że najczęstszą przyczyną oporności ESBL są enzymy plazmidowe TEM, SHV, CTX-M i OXA. Aktywność większości enzymów b-laktamowych hamowana jest przez specyficzne dla nich inhibitory, takie jak: kwas klawulanowy, tazobaktam i sulbaktam. Cecha ta jest wykorzystana do ich identyfikacji. W Polsce najbardziej rozpowszechnione są enzymy CTX-M 3, które stanowią powyżej 80% wszystkich producentów ESBL. Organizmy produkujące ESBL Enzymy ESBL produkowane są przede wszystkim przez szpitalne szczepy z rodziny Enterobacteriaceae takie jak: Klebsiella pneumoniae, także inne Klebsiella spp, Escherichia coli, Proteus mirabilis oraz gatunki takie jak Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Morganella morganii, Serratia marcescens, Shigella dysenteriae. Identyfikowane są również w pałeczkach gram-ujemnych niefermentujących: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Burkholderia cepacia. Szybkie rozprzestrzenianie się mechanizmu również pomiędzy szczepami należącymi do różnych gatunków związane jest przede wszystkim z przekazywaniem plazmidów koniugacyjnych, na których znajdują się geny kodujące b-laktamazy. Ponadto mogą występować w ruchomych elementach tzw. transpozonach lub sekwencjach insercyjnych, co umożliwia ich przeniesienie pomiędzy różnymi replikonami DNA. Wskazania do badania oporności ESBL EUCAST i CLSI zaostrzyły obecnie kryteria oceny wrażliwości szczepów pałeczek gram-ujemnych dla beta-laktamów, obniżając znacznie punkty odcięcia dla kategorii wrażliwy tak, aby zdecydowana większość szczepów ESBL+ wykazywała automatycznie oporność na cefalosporyny wyższych generacji lub aztreonam. Tabela 1. Zestawienie MIC BP dla kategorii wrażliwy dla Enterobacteriaceae. Antybiotyk CLSI 2010 CLSI EUCAST MIC BP 2011/2012 MIC BP MIC BP mg/l mg/l mg/l S S S Ceftazydym 8 4 1 Cefpodoxym 2 2 1 Ceftriaxon 8 1 1 Cefuroxym 8 8 8 Cefotaksym 8 1 1 Cefepim 8 8 1 Aztreonam 8 4 1 EUCAST zaleca wykrywanie ESBL dla izolatów z rodziny Enterobacteriaceae, u których stwierdzono niewrażliwość (średniowrażliwych i opornych) na cefalosporyny III i IV generacji lub aztreonam. Dotyczy to jednak krajów, gdzie częstość występowania ESBL jest niewielka. W Polsce Komitet ds. wprowadzenia EUCAST zaproponował wykrywanie mechanizmów ESBL u wszystkich izolatów szpitalnych z rodziny Enterobacteriaceae równolegle z wykonaniem antybiogramu ze względu 11

12 na specyfikę i częstość występowania tych zakażeń. W każdym szpitalu w Polsce występują oporności ESBL. W wielu szpitalach wykonuje się oznaczenia ESBL również dla izolatów ambulatoryjnych biorąc pod uwagę fakt, że każdy pacjent ambulatoryjny może stać się pacjentem szpitalnym, aczkolwiek Komitet ds. wprowadzenia EUCAST w Polsce nie wymaga w tym przypadku badania mechanizmu ESBL dla szczepów wrażliwych. Sensowne jest jednak badanie w/w mechanizmu dla wszystkich izolatów z rodziny Enterobacteriaceae u pacjentów z domów opieki społecznej i hospicjów, gdyż są to pacjenci najczęściej po hospitalizacji, a więc z ryzykiem ESBL +. Dlaczego warto wykrywać ESBL za pomocą pasków ETEST? EUCAST mówi o konieczności wykrywania mechanizmów oporności ESBL, ale nie wskazuje na rodzaj metody. Mikrobiolog staje przed wyborem testów, które powinny dać gwarancję wiarygodności ze względu na konsekwencje nie tylko dla pacjenta, ale także dla całego szpitala. Najczęściej stosowaną metodą oznaczanie ESBL jest metoda dwóch krążków DDST (ang. doubledisc synergy test), zalecana przez KORLD (Krajowy Ośrodek ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów). Jest to łatwa w wykonaniu metoda, wynik uzyskujemy w krótkim czasie. Należy pamiętać, że ze względu na ograniczoną czułość metody, przy produkcji ESBL na niskim poziomie dla kategorii wrażliwy, możemy uzyskać wyniki fałszywie ujemne. Wadą testu jest subiektywność odczytu i interpretacji. Natomiast w metodzie automatycznej, krótki czas odczytu może mieć wpływ na niepełną ekspresję enzymów. Paski Etest ESBL zostały zaprojektowane jako test ilościowy pozwalający określać wartości MIC. Jest to unikalna metoda poprzez konstrukcję paska ze skalą stężeń cefalosporyny oraz cefalosporyny z inhibitorem (kwasem klawulanowym). Umożliwia to precyzyjnie określenie wpływu inhibicji kwasu klawulanowego na obniżenie wartość MIC w stosunku do działania samej cefalosporyny. Oznaczając równocześnie wartość MIC cefalosporyny i wartość MIC cefalosporyny z kwasem klawulanowym, określamy ilościowy stosunek obu wartości, którego wymierna wartość wskazuje na obecność lub brak oporności ESBL. Użycie Cefotaksymu i Ceftazydymu w standardzie oznaczeń pokrywa różne powinowactwa substratowe, a możliwość zastosowania makrometody (wyższe inokulum) daje szansę wykrycia niskiego poziomu enzymu. Paski Etest ESBL to cienkie plastikowe paski (5 x 60 mm), na których z jednej strony została naniesiona skala odczytu MIC w µg/ml, zaś na odwrotnej stronie naniesiono antybiotyk w predefiniowanym gradientem stężeń (rycina 1). Unikalny format paska polega na umieszczeniu w tym samym polu testowym zarówno cefalosporyny (po jednej stronie) jak i cefalosporyny z kwasem kalwulanowym (po przeciwnej stronie paska). Cefalosporyna + kw. Klawulanowy Cefalosporyna Rycina 1. Budowa paska Etest ESBL. Trzy rodzaje pasków zabezpieczają wykrycie, a zarazem potwierdzenie mechanizmu oporności ESBL: 1. CT dla cefotaksymu (0.25-16 µg/ml) i CTL dla cefotaksymu (0.016-1 µg/ml)+ 4 µg/ml kwasu klawulanowego. 2. TZ dla ceftazydymu (0.5-32 µg/ml) i TZL dla ceftazydymu (0.064-4 µg/ml) plus 4 µg/ml kwasu klawulanowego. 3. PM dla Cefepimu (0.25-16 µg/ml) i PML(0.064-4 µg/ml) + kwas klawulanowy 4 µg/ml Przygotowanie pasków Etest do badania ESBL Po wyjęciu z zamrażarki o temperaturze -20 C, nie należy otwierać opakowania, ale pozwolić, aby samoistnie doszło do temperatury pokojowej przez około 30 minut (w przypadku przechowywania Etestów w zamrażarce o temperaturze -70 C, przez co najmniej 60 minut). Wilgoć osiadająca na zewnętrznej powierzchni opakowania musi całkowicie wyparować, zanim opakowanie zostanie otwarte. Przed wyjęciem pasków z opakowania należy się upewnić, że opakowanie jest szczelne. W przeciwnym wypadku pasków nie należy używać do badań. Przygotowanie inokulum: Starannie wyizolowane z dwudziestoczterogodzinnej hodowli na agarze żywe kolonie zawiesić w roztworze soli fizjologicznej lub bulionie zgodnie z aplikacją. Gęstość zawiesiny powinna osiągnąć gęstość 0,5 McFarlanda (1 McFarlanda w przypadku bakterii śluzowatych). Prawidłowo przygotowane inokulum daje jednorodną powierzchnię wzrostu bakterii. Inokulacja: Zanurzyć sterylny, nietoksyczny wacik w roztworze inokulum, odcisnąć o ściankę probówki nadmiar płynu, a następnie równomiernie posiać materiał na powierzchni agaru rozprowadzając w trzech kierunkach, za każdym razem obracając płytkę o około 60 stopni, tak aby cała powierzchnia płytki została równomiernie pokryta. Pozwolić, aby powierzchnia agaru całkowicie wyschła (około 15 minut) zanim paski Etest zostaną nałożone. Aplikacja: Otworzyć opakowanie pasków. Za pomocą pęsety wyjąć paski z opakowania (chwytając za miejsca oznaczone CT,TZ, PM lub CTL, TZL, PML i umieścić je na suchej i czystej powierzchni. Za pomocą Aplikatora Etest (rycina 2) lub pęsety ułożyć paski na powierzchni podłoża. Upewnić się, że cała powierzchnia paska dotyka agaru, w razie potrzeby dociskając pasek pęsetą przesuwając ją od stężenia niskiego do wysokiego.

