Dolnośląskie kompetencje językowe w ramach Priorytetu IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.6. Upowszechnienie uczenia dorosłych, Poddziałanie 9.6.2 Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych realizowany przez Euro-Forum Marek Gudków (godzina i data wpływu i podpis osoby przyjmującej dokumenty) FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X Imiona i nazwisko INFORMACJE PODSTAWOWE: Płeć K M Wiek w chwili przystępowania do projektu PESEL Miejsce urodzenia Miejscowość:..... Województwo:............ Miejscowość:........... Miejsce zamieszkania 1 Ulica:... nr domu:.... nr lokalu:....... Kod pocztowy:..... Powiat:....... Woj.:..... Obszar zamieszkania: obszar miejski obszar wiejski 2 Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż zamieszkania) Miejscowość:........... Ulica:... nr domu:.... nr lokalu:....... Kod pocztowy:..... Powiat:....... Woj.:..... E-mail Tel. stacjonarny Tel. komórkowy 1 W rozumienia przepisów Kodeksu Cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 2 Obszar wiejski obszar położony poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska [leżąca poza miastem] gminy wiejsko-miejskiej.
Status Pan/i na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Wykształcenie Czy sprawuje Pan/i samotnie opiekę nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną? 3 Proszę wybrać jeden z interesujących Pana/Panią kursów Wynik testu rekrutacyjnego (wypełnia organizator szkolenia) osoba bezrobotna (osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy jako bezrobotna) osoba nieaktywna zawodowo (osoba pozostająca bez zatrudnienia, ale nie zaliczająca się do osób bezrobotnych) rolnik samozatrudniony/a zatrudniony/a w administracji publicznej zatrudniony/a w dużym przedsiębiorstwie zatrudniony/a w średnim przedsiębiorstwie (zatrudnia mniej niż 250 pracowników, a jego roczny obrót nie przekracza 50 mln euro) zatrudniony/a w małym przedsiębiorstwie (zatrudnia mniej niż 50 pracowników, a jego roczny obrót nie przekracza 10 mln euro) zatrudniony/a w mikro przedsiębiorstwie (zatrudnia mniej niż 10 pracowników, a jego roczny obrót nie przekracza 2 mln euro) zatrudniony/a w organizacji pozarządowej BRAK (brak formalnego wykształcenia) PODSTAWOWE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) GIMNAZJALNE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) PONADGIMNAZJALNE (wykształcenie średnie lub zasadniczo zawodowe) POMATURALNE (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) WYŻSZE (pełne i zakończone wykształcenie na poziomie wyższym) Warunkiem przystąpienia do projektu Dolnośląskie kompetencje językowe! jest posiadanie wykształcenia co najwyżej ŚREDNIEGO przez osoby do 50 r.ż. TAK NIE Szkolenie z języka angielskiego Test języka angielskiego Test języka niemieckiego Źródła informacji o projekcie Plakaty, ulotki Strona internetowa Prasa (tytuł: ) Inne:.... Szkolenie z języka niemieckiego 3 Pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania przez Uczestnika Projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej, zgodnie z definicją zawartą w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z dnia 1 maja 2004).
INFORMACJE DODATKOWE Preferuję zajęcia: poniedziałek piątek w godzinach: 9.00 15.00 15.00 18.00 18.00 21.00 sobota niedziela w godz. 9.00 15.00.. (miejscowość i data). (czytelny podpis osoby składającej dokumenty)
JA NIŻEJ PODPISANA/Y OŚWIADCZAM, ŻE: Zapoznałam/em się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu Dolnośląskie kompetencje językowe i zgodnie z jego wymogami jestem uprawniona/y do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję wszystkie warunki Regulaminu. Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie. Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych oraz w testach sprawdzających poziom wiedzy, które będą przeprowadzane przed, w trakcie i po zakończeniu udziału w szkoleniach i warsztatach. Jestem świadomy/a, iż złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie Mam świadomość, iż wszelkie dokumenty przekazane przeze mnie do Euro-Forum Marek Gudków stają się własnością Firmy i nie mam prawa żądać ich zwrotu. Jestem osobą, która nie była/nie jest/nie będzie objęta wsparciem w ramach projektów realizowanych Poddziałaniu 9.6.1,i/lub Poddziałaniu 9.6.2, i/lub działaniu 9.3. Uprzedzona/y o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane przeze mnie w niniejszym Formularzu zgłoszeniowym i jego załącznikach są zgodne z prawdą... (miejscowość i data). (czytelny podpis osoby składającej dokumenty)
Załącznik nr 1 do Formularza zgłoszeniowego OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Dolnośląskie kompetencje językowe oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Dolnośląskie kompetencje językowe, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej DWUP Dolnośląski Wojewódzki Urząd Pracy w Wałbrzychu Filia we Wrocławiu; Al. Armii Krajowej 54, 50-541 Wrocław, beneficjentowi realizującemu projekt - Euro-Forum Marek Gudków ul. Graniczna 4/7,8 20-010 Lublin oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu......(nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania..... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.
Załącznik nr 2 do Formularza zgłoszeniowego OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKIWANIU I/LUB ZATRUDNIENIU I/LUB UCZENIU SIE NA TERENIE WOJ. Dolnośląskiego ODPOWIEDNIE POLE ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X Ja niżej podpisana/y.. (imię i nazwisko) legitymująca/y się dowodem osobistym..., (seria i numer dowodu) oświadczam, iż: zamieszkuję na terenie województwa dolnośląskiego, pod adresem:... jestem zatrudniona/y na terenie województwa dolnośląskiego w.. (nazwa i adres Pracodawcy) uczę się na terenie województwa dolnośląskiego w.. (nazwa szkoły/uczelni)..... (miejscowość i data).. (czytelny podpis osoby składającej dokumenty)