ANKIETA REKRUTACYJNA DLA OSOBY ZAINTERESOWANEJ UCZESTNICTWEM W PROGRAMIE OSKAR DLA NIEPEŁNOSPRAWNYCH ATAKUJĄCYCH RYNEK PRACY.



Podobne dokumenty
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Formularz zgłoszeniowy

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY udziału w projekcie Era przedsiębiorczości społecznej sosnowiecki inkubator Nr projektu UDA-POKL

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Część A (wypełnia uczestnik/ustawowy przedstawiciel uczestnika/czki projektu)

ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJKECIE. Doradztwo edukacyjne dorosłych szansą na rynku pracy w powiecie poznańskim

Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kuźnia nowych możliwości Nr projektu WND-POKL /10

Ja, niżej podpisana/y.. deklaruję udział w projekcie


ANKIETA REKRUTACYJNA

1. DANE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

Prosimy o wypełnienie wszystkich pół formularza czytelnie, drukowanymi literami.

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU


ANKIETA REKRUTACYJNA. Wypełnia zgłaszający:

Nazwa i data warsztatu : Imię i nazwisko: Wydział: Kierunek/Specjalizacja: Rok studiów: Telefon komórkowy:

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie

W S P A R C I E S Z K O L E N I E S T A Ż Z A T R U D N I I E N I E

Człowiek najlepsza inwestycja. Deklaracja zgłoszeniowa dla Beneficjentów projektu WSPARCIE I ROZWÓJ EKONOMII SPOŁECZNEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

WNIOSEK APLIKACYJNY O STAŻ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA RODZINNA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Rodzice super tacy od jutra idą do pracy

Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU MISJA: KOBIETA...

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WORTAL TRANSFERU WIEDZY. Dane podstawowe uczestnika projektu

Data i miejsce urodzenia: dzień... miesiąc... rok.. w... woj... Dane kontaktowe:

Formularz zgłoszeniowy Projekt WRACAM DO PRACY!

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie,,droga do Aktywności

FORMULARZ ZGŁOSZENIA OSOBY FIZYCZNEJ DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

KARTA ZGŁOSZENIOWA Do projektu Sięgnij po pracę

Projekt Chcemy być aktywni współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt Szkolenia i staże zawodowe dla osób niepełnosprawnych

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

a) Nazwisko... Imię g)telefon komórkowy..., tel. stacjonarny h) Adres poczty elektronicznej ( ojca).

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja, niżej podpisany/a.

Regulamin rekrutacji uczestników i uczestnictwa w projekcie

Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU MY KOBIETY! Nazwisko...Imię (imiona)... Data i miejsce urodzenia:...

Formularz zgłoszeniowy

KARTA ZGŁOSZENIOWA... data wpływu i podpis osoby przyjmującej

DEKLARACJA UCZESTNICTWA

Formularz zgłoszeniowy

DEKLARACJA UDZIAŁU W KURSIE

wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko- wiejskiej)

Data dostarczenia formularza: Podpis osoby przyjmującej:. DANE PODSTAWOWE. Kobieta

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU EURO-EKSPERT

Projekt Matematyka logiczny wybór na przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Formularz zgłoszeniowy

DEKLARACJA UCZESTNICTWA - Umowa

Zadanie 5 Program szkoleń i staży dla niepełnosprawnych studentów z UG ANKIETA REKRUTACYJNA

Karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - TURA III REKRUTACJA OD 1 LIPCA 2014

INFORMACJE PODSTAWOWE:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

ANKIETA REKRUTACYJNA. Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie 6.1.

ZARZĄDZENIE NR 3/POKL/2013 DYREKTORA MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ

Formularz zgłoszeniowy

Angielski na luzie, krok po kroku cierpliwie

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

do projektu e-kompetentni

Człowiek najlepszą inwestycją OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH. Obryte

Do formularza niezbędne jest załączenie:

KARTA ZGŁOSZENIOWA DANE UCZESTNIKA PROJEKTU. Nie. Nie posiadam komórkowy Adres

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dotyczy osób niepełnosprawnych

Formularz danych osobowych

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU NOWA ROLA SZKOLENIA PRZEKWALIFIKUJĄCE DLA OSÓB ODCHODZĄCYCH Z ROLNICTWA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI Nr projektu WND-POKL /12

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

DANE PODSTAWOWE. Rodzaj schorzenia lub symbol niepełnosprawności. powiat limanowski województwo małopolskie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU:

FORMULARZ ZGŁOSZENIA OSOBY FIZYCZNEJ DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie! Oświadczam, że spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie tj.