Niewielkie bąbelki powietrza pod paskiem nie wpłyną na wynik. Raz położonego paska nie wolno przesuwać, ponieważ antybiotyk zostaje uwolniony natychmiast po zetknięciu z powierzchnią agaru. Brak elipsy oznacza, że oporność mikroorganizmu na antybiotyk przekracza najwyższe stężenie podane na pasku. Mówimy wówczas o ESBL nieoznaczalnym ND non detrminable (rycina 4) Dla takich wyników nastawiamy dodatkowo test PM/PML (rycina 5). Elipsa zahamowanego wzrostu obejmująca cały pasek oznacza, że wrażliwość mikroorganizmu na antybiotyk jest większa niż najniższe stężenie podane na pasku. Jeżeli obecne są kolonie zmutowanych bakterii wewnątrz elipsy zahamowanego wzrostu, to wartość MIC należy odczytać na poziomie efektywnego zaniku tych kolonii. Rycina 2. Aplikator pasków Etest. Inkubacja: Inkubujemy 16 do 20 godz. w 35 C. W przypadku słabego wzrostu bakterii gram-ujemnych niefermentujących pozostawiamy inkubację do 48 godz.! Podstawowy test do wykrycia ESBL powinien być wykonany przy użyciu dwóch pasków Etest (rycina 3) CT/CTL i TZ/TZL. W przypadku wyników wątpliwych należy zastosować Etest PM/PML.(rycina 5). Po ukazaniu się widocznego wzrostu bakterii odczytujemy wartość MIC dla CT i CTL oraz TZ i TZL w miejscu, gdzie elipsa zahamowanego wzrostu przecina skalę umieszczoną na pasku. Wysokie wartości MIC CT TZ lub PM, mogą dawać bardzo małe lub niedokładnie widoczne elipsy inhibicji. Czasami widać zaokrągloną strefę fantomową poniżej skali CTL lub TZL, podczas gdy wokół gradientu CT lub TZ występuje mała elipsa zahamowanego wzrostu bądź nie występuje ona wcale (rycina 6). Każda deformacja elipsy wskazuje na produkcję ESBL i jest spowodowana synergizmem CT lub TZ z kwasem klawulanowym oraz dyfuzją ze strefy gradientu CTL lub TZL do strefy CT lub TZ. Różne schematy zahamowanego wzrostu są przedstawione w rycinach 3-6. Należy pamiętać: Enterobacteriaceae odczytujemy po 24 godz. Pałeczki niefermentujące: pierwszy odczyt po 24 godz., drugi po 48 godz. (przy braku lub słabym wzroście kolonii). Schematy odczytu CT: Cefotaksym CTL: Cefotaksym / kwas klawulanowy TZ: Ceftazydym TZL: Ceftazydym / kwas klawulanowy PM: Cefepim PML: Cefepim / kwas klawulanowy Interpretacja ESBL Obniżenie wartości MIC dla cefalosporyn: CT, TZ i PM o 3 logarytmiczne rozcieńczenia w obecności inhibitora b-laktamaz, kwasu klawulanowego świadczy o występowaniu mechanizmu oporności ESBL. Z praktycznego punktu widzenia stosunek wartości MIC cefalosporyny do cefalosporyny z kw. Klawulanowym 8 świadczy o ESBL dodatnim, < 8 o ESBL ujemnym. cefalosporyny / cefalosporyny + kwas klawulanowy 8 (ESBL dodatni) cefalosporyny / cefalosporyny + kwas klawulanowy < 8 (ESBL ujemny) Rycina 3. Wykrywanie oporności typu ESBL (CT/CTL, TZ/TZL). Test musi być wykonany paskami CT/CTL i TZ/TZL. W badaniu pojawiają się dwie elipsy inhibicyjne na obu końcach pasków. Wystarczy, że jeden z pasków wykazuje wynik dodatni, interpretujemy jako szczep produkujący ESBL. Rycina 4. Wykrywanie oporności typu ESBL dla wartości MIC powyżej stężeń odczytywalnych na pasku. 13

Gdy wartość MIC jest powyżej stężeń odczytywalnych na pasku, jak również poniżej, wynik określamy jako ND (non determinable) czyli nieoznaczalny. W takim przypadku wskazane jest badanie ESBL z wykorzystaniem paska PM/PML. Alternatywą są metody genetyczne. Rycina 5. Wykrywanie oporności typu ESBL (CT/CTL, TZ/TZL, PM/PML). Wynik wątpliwy dla CT/CTL i TZ/TZL potwierdzony paskiem PM/PML. Ograniczenia 1. Etest ESBL może nie wykryć enzymu TEM opornego na inhibitor (IRT). 2. Wyniki ESBL z podwyższonym MIC dla CTL, TZL mogą być spowodowane IRT, AmpC lub maskowaniem ESBL przez te enzymy bądź jeszcze inne mechanizmy oporności. Konieczność dalszego badania przy użyciu PM/PML. 3. Szczepy ND powinny być badane dalej przy użyciu pasków Etest PM/PML lub metodą genetyczną. 4. Wykrywanie mechanizmu oporności ESBL przy użyciu pasków Etest jest oparte na zastosowaniu obu składowych CT/CTL, TZ/TZL jednocześnie. Nie rekomenduje się stosowania pojedynczych pasków. W przypadkach wątpliwych zawsze potwierdzamy testem PM/PML. Wiarygodność testu Przeprowadzano badania in vitro porównujące wydajność testu paskowego Etest ESBL CT/CTL i TZ/TZL z metodami identyfikacji genotypowej i z metodą NCCLS rozcieńczeń w agarze oraz kryteriami potwierdzającymi. Etest wykrył wszystkie ESBL, 73 szczepy, które oznaczono metodą genetyczną. Porównanie Etest i NCCLS 479 oznaczeń ważnych klinicznie drobnoustrojów, wykonanano w trzech niezależnych ośrodkach. Zalety i cechy wyróżniające metodę: Rycina 6. Wykrywanie oporności typu ESBL (deformacja strefy, strefa fantomowa). Każdą deformację strefy i strefę fantomową interpretujemy jako ESBL + ( nie odczytujemy wartości MIC) TZ/TZL deformacja strefy CT/CTL strefa fantomowa Interpretacja 1. Unikalny format (cefalosporyna ± kwas klawulanowy umieszczone na jednym pasku). 2. Predefiniowany gradient stężeń niezależny od dyfuzji leku do podłoża. 3. Prostota i łatwość odczytu wartości MIC pozwalająca na wiarygodną klasyfikację szczepów. 4. Precyzyjne (ilościowe) określenie wpływu inhibicji kwasu klawulanowego na wartość MIC w stosunku do samej cefalosporyny. 5. Użycie Cefotaksymu i Ceftazydymu pokrywa różne powinowactwa substratowe. 14 Tabela 2. Interpretacja wyników. ESBL WYNIK RAPORT Dodatni CT 0.5 i CT/CTL 8 Szczep jest producentem ESBL lub TZ 1,0 i TZ/TZL 8 Wartość MIC zgodnie z antybiogramem lub PM 0.25 i PM/PML 8 lub Strefa fantomowa lub deformacja elipsy dla CT,TZ,PM Ujemny CT < 0.5 lub CT/CTL < 8 Szczep nie jest producentem ESBL TZ < 1 lub TZ/TZL < 8 Wartość MIC zgodnie z antybiogramem Nieoznaczalny CT > 16 i CTL > 1 Wątpliwy wynik dla ESBL, TZ > 32 i TZL > 4 Wartość MIC zgodnie z antybiogramem. PM > 16 i PML > 4 lub gdy wynik dla jednego Jeśli ESBL jest spodziewany, z pasków ESBL jest negatywny, potwierdzić metodami genetycznymi a drugi - wątpliwy

6. Stałe stężenie kwasu klawulanowego, (4 µg/ml) optymalizujące detekcję. 7. Specyficzny synergizm w postaci stref fantomowych oraz deformacji elips świadczący o produkcji ESBL. 8. Paski z cefepimem do powtórnego testowania wyników wątpliwych ETEST PMPML wykrywa ESBL pomimo AmpC. 9. Makrometoda - użycie wyższego inokulum pozwala wykryć niski poziom enzymu. Nowe spojrzenie na mechanizm ESBL Zgodnie z wytycznymi CLSI, z których korzystaliśmy do końca marca 2011, mechanizm ESBL wykluczał stosowanie cefalosporyn III i IV generacji oraz aztreonamu, nawet w przypadku wrażliwości na te antybiotyki, co wymuszało reinterpretację lekowrażliwości. Opcją terapeutyczną były najczęściej karbapenemy w przypadku krzyżowej oporności na inne grupy antybiotyków nienależących do beta-laktamamów (fluorochinolony, aminoglikozydy, trim/sulfa). Nowe wytyczne Europejskiego Komitetu ds. Lekowrażliwości (EUCAST) wprowadzają zmiany w dotychczasowym postępowaniu ze szczepami ESBL + w kontekście stosowania antybiotyków. Według zaleceń EUCAST dla izolatów z rodziny Enterobacteriaceae ESBL-dodatnich należy raportować wyniki oznaczenia lekowrażliwości zgodnie z uzyskanymi wartościami, interpretowanymi wg tabel wartości granicznych EUCAST. W Rekomendacjach Zespołu roboczego ds. wprowadzania zaleceń EUCAST z dnia 20. czerwca 2011 roku (www.korld.edu.pl) przedstawione są zalecenia umieszczania na wyniku następującego komentarza: Według aktualnych standardów EUCAST wykrycie wytwarzania ESBL nie wyklucza zastosowania cefalosporyn III i IV generacji oraz aztreonamu w przypadku stwierdzenia na nie wrażliwości. Uwaga! Wrażliwość kliniczna zgodnie z wynikiem antybiogramu. Wynik epidemiologiczny: patogen alarmowy ESBL-dodatni. Dane kliniczne wskazują jednak, że istnieje ryzyko niepowodzenia terapeutycznego zastosowania cefalosporyn III i IV generacji, aztreonamu oraz penicylin z inhibitorami w przypadku mechanizmu oporności ESBL dla szczepów z rodziny Enterobacteriaceae. Stosowanie tych leków może doprowadzić do selekcji szczepów opornych na szerszy panel leków z tej grupy. Niepowodzenie kliniczne może być związane między innymi z niskim stężeniem leku w miejscu zakażenia, poniżej wartości MIC uzyskanej w badaniu mikrobiologicznym. Dlatego zgodnie z wytycznymi Zespołu Roboczego ds. wprowadzania zaleceń Europejskiego Komitetu ds. Oznaczania Lekowrażliwości EUCAST, w zakażeniach inwazyjnych zawsze należy oznaczyć MIC, a wynik interpretować zgodnie z uzyskaną wartością. Konieczne jest też monitorowanie skuteczności stosowanej terapii nie tylko w celach opracowań statystycznych, ale przede wszystkim do tworzenia wewnętrznych receptariuszy skuteczności stosowanych antybiotyków w zakażeniach danego szpitala w odniesieniu do patogenów z oddziałów. Zespół Roboczy ds. wprowadzania zaleceń Europejskiego Komitetu ds. Oznaczania Lekowrażliwości EU- CAST proponuje, aby wynik badania bakteriologicznego dla izolatu z zakażenia inwazyjnego drobnoustroju z rodziny Enterobacteriaceae wytwarzającego ESBL, był opatrzony komentarzem: Uwaga! Szczep ESBL-dodatni, istnieje ryzyko niepowodzenia terapeutycznego. Komentarz powinien być umieszczony w tym samym wierszu co nazwa leku oraz wartość MIC i interpretacja wyniku. Poniżej podany jest przykład (tabela 3)zamieszczony w zaleceniach wydanych przez Zespół Roboczy. EUCAST nie podaje wartości granicznych dla antybiotyku cefoperazon/sulbaktam (Sulperazon) dla Enterobacteriaceae ze względu na brak rejestracji tego leku w większości krajów Unii Europejskiej i w Stanach Zjednoczonych. Zespół Roboczy ds. wprowadzania Zaleceń EUCAST proponuje zaopatrzenie wyniku w komentarz podany poniżej (tabela 4). EUCAST przytacza prace, które mówią o skuteczności cefalosporyn dla wartości MIC znajdujących się w kategorii wrażliwości pomimo oporności ESBL. Andes & Craig (praca cytowana przez EU- 15 Tabela 3. Przykład wyniku szczepu ESBL + dla kategorii wrażliwy. cefotaksym MIC = 0,5 mg/l Uwaga! Szczep ESBL-dodatni, istnieje ryzyko niepowodzenia terapeutycznego amoksycylina/ MIC = 4 mg/l Uwaga! Szczep ESBL-dodatni, istnieje ryzyko niepowodzenia terapeutycznego kwas klawulanowy Tabela 4. Przykład wyniku szczepu ESBL + dla kategorii wrażliwy. Cefoperazon/ MIC = 4 mg/l Uwaga! Szczep ESBL-dodatni, istnieje ryzyko niepowodzenia terapeutycznego sulbactam wg kryteriów producenta leku

16 CAST) udowadniają, że utrzymujące się stężenie antybiotyku powyżej uzyskanej w badaniu wartości MIC przez połowę czasu pomiędzy dawkami leku (50%T>MIC) pozwala na eradykację patogenu niezależnie od obecności ESBL i niezależnie od typu ESBL. Możliwość zwiększenia dawki leku, a w konsekwencji wydłużenie czasu, w którym stężenie leku jest powyżej wartości MIC, może dać dobry efekt terapeutyczny. Change Log 10 CFU/Thing at 24 Hours John Turnidge w Reporting b-lactam Susceptibility in Enterobacteriaceae. The pro case. Report in accordance with results, stwierdza, że obecność ESBL, którego ekspresja jest na poziomie przewyższającym wartość MIC dla szczepu dzikiego, a równocześnie niższa od wartości klinicznego BP, zastosowanie standardowej dawki cefalosporyny powinno być skuteczne. Binet all., DMID 2006: 56: 351 mówi o sukcesie klinicznym zastosowania Ceftazydymu (2g co 8 godz) w bakteriemii wywołanej przez E. coli CTX-M-3/14 dla uzyskanych wartości MIC 0,5 do 8 µg/ml. Coraz więcej prac mówi o skutecznym hamowaniu narastania oporności z zastosowaniem wyższych dawek leku podawanych z większą częstotliwością, we wlewach przedłużonych lub ciągłych. Dotyczy to antybiotyków czasozależnych, do których należą b-laktamy. Czy wytyczne EUCAST pozwolą na zmniejszenie narastania oporności ESBL? Stale narastające rozprzestrzenianie się szczepów z opornością ESBL jest faktem. Zawężanie opcji terapeutycznej antybiotyków z grupy cefalosporyn i nadużywanie karbapenemów dla tych szczepów doprowadziło przez wiele lat do narastania oporności typu MBL. Można powiedzieć, że oporność ESBL stała się kołem napędowym dla kolejnych mechanizmów oporności. 4 3 2 1 0-1 -2-3 -4 0 20 40 60 80 100 Time Above MIC (% of Dosing Interval) Multiple ESBL-negative and ESBL-positive strains of E. Coli, Klebsiella spp., Enterobactor spp. and Serratia spp. ESBLs: TEAM-3, TEAM-7, TEAM-7, TEAM-12, TEAM-26, SHV-2, SHV-4, SHV-5, SHV-7, CTX-M2, CTX-M3 Rycina 7. Spadek CFU dla szczepów E.coli, Klebsiella spp oraz Seratia spp wytwarzających różnego typu enzymy ESBL (na niskim poziomie), a w konsekwencji ich eradykację. Może w nowych wytycznych EUCAST należy upatrywać drogi do zahamowania rozprzestrzeniania oporności typu ESBL wśród ważnych klinicznie drobnoustrojów. Wracając do opcji terapeutycznej za pomocą cefalosporyn lub aztreonamu z uwzględnieniem farmakokinetyki i farmakodynamiki oraz wartości MIC, możemy z dużym prawdopodobieństwem określić dawkę leku, przy której stężenie w miejscu infekcji będzie przekraczało tę wartość i utrzymywało się przez min 50% - 70% czasu pomiędzy dawkami. Farmakokinetyka i farmakodynamika leków są bardzo istotnymi elementami antybiotykoterapii. EUCAST określa dawki leków na bazie PK/PD. Istotą eradykacji jest uzyskanie stężenia leku powyżej wartości MIC w miejscu infekcji. Symulacje Monte Carlo pokazują, dla jakich wartości MIC uzyskujemy %T>MIC przy zastosowaniu określonych dawek antybiotyku. Uwzględniając dodatkowo penetrację leku, jego biodostępność, jak również objętość dystrybucji i czas półtrwania oraz wyższe jego dawki stwarzamy szansę na eradykację patogenów, w tym z opornością ESBL o niskim poziomie produkcji enzymu. Piśmiennictwo u Autora

nowość w ofercie Nowe podłoża w ofercie mikrobiologicznej biomérieux jako lider w mikrobiologii nieustanie wzbogaca swoją ofertę m.in. w podłożach mikrobiologicznych, tworząc zespół kompatybilnych produktów umożliwiających wykonanie pełnych procedur badań mikrobiologicznych. Obecnie do oferty wchodzi kilka nowych podłoży. Część z nich: agar BHI, agar Mueller-Hintona z solą oraz agar Mueller-Hintona z kloksacyliną, a także bulion Mueller-Hintona, uzupełnia procedurę diagnostyczną związaną z oznaczaniem lekowrażliwości szczególnie przy użyciu pasków z gradientem stężeń Etest. Kolejne to bulion VRE oraz podłoże dwudzielne chromid MRSA/chromID S.aureus wpisujące się w aktywne wsparcie przez biomérieux profilaktyki zakażeń bakteriami wieloopornymi. Agar BHI (Brain-Hearth Infusion) podłoże do hodowli drobnoustrojów tlenowych i beztlenowych w tym również drożdżaków i pleśni. Agar BHI jest zalecany do potwierdzania oporności gronkowców na glikopeptydy przy użyciu pasków z gradientem stężeń antybiotyków Etest z wankomycyną i teikoplaniną. Umożliwia ono wykrycie szczepów gronkowców o homogennym i heterogennym fenotypie oporności VISA i hvisa. Nr kat. AEB 520410 20 płytek o średnicy 90 mm Agar Mueller-Hintona z solą do metody Etest podłoże do wykrywania meticylinooporności heterogennych gronkowców przy użyciu pasków z gradientem stężeń antybiotyków - Etestów. Jest ono stosowane w diagnostyce MRSA, MRCNS oraz BORSA wykonywanej przy użyciu pasków Etest z oksacyliną i amoksycyliną/kwasem klawulanowym. Podłoże stanowi agar Mueller-Hintona z dodatkiem 2% NaCl. Nr kat. AEB521800E - 20 płytek o średnicy 90 mm Agar Mueller-Hintona z kloksacyliną podłoże umożliwiające potwierdzenie wytwarzania ESBL u Enterobacteriaceae. Dzięki zawartości kloksacyliny inhibitora cefalosporynaz pozwala na potwierdzenie występowania mechanizmu oporności ESBL u bakterii wykazujących nadprodukcję cefalosporynaz, maskującą wytwarzanie ESBL na tradycyjnym podłożu Mueller-Hintona. Agar Mueller-Hintona z kloksacyliną znajduje zastosowanie zarówno w metodzie dwóch krążków, jak i Etest. Nr kat. AEB120290 10 płytek x 90 mm Nr kat. AEB120291 10 płytek kwadratowych 120x120 mm 17

18 Bulion Mueller-Hintona niewybiórcze podłoże do hodowli różnych gatunków bakterii. Podstawowy skład oparty na agarze Mueller- Hintona. Bulion Mueller-Hintona stosuje się do badania lekooporności drobnoustrojów różnymi metodami: dyfuzyjnokrążkową, oznaczaniu MIC przy użyciu pasków z gradientem stężeń, jak i metodą rozcieńczeń. W przypadku Etestów podłoże to wykorzystywane jest do sporządzania wyjściowej zawiesiny m.in. dla pneumokoków i innych paciorkowców, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, beztlenowców itp. Nr kat. AEB 110699 100 probówek (10 ml) Bulion VRE wybiórcze podłoże namnażające do badań przesiewowych pacjentów z grupy ryzyka w kierunku E. faecium oraz E. faecalis o nabytej oporności na wankomycynę (VRE). Zastosowanie bulionu namnażającego VRE zwiększa czułość wykrywania tych drobnoustrojów. Materiałem do badań mogą być kał i wymazy z odbytu lub około odbytnicze. Inkubacja przebiega w temperaturze 37ºC od 18. do 24. godzin. Po etapie wstępnego namnożenia należy wykonać przesiew na podłoże stałe do diagnostyki VRE. Nr kat. AEB110472 20 probówek (10 ml) chromid MRSA/chromID S.aureus podłoże dwudzielne do równoczesnego skriningu w kierunku MRSA, jak i wybiórczej izolacji gronkowców z bezpośrednią identyfikacją S.aureus. Podłoże składa się z chromid MRSA, na którym dzięki zawartości mieszaniny wybiórczej, w tym cefoksytyny oraz substratów chromogennych, można prowadzić badanie przesiewowe w kierunku MRSA, które rosną w charakterystyczny sposób tworząc zielone kolonie. Na drugiej części, którą stanowi agar chromid S.ureus, można uzyskać wzrost wszystkich gronkowców z ostateczną identyfikacją S.aureus. Materiałem do badań przesiewowych może być wymaz z nosa, gardła, krocza i in. Odczytu dokonuje się po 18.-24. godzinach inkubacji w temperaturze 37ºC. Jeżeli nie uzyska się wzrostu na podłożu chromid MRSA, inkubację należy przedłużyć o kolejną dobę. Nr kat. 43466 20 płytek o średnicy 90 mm Opracowanie dr A Rusinek biomérieux Polska

Mamy zaszczyt zaprezentować Państwu nowe logo VIDAS. Jego wygląd, przypominający odręczny podpis ma wyrażać osobiste zaangażowanie pracowników w codzienną pomoc naszym klientom. VIDAS jest marką stworzoną dla wspierania decyzji klinicznych, a nasze zespoły na całym świecie dokładają wszelkich starań, abyście Państwo byli zadowoleni. Zawsze podmiotem naszych działań jest człowiek i jego zdrowie. MYVIDAS Polski Dołącz do największej na świecie sieci specjalistów z dziedziny diagnostyki i bądź w centrum nowych wydarzeń dotyczących systemu VIDAS. Odkryj wkrótce nową generację VIDAS! Dołącz do nas Jesteś już zarejestrowany? Login Hasło Zapamiętaj mnie Zaloguj się Utwórz konto Nie pamiętasz hasła? Do Państwa dyspozycji pozostaje serwis internetowy www.myvidas.com, który stanowi nową formę komunikacji pomiędzy biomérieux i użytkownikami analizatorów VIDAS. 19 Za pośrednictwem serwisu mogą Państwo zapoznać się z najnowszymi informacjami związanymi z systemem VIDAS, nowościami sprzętowymi i odczynnikowymi oraz uzyskać dostęp do nowych narzędzi, które wkrótce ułatwią codzienną pracę laboratorium. Zarejestruj się na stronie www.myvidas.com, aby uzyskać login i hasło.

II Edycja Konkursu o Nagrodę biomérieux/ptm za wybitne osiągnięcia w dziedzinie mikrobiologii klinicznej Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów informuje: Kapituła II Edycji Nagrody biomérieux/ptm na posiedzeniu w dniu 22 czerwca 2012 roku w składzie: Prof. dr hab. Waleria Hryniewicz* Prof. dr hab. Eugeniusz Małafiej Prof. dr hab. Anna Przondo-Mordarska Prof. dr hab. Antoni Różalski Prof. dr hab. Zofia Zwolska Dr n. med. Paweł Sacha Dr Elżbieta Wójcik przyznała Nagrodę biomérieux/ptm za wybitne osiągnięcia w dziedzinie mikrobiologii klinicznej w okresie międzyzjazdowym dr Annie Baraniak Zakład Mikrobiologii Molekularnej, Narodowy Instytut Leków w Warszawie *Prof. dr hab. Waleria Hryniewicz nie głosowała ze względów formalnych 20 Do Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów wpłynęły wnioski sześciu kandydatów do Nagrody biomérieux/ptm 2012 za wybitne osiągnięcia w dziedzinie mikrobiologii klinicznej. Decyzja Kapituły II Edycji Konkursu o Nagrodę biomérieux/ptm została zatwierdzona przez Prezydium Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów. Nagroda została wręczona w trakcie uroczystej inauguracji XVII Zjazdu Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów w dniu 5 września 2012 roku w Lublinie.

XXVII ZJAZD POLSKIEGO TOWARZYSTWA MIKROBIOLOGÓW DROBNOUSTROJE BEZ GRANIC 5-8 września 2012 r., Lublin Dr Anna Baraniak Zakład Mikrobiologii Molekularnej Narodowy Instytut Leków, Warszawa Dr Anna Baraniak jest absolwentką Wydziału Biologii Uniwersytetu Warszawskiego. Od 1998 r. jest zatrudniona w Zakładzie Mikrobiologii Molekularnej Narodowego Instytutu Leków (NIL) w Warszawie (wcześniej Centralnego Laboratorium Surowic i Szczepionek). Od początku swojej pracy zawodowej, p. dr Baraniak należy do zespołu zajmującego się analizą epidemiologiczną zakażeń wywoływanych przez bakterie Gram-ujemne, wytwarzające nowe rodzaje b-laktamaz (ESBL, cefalosporynazy AmpC, karbapenemazy typu MBL i KPC). Szczepy takie wykazują oporność na większość lub wszystkie już dostępne obecnie antybiotyki b-laktamowe i przez to należą do najgroźniejszych patogenów bakteryjnych człowieka, tzw. drobnoustrojów alarmowych. Należy podkreślić, że wymieniony zespół jest jedyną grupą w Polsce, podejmującą tę problematykę na poziomie referencyjnym w skali całego kraju, a ponadto uczestniczy on w różnych przedsięwzięciach o charakterze eksperckim (sieci, grupy robocze) w Europie. Dr Baraniak prowadzi regularnie szkolenia podyplomowe mikrobiologów klinicznych w ramach kursów Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego lub Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych oraz warsztatów Wiosenna Szkoła Mikrobiologii, organizowanych przez Polskie Towarzystwo Mikrobiologiczne (PTM) oraz Centralny Ośrodek Badania Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej. Rutynowo współpracuje z Krajowym Ośrodkiem Referencyjnym ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów, wykonując referencyjne analizy na rzecz szpitali w Polsce, mające na celu potwierdzenie identyfikacji i oznaczeń lekowrażliwości drobnoustrojów lub opracowanie ewentualnych epidemii zakażeń. Dr Baraniak jest współautorem 18 prac oryginalnych, opublikowanych w czasopismach z listy JCR, w tym sześciu jako pierwszy autor. Dodatkowo, p. dr Baraniak opublikowała trzy prace przeglądowe w polskich czasopismach medycznych. Wyniki prac, w których uczestniczyła p. dr Baraniak były prezentowane w formie licznych posterów lub prezentacji ustnych na wielu międzynarodowych zjazdach naukowych. Łączna wartość współczynnika oddziaływania (IF) publikacji, którym współautorem jest p. dr Baraniak wynosi 68,549, liczba cytowań 499, indeks Hirscha 14. 21 Nagroda biomérieux/ptm 2012 za wybitne osiągnięcia w dziedzinie mikrobiologii klinicznej

diagnostyka HIV Punkty Konsultacyjno-Diagnostyczne (PKD) w systemie bezpłatnego, anonimowego testowania w kierunku HIV Opracowanie: zespół Społecznego Komitetu ds.aids Główne cele działania placówek, w których oferuje się możliwość wykonania anonimowo, bezpłatnie testu w kierunku HIV oraz usługi w zakresie poradnictwa dotyczącego HIV/AIDS, to : a. Umożliwienie wszystkim osobom o ryzykownych zachowaniach przeprowadzenia badania w sposób dyskretny, bez podawania danych personalnych. Badanie to pozwala między innymi na wykrywanie wczesnych zakażeń HIV i prowadzi do przerwania dalszej transmisji tych zakażeń. Umożliwia również wczesne objęcie osób zakażonych opieką medyczną i swoistą terapią, co w konsekwencji ma również znaczenie epidemiologiczne. b. Prowadzenie profesjonalnego poradnictwa około testowego (przed i po teście), mającego kluczowe znaczenie edukacyjne, polegające między innymi na uświadamianiu wszystkim zgłaszającym się do PKD ich ryzykownych zachowań i możliwości ich zmiany na inne zmniejszające lub eliminujące ryzyko zakażenia. c. Gromadzenie danych epidemiologicznych o drogach szerzenia się zakażeń HIV w Polsce w oparciu o informacje uzyskane od osób poddających się testowaniu. Pozwala to na opracowywanie skutecznych programów profilaktycznych mających na celu ograniczenie możliwości szerzenia się zakażeń HIV. d. Zapewnienie możliwości udzielenia wsparcia osobom, które uzyskają potwierdzony dodatni wynik testu. Niezmierne ważne jest zachęcenie jak największej liczby osób do wykonania testu. W Polsce ponad 70% osób, które uległy zakażeniu HIV, nie jest świadomych tego faktu (wg danych Krajowego Centrum ds. AIDS z 2011r.), a u ponad 30% osób, u których wykryto zakażenie, rozpoznanie postawione jest bardzo późno - na etapie objawowego okresu zakażenia HIV lub AIDS (K. Pyziak-Kowalska i wsp., Vistula 2009r.). Zapewnienie anonimowości i kompetentnej porady sprzyja temu celowi, a analiza danych z ostatnich lat wyraźnie wskazuje, że wraz ze zwiększeniem liczby placówek oferujących anonimowo i bezpłatnie testy, znacznie zwiększyła się liczba osób, które wykonały test, a w związku z tym zwiększyła się także wykrywalność zakażeń. 22

Doświadczenia związane z organizowanymi od kliku lat Warszawskimi Dniami Testowania HIV w prowadzonym przez Społeczny Komitet ds. AIDS Punkcie Konsultacyjno-Diagnostycznym przy ul. Chmielnej 4 wskazują, że towarzysząca tym dniom kampania informacyjna zachęcająca do testowania, znacznie zwiększa liczbę osób zgłaszających się do wykonania testu, a przy okazji daje dodatkowo możliwość przekazania rzetelnej informacji o HIV/AIDS. Krajowe Centrum ds. AIDS przyjmując międzynarodowe założenia i kreując w Polsce politykę dotyczącą testowania w kierunku HIV, od wielu już lat stymuluje i wspiera rozwój poradnictwa związanego z wykonywaniem testów w kierunku HIV wdrażając anonimowy, bezpłatny, przeprowadzany tylko w kontekście poradnictwa przed i po wykonaniu badania - model testowania. W tym celu zostały powołane na terenie całej Polski Punkty Konsultacyjno-Diagnostyczne (PKD), których prowadzenie powierzono organizacjom pozarządowym. W chwili obecnej w naszym kraju funkcjonuje 31 takich punktów. Społeczny Komitet ds. AIDS od początku bierze udział w pracach na rzecz rozwoju poradnictwa w Polsce, a od 2005 r. promuje polski model także na arenie międzynarodowej, dzieląc się doświadczeniem w tym zakresie ze specjalistami z krajów Europy Wschodniej i Centralnej Azji. Społeczny Komitet ds. AIDS prowadził także od początku swojego istnienia szkolenia certyfikacyjne dla przyszłych doradców oraz na prolongatę certyfikatu doradcy. Punkt Konsultacyjno-Diagnostyczny (PKD) jest miejscem, w którym każda osoba może bezpłatnie wykonać test, uzyskać poradę około testową oraz wparcie w sytuacji wyniku pozytywnego oraz ma możliwość przedyskutowania sposobów zmiany swojego stylu życia, aby uczynić je bardziej bezpiecznym. Z usług PKD korzystają osoby, które z powodu swoich obaw, często związanych ze stylem życia, zmianami w życiu (np. zmianą partnera seksualnego, zdrady, gwałtu, niestosowania zabezpieczeń podczas kontaktów seksualnych; użycia wspólnego sprzętu do iniekcji) i narażenia na ryzyko zakażenia HIV, chcą sprawdzić swój status serologiczny. Na podstawie analizy anonimowych ankiet przeprowadzanych w naszym Punkcie Konsultacyjno- Diagnostycznym, wywiadów przeprowadzanych przed testem w kierunku HIV możemy wywnioskować, że klienci PKD wykonują test przede wszystkim z następujących powodów: 1. ryzykownych zachowań seksualnych(41,8%); 2. niestosowania zabezpieczeń podczas kontaktów seksualnych (28;4%); 3. chęci poznania swojego statusu serologicznego - zwykle pod taką motywacją kryją się także inne, ukryte powody, których pacjent-klient nie chciałby ujawniać/ (12,6%); 4. wejścia w nowy związek z powodu nowego partnera (6,6%); 5. innych powodów: ryzykownych zachowań seksualnych partnera, partnera zakażonego HIV. Z roku na rok obserwujemy wzrost liczby wykonywanych anonimowo i bezpłatnie testów w kierunku HIV w PKD w Warszawie oraz w Polsce. Oznacza to, że istnieje potrzeba zwiększania dostępności do tego rodzaju usługi na terenie naszego kraju. Anonimowość i bezpłatność testowania jest zachętą do wykonania testu, pomimo obaw i niepokoju, jakie zazwyczaj towarzyszą takiej sytuacji. Usługi w zakresie poradnictwa, jakie oferuje PKD, są ważne nie tylko dla indywidualnego odbiorcy, ale także dla populacji ogólnej i społeczności lokalnej. Szczególnie jest to ważne wtedy, kiedy dana osoba dowiaduje się o swoim zakażeniu. Dzięki profesjonalnemu poradnictwu udaje się zmniejszyć nie tylko indywidualne szkody zdrowotne, ale także szkody społeczne. 23

