WPtYN^t Nr ewiri. ^^^^ Jt'o** Woit zsl^cznlk(jw. z OSWIADCZENIE MAJ^TKOW^odpis w6jta» zast^pcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarz^dzaj: cej i czlonka organu zarz^dzaj^cego gminn^ osob% {»rawn^ oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu wojta - - (IIIICJSLUWUSL; (dnia) UWAGA: 1. Osoba sktadaj^ca oswiadczenie obowi^zana jest do zgodnego z prawdy, starannego i zupetnego wypehiienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegoine rubryki nie znajduj^ w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac nie dotyczy" 3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowi^zana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skladnikow maj^tkowych, dochodow i zobowi^zati do maj^tku odrebnego i majatku obj^tego malzeiisk^ wspolnosci^ maj^tkow^. 4. Oswiadczenie maj^tkowe dotyczy majatku w kraju i za granic^. 5. Oswiadczenie maj^tkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni^zne. 6. W cz^sci A oswiadczenia zawarte s^ informacje jawne, w cz^sci B zas informacje niejawne dotycz^ce adresu zamieszkania sktadaj^cego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. CZ^SCA Ja, nizej podpisany(a), Agnieszka Kubiak rod. Kubiak urodzony(a) 16.12.1979 r. w Lasku (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub fiinkcja) Urz^d Gminy Zapolice- kierownik Urz^du Stanu Cywilnego po zapoznaniu si? z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126,z 1999r. Nr49, poz. 483,z2000r.Nr26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorz^dzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodz^ce w sktad malzenskiej wspolnosci maj^tkowej lub stanowi^ce moj maj^tek odr^bny: I. Zasoby pieni^zne: - srodki pieni^zne zgromadzone w walucie polskiej: 1.287,54 zl - srodki pieni^zne zgromadzone w walucie obcej: nie dotyczy - papiery wartosciowe: nie dotyczy na kwot ; nie dotyczy 1
-1. 2. Dom o powierzchni: 117 m2, o wartosci: 150.000 zl, tytul prawny: wlasnosc Mieszkanie o powierzchni: nie dotyczy m2, o wartosci nie dotyczy tytut prawny: nie dotyczy 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: produkcja roslinna powierzchnia: 1,1587 ha o wartosci: 15.000 zl rodzaj zabudowy: nie dotyczy tytut prawny: wlasnosc Z tego tytutu osi4gn4tem(^tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: 1068,81 zl 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia: nie dotyczy o wartosci: nie dotyczy in. tytut prawny: nie dotyczy Posiadam udziaty w spotkach handlowych - nalezy podac liczb^ i emitenta udziatow: nie dotyczy udziaty te stanowi^ pakiet wi^kszy niz 10% udziatow w spotce: nie dotyczy Z tego tytutu osi4gn4tem(^lam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: nie dotyczy IV. Posiadam akcje w spotkach handlowych - nalezy podac liczb^ i emitenta akcji: nie dotyczy akcje te stanowi^ pakiet wi^kszy niz 10% akcji w spotce: nie dotyczy Z tego tytutu osi^gn4tem(^tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: nie dotyczy V. Nabytem(am) (nabyt moj matzonek, z wytqczeniem mienia przynaleznego do j ego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorz^du terytorialnego, ich zwi^zkow lub od komunalnej osoby prawnej nast^puj^ce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat^ nabycia, od kogo: nie dotyczy
VI. 1. Prowadz^ dzialalnosc gospodarcz^'^^ (nalezy podac form? prawnq i przedmiot dzialalnosci): nie dotyczy osobiscie: nie dotyczy wspolnie z innymi osobami: nie dotyczy Z tego tytulu osi4gn4lem(^lam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci: nie dotyczy 2. Zarz^dzam dzialalnosci^ gospodarcz^ lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac form? prawny i przedmiot dzialalnosci): nie dotyczy - osobiscie: nie dotyczy - wspolnie z innymi osobami: nie dotyczy Z tego tytulu osi4gn^tem(^tam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: nie dotyczy VII. 1. W spolkach handlowych (nazwa, siedziba spolki): nie dotyczy - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie dotyczy - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy Z tego tytulu osi4gn4lem(^lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: nie dotyczy 2. W spoldzielniach: nie dotyczy ' - jestem czlonkiem rady nadzorczej''^' (od kiedy): nie dotyczy jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy Z tego tytulu osi4gn4lem(^lam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: nie dotyczy 3. W fundacjach prowadzqcych dzialalnosc gospodarcz^: nie dotyczy - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie dotyczy - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy Z tego tytulu osi4gn^lem(^lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: nie dotyczy VIII. Inne dochody osi^gane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj^c, podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: 47.073,39 zl - dochod z tytulu zatrudnienia 2.379,49 zl - umowa zlecenie
IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10 000 zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark?, model i rok produkcji): Skoda Fabia, rok produkcji 2006 X. Zobowi^zania pieni^zne o wartosci powyzej 10 000 zlotych, w tym zaci^gni^te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwi^zku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): 10.000,00 zl - kredyt na wlasne potrzeby konsumpcyjne w LBS Zdunska Wola 4
cz^sc «Adres zamieszkania osoby sktadajacej oswiadczenie:' Miejsce potozenia nieruchomosci wymienionych w punkcie II cz^sci A (adres): uj»wuuuzeillu yktadam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 I Kodeksu kamego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. rdata) (podpis) 1 Niewksciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz^cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. [3 Nie dotyczy rad nadzorczych spotdzieini mieszkaniowych. 5