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Brak. Podstawowe. Gimnazjalne. Ponadgimnazjalne. Pomaturalne. Wyższe. Tak Nie

_ (nazwisko i imię beneficjenta)

Projekt Dla mistrza i czeladnika jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Informacje pomocnicze dotyczące składania Formularza Zgłoszeniowego wraz z załącznikami.

Formularz zgłoszeniowy Projekt przyszłości

Dane osobowe uczestnika projektu

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM INFORMACJE PODSTAWOWE

K Dane kontaktowe:

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Data wpływu:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WND-POKL /12 Szkolenie - Praca - Sukces

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA SZKOLENIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Do formularza niezbędne jest załączenie:

ANKIETA REKRUTACYJNO-DIAGNOSTYCZNA część I

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA TĘCZOWY DOMEK W WOŹNIKACH

Transkrypt:

ANKIETA REKRUTACYJNA DLA OSOBY ZAINTERESOWANEJ UCZESTNICTWEM W PROGRAMIE OSKAR DLA NIEPEŁNOSPRAWNYCH ATAKUJĄCYCH RYNEK PRACY. Strona 1 Szanowni Paostwo, Dziękujemy za zainteresowanie projektem. Proponujemy Paostwu uczestnictwo w Projekcie pt. OSKAR DLA NIEPEŁNOSPRAWNYCH ATAKUJĄCYCH RYNEK PRACY. Projekt jest realizowany przez Integracyjny Klub Sportowy ATAK w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, który jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Oferujemy skorzystanie z szerokiej oferty zajęd, które mają na celu eliminowania lub minimalizowanie barier, jakich doświadczają osoby z niepełnosprawnością. Ze względu na ograniczoną ilośd miejsc przygotowaliśmy krótki zestaw pytao, który pozwoli nam lepiej poznad Paostwa: umiejętności, doświadczenie i oczekiwania. Prosimy o czytelne wypełnienie ankiety, proponujemy stosowanie DRUKOWANYCH liter. CZĘŚĆ I DANE PODSTAWOWE: Imię pierwsze : Nazwisko : Imię drugie: Nazwisko rodowe : Data i miejsce urodzenia: Wiek w chwili przystąpienia do projektu : Płed: K M PESEL: Numer i seria dowodu osobistego: DANE TELEADRESOWE: Adres zameldowania: Województwo: Kod pocztowy: gmina wiejska gmina miejska do 25 tys. mieszkaoców gmina miejska powyżej 25 tys. mieszkaoców Powiat: Miejscowośd:

Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Adres poczty elektronicznej ( e-mail) : Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: Adres do korespondencji i kontaktu ( jeżeli jest inny niż adres zameldowania) : Województwo: Powiat: Kod pocztowy: Miejscowośd: Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Adres poczty elektronicznej ( e-mail) : Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: Strona 2 Dane opiekuna prawnego (osoby ubezwłasnowolnionej) opiekuna osoby niepełnosprawnej (w przypadku osoby z niepełnosprawnością znacznego stopnia) Województwo: Powiat: Kod pocztowy: Miejscowośd: Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Adres poczty elektronicznej ( e-mail) : Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy:

CZĘŚĆ II SYTUACJA RODZINNA: Strona 3 Zaznacz właściwe: żonaty/mężatka, Opieka nad dziedmi do lat 7 lub opieka nad Tak osobą zależną Nie Samotne rodzicielstwo: Tak Nie stały związek niesformalizowany, kawaler/ panna, wdowiec/ wdowa, po rozwodzie, WYKSZTAŁCENIE : Zaznacz właściwe jeśli dotyczy Brak Podstawowe niepełne Podstawowe Podstawowe specjalne Gimnazjalne Gimnazjalne specjalne Zasadnicze Zawodowe: jakie: Zasadnicze Zawodowe Specjalne : jakie: Poziom wykształcenia Ponadgimnazjalne: niepełne średnie średnie pomaturalne Wyższe: licencjat, inżynierskie, magisterskie inne Kontynuuję naukę/ kształcę się: Tak Nie Kontynuuję naukę/ kształcę się w dziennym systemie zaocznym wieczorowym Kontynuuję naukę/ kształcę się na podstawowym poziomie gimnazjalnym ponadgimnazjalnym pomaturalnym wyższym

Dokładne dane szkoły: Pełna nazwa szkoły: Kierunek: Rok/Klasa: Adres szkoły: Strona 4 DODATKOWE KWALIFIKACJE : Zaznacz właściwe jeśli dotyczy Zawód przyuczony: Zawód wykonywany: Szkolenia Kursy Zdobyte uprawnienia: Znajomośd języków obcych: Umiejętności zawodowe zdobyte: SYTUACJA ZAWODOWA: Staż pracy: (miesiące, lata) Okres bezrobocia: Bezrobotny/a: Bezrobotny/a: *zarejestrowany/a w PUP