www.biomerieux.pl mgr Marta Warowny biomérieux Polska Sp. z o.o. Na stronie internetowej www.biomerieux.pl znajdą Państwo kilka nowych informacji. W zakładce Z ostatniej chwili pojawiły się informacje na temat nowych produktów dostępnych w naszej ofercie: teście VIKIA Hbs Ag, testach bionexia hcg Urine i bionexia Combo oraz podłożach mikrobiologicznych: Agarze BHI, Bulionie Mueller-Hintona, Agarze Mueller-Hintona z kloksacyliną, Agarze Mueller-Hintona z solą do metody Etest i Bulionie VRE. Dodatkowo umieszczona została wiadomość na temat zmiany konfekcjonowania pasków Etest. Nowe opakowania zawierają 30 sztuk pojedynczo pakowanych pasków. stronie internetowej pojawiły się wiadomości opisujące to wydarzenie. Światowy Dzień Sepsy powstał z inicjatywy Global Sepsis Alliance (GSA), organizacji non-profit, która wspiera pracowników służby zdrowia w celu zapewnienia lepszej opieki nad pacjentami z sepsą. Na stronie internetowej w postaci plików PDF dostępne są dokumenty: ulotka informacyjna na temat sepsy oraz deklaracja światowego dnia sepsy prezentująca pięć długoterminowych projektów, które mają być zrealizowane do roku 2020. 24 W związku z obchodami pierwszego Światowego Dnia Sepsy (13. września 2012 roku), na naszej 16 października 2012 roku wychodząc naprzeciw Państwa oczekiwaniom dotyczącym nowoczesnych technik komunikacji, biomérieux uruchomiła nowy serwis internetowy www.mybiomerieux.com. Obecnie serwis umożliwia dostęp do biblioteki technicznej w polskiej wersji językowej. Znajdą tam Państwo szczegółowe informacje o produktach z ulotkami technicznymi i instrukcjami obsługi włącznie. Wkrótce serwis www.mybiomerieux.com będzie rozbudowany o kolejne aplikacje, które wspierać będą Państwa codzienną pracę w laboratorium: myqc: platformę dedykowaną Programowi Kontroli Jakości,

Distance Learning: program szkoleń edukacyjnych na temat produktów znajdujących się w naszej ofercie, Validation Package: dokumenty pomagające uzyskać akredytację, Industry Product Catalogue: katalog produktów z ofertą diagnostyki przemysłowej. Zapraszamy wszystkich Państwa do odwiedzenia nowego serwisu internetowego www.mybiomerieux.com, zarejestrowania się i korzystania z biblioteki technicznej biomérieux. Aplikacja na ipada. W październiku uruchomiona została pierwsza aplikacja na ipad a firmy biomérieux. Aplikacja jest zbiorem 27. książeczek edukacyjnych, które zawierają praktyczne informacje z zakresu diagnostyki wielu schorzeń i chorób. Uruchomienie aplikacji jest pierwszym krokiem w kierunku cyfrowej transformacji usług skierowanych do naszych klientów. Aplikacja ta ma na celu: dotrzeć do lekarzy, pracowników laboratoriów oraz pacjentów z dedykowanymi dla nich ulotkami i broszurami edukacyjnymi, umożliwić dostęp do znacznej ilości materiałów edukacyjnych o wysokiej wartości medycznej, zapewnić komfort czytania broszur i książeczek edukacyjnych, pozwolić na korzystanie z dodatkowych form interaktywnych takich, jak filmy edukacyjne. Poprzez udostępnienie materiałów edukacyjnych w postaci aplikacji na ipada biomérieux zamierza: dotrzeć do jeszcze większej liczby odbiorców, udostępniając im materiały edukacyjne przekazywane przez nowy kanał komunikacji, wzmocnić nasze zaangażowanie w dostarczanie wysokiej jakości materiałów edukacyjnych, być zgodne z inicjatywą biomérieux Goes Green, której celem jest ograniczenie druku na rzecz komunikacji elektronicznej. Aplikację biomerieux można bezpłatnie pobrać wchodząc na stronę: http://www.apple.com/pl/itunes/ Obecnie aplikacja dostępna jest w siedmiu wersjach językowych (angielski, francuski, hiszpański, niemiecki, polski, włoski oraz portugalski). 25

Odkryj NOWY standard szybkich testów immunochromatograficznych bionexia BTA bionexia hcg Urine bionexia hcg Combo bionexia Troponin I bionexia CRP bionexia FOB bionexia Influenza A+B bionexia Strepto A (wktóce) VIKIA Rota-Adeno VIKIA HIV VIKIA HBsAg VIKIA Malaria (wkrótce)