ANKIETA REKRUTACYJNA DLA OSOBY ZAINTERESOWANEJ UCZESTNICTWEM W PROGRAMIE OSKAR DLA NIEPEŁNOSPRAWNYCH ATAKUJĄCYCH RYNEK PRACY. Strona 1 Szanowni Paostwo, Dziękujemy za zainteresowanie projektem. Proponujemy Paostwu uczestnictwo w Projekcie pt. OSKAR DLA NIEPEŁNOSPRAWNYCH ATAKUJĄCYCH RYNEK PRACY. Projekt jest realizowany przez Integracyjny Klub Sportowy ATAK w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, który jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Oferujemy skorzystanie z szerokiej oferty zajęd, które mają na celu eliminowania lub minimalizowanie barier, jakich doświadczają osoby z niepełnosprawnością. Ze względu na ograniczoną ilośd miejsc przygotowaliśmy krótki zestaw pytao, który pozwoli nam lepiej poznad Paostwa: umiejętności, doświadczenie i oczekiwania. Prosimy o czytelne wypełnienie ankiety, proponujemy stosowanie DRUKOWANYCH liter. CZĘŚĆ I DANE PODSTAWOWE: Imię pierwsze : Nazwisko : Imię drugie: Nazwisko rodowe : Data i miejsce urodzenia: Wiek w chwili przystąpienia do projektu : Płed: K M PESEL: Numer i seria dowodu osobistego: DANE TELEADRESOWE: Adres zameldowania: Województwo: Kod pocztowy: gmina wiejska gmina miejska do 25 tys. mieszkaoców gmina miejska powyżej 25 tys. mieszkaoców Powiat: Miejscowośd:
Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Adres poczty elektronicznej ( e-mail) : Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: Adres do korespondencji i kontaktu ( jeżeli jest inny niż adres zameldowania) : Województwo: Powiat: Kod pocztowy: Miejscowośd: Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Adres poczty elektronicznej ( e-mail) : Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: Strona 2 Dane opiekuna prawnego (osoby ubezwłasnowolnionej) opiekuna osoby niepełnosprawnej (w przypadku osoby z niepełnosprawnością znacznego stopnia) Województwo: Powiat: Kod pocztowy: Miejscowośd: Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Adres poczty elektronicznej ( e-mail) : Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy:
CZĘŚĆ II SYTUACJA RODZINNA: Strona 3 Zaznacz właściwe: żonaty/mężatka, Opieka nad dziedmi do lat 7 lub opieka nad Tak osobą zależną Nie Samotne rodzicielstwo: Tak Nie stały związek niesformalizowany, kawaler/ panna, wdowiec/ wdowa, po rozwodzie, WYKSZTAŁCENIE : Zaznacz właściwe jeśli dotyczy Brak Podstawowe niepełne Podstawowe Podstawowe specjalne Gimnazjalne Gimnazjalne specjalne Zasadnicze Zawodowe: jakie: Zasadnicze Zawodowe Specjalne : jakie: Poziom wykształcenia Ponadgimnazjalne: niepełne średnie średnie pomaturalne Wyższe: licencjat, inżynierskie, magisterskie inne Kontynuuję naukę/ kształcę się: Tak Nie Kontynuuję naukę/ kształcę się w dziennym systemie zaocznym wieczorowym Kontynuuję naukę/ kształcę się na podstawowym poziomie gimnazjalnym ponadgimnazjalnym pomaturalnym wyższym
Dokładne dane szkoły: Pełna nazwa szkoły: Kierunek: Rok/Klasa: Adres szkoły: Strona 4 DODATKOWE KWALIFIKACJE : Zaznacz właściwe jeśli dotyczy Zawód przyuczony: Zawód wykonywany: Szkolenia Kursy Zdobyte uprawnienia: Znajomośd języków obcych: Umiejętności zawodowe zdobyte: SYTUACJA ZAWODOWA: Staż pracy: (miesiące, lata) Okres bezrobocia: Bezrobotny/a: Bezrobotny/a: *zarejestrowany/a w PUP
Status na rynku pracy: Długotrwale bezrobotny/a *dotyczy osób, które w przeciągu ostatnich 24 miesięcy były zarejestrowane w PUP przez co najmniej 12 miesięcy Nieaktywny/a zawodowo W tym osoba kształcąca się Strona 5 Zatrudniony rolnik samozatrudniony zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie zatrudniony w małym przedsiębiorstwie zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie zatrudniony w administracji publicznej zatrudniony w organizacji pozarządowej Korzystam z opieki społecznej: z ośrodka dziennego wsparcia (Warsztaty Terapii Zajęciowej, Środowiskowy Dom Samopomocy) z turnusu rehabilitacyjnego z dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych i technicznych z dofinansowania do likwidacji barier w komunikowaniu się z dofinansowania do sprzętu rehabilitacyjnego inne (jakie?).. STAN ZDROWIA: Oceniam na : bardzo dobry dobry zadowalający zły bardzo zły Czy posiada Pan (i) aktualne orzeczenie o niepełnosprawności tak lub równoważne? nie Czy posiada Pan (i) aktualne orzeczenie o stopniu tak niepełnosprawności lub równoważne? nie lekki stały na okres Stopieo niepełnosprawności: do: (jeśli dotyczy, zaznacz odpowiednie) umiarkowany stały na okres do:
znaczny stały na okres do: Symbol niepełnosprawności: 01-U 02-P 03-L 04-O 05-R 06-E Strona 6 Czy w Pani/Pana orzeczeniu widnieje zapis o braku przeciwwskazao do podjęcia zatrudnienia bądź, w przypadku orzeczenia ZUS, czy posiada Pani/Pan odpowiednie orzeczenie lekarza orzecznika ZUS potwierdzające zdolnośd Pani/Pana do podjęcia pracy w co najmniej połowie czasu pracy?* Ze względu na moją niepełnosprawnośd pragnę skorzystad z usług wspierających, w tym : 07-S 08-T 9-M 10-N 11-I Tak Nie Tłumacza osoby głuchoniemej Przewodnika osoby niewidomej Asystenta osoby niepełnosprawnej Niepełnosprawnośd ma charakter: Zalecany rodzaj miejsca pracy: Zalecenia lekarskie odnośnie warunków pracy? Co najbardziej utrudnia Panu(i) satysfakcjonujące funkcjonowanie na rynku pracy i w życiu osobistym (bariery funkcjonalne, wymagane obszary wsparcia) Nabyty Wrodzony Otwarty rynek pracy Zakład aktywizacji zawodowej Zakład pracy chronionej Warsztat terapii zajęciowej Inne
INNE INFORMACJE: Proszę uzasadnid chęd udziału w bezpłatnych szkoleniach i poradnictwie: Strona 7 Proszę wpisad informacje, które wg Pani/Pana są istotne ze względu na planowany udział w ww. projekcie:
OŚWIADCZENIA Strona 8 Ja, niżej podpisany/a niniejszym oświadczam, że: 1. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym mającym określid moje predyspozycje społecznozawodowe, motywację do zmiany (w tym również zastosowanie testów zawodowych i psychologicznych)...... (miejscowośd i data) (czytelny podpis kandydata do projektu ) 2. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, oświadczam, że dane zawarte w niniejszej ankiecie rekrutacyjnej są zgodne z prawdą....... (miejscowośd i data) (czytelny podpis kandydata do projektu ) 3. Oświadczenie/upoważnienie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych i upublicznienie swojego wizerunku dla potrzeb realizacji projektu z dniem.., na podstawie art. 37 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (dz. u. z 2002 r. nr 101, poz. 926, z późn. zm.), upoważniam przez Integracyjny Klub Sportowy ATAK do przetwarzania moich danych osobowych, w związku z realizacją projektu pt. OSKAR DLA NIEPEŁNOSPRAWNYCH ATAKUJĄCYCH RYNEK PRACY, realizowanego w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki jak również wyrażam zgodę na upublicznienie swojego wizerunku dla potrzeb realizacji projektu. upoważnienie obowiązuje do dnia odwołania, nie później jednak niż do dnia 31 grudnia 2013r....... (miejscowośd i data) (czytelny podpis kandydata do projektu )
Jednocześnie oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że: 1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego kapitał Ludzki Ministerstwa Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2. Moje dane osobowe jak i mój wizerunek będą przetwarzane i udostępniane wyłącznie w celu udzielania wsparcia i obsługi Projektu; 3. Moje dane osobowe jak i mój wizerunek mogą zostad udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadao związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego kapitał Ludzki; 4. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 5. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Strona 9......... (miejscowośd i data) (czytelny podpis kandydata do projektu )