Status na rynku pracy: Długotrwale bezrobotny/a *dotyczy osób, które w przeciągu ostatnich 24 miesięcy były zarejestrowane w PUP przez co najmniej 12 miesięcy Nieaktywny/a zawodowo W tym osoba kształcąca się Strona 5 Zatrudniony rolnik samozatrudniony zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie zatrudniony w małym przedsiębiorstwie zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie zatrudniony w administracji publicznej zatrudniony w organizacji pozarządowej Korzystam z opieki społecznej: z ośrodka dziennego wsparcia (Warsztaty Terapii Zajęciowej, Środowiskowy Dom Samopomocy) z turnusu rehabilitacyjnego z dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych i technicznych z dofinansowania do likwidacji barier w komunikowaniu się z dofinansowania do sprzętu rehabilitacyjnego inne (jakie?).. STAN ZDROWIA: Oceniam na : bardzo dobry dobry zadowalający zły bardzo zły Czy posiada Pan (i) aktualne orzeczenie o niepełnosprawności tak lub równoważne? nie Czy posiada Pan (i) aktualne orzeczenie o stopniu tak niepełnosprawności lub równoważne? nie lekki stały na okres Stopieo niepełnosprawności: do: (jeśli dotyczy, zaznacz odpowiednie) umiarkowany stały na okres do:

znaczny stały na okres do: Symbol niepełnosprawności: 01-U 02-P 03-L 04-O 05-R 06-E Strona 6 Czy w Pani/Pana orzeczeniu widnieje zapis o braku przeciwwskazao do podjęcia zatrudnienia bądź, w przypadku orzeczenia ZUS, czy posiada Pani/Pan odpowiednie orzeczenie lekarza orzecznika ZUS potwierdzające zdolnośd Pani/Pana do podjęcia pracy w co najmniej połowie czasu pracy?* Ze względu na moją niepełnosprawnośd pragnę skorzystad z usług wspierających, w tym : 07-S 08-T 9-M 10-N 11-I Tak Nie Tłumacza osoby głuchoniemej Przewodnika osoby niewidomej Asystenta osoby niepełnosprawnej Niepełnosprawnośd ma charakter: Zalecany rodzaj miejsca pracy: Zalecenia lekarskie odnośnie warunków pracy? Co najbardziej utrudnia Panu(i) satysfakcjonujące funkcjonowanie na rynku pracy i w życiu osobistym (bariery funkcjonalne, wymagane obszary wsparcia) Nabyty Wrodzony Otwarty rynek pracy Zakład aktywizacji zawodowej Zakład pracy chronionej Warsztat terapii zajęciowej Inne

INNE INFORMACJE: Proszę uzasadnid chęd udziału w bezpłatnych szkoleniach i poradnictwie: Strona 7 Proszę wpisad informacje, które wg Pani/Pana są istotne ze względu na planowany udział w ww. projekcie:

OŚWIADCZENIA Strona 8 Ja, niżej podpisany/a niniejszym oświadczam, że: 1. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym mającym określid moje predyspozycje społecznozawodowe, motywację do zmiany (w tym również zastosowanie testów zawodowych i psychologicznych)...... (miejscowośd i data) (czytelny podpis kandydata do projektu ) 2. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, oświadczam, że dane zawarte w niniejszej ankiecie rekrutacyjnej są zgodne z prawdą....... (miejscowośd i data) (czytelny podpis kandydata do projektu ) 3. Oświadczenie/upoważnienie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych i upublicznienie swojego wizerunku dla potrzeb realizacji projektu z dniem.., na podstawie art. 37 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (dz. u. z 2002 r. nr 101, poz. 926, z późn. zm.), upoważniam przez Integracyjny Klub Sportowy ATAK do przetwarzania moich danych osobowych, w związku z realizacją projektu pt. OSKAR DLA NIEPEŁNOSPRAWNYCH ATAKUJĄCYCH RYNEK PRACY, realizowanego w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki jak również wyrażam zgodę na upublicznienie swojego wizerunku dla potrzeb realizacji projektu. upoważnienie obowiązuje do dnia odwołania, nie później jednak niż do dnia 31 grudnia 2013r....... (miejscowośd i data) (czytelny podpis kandydata do projektu )

Jednocześnie oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że: 1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego kapitał Ludzki Ministerstwa Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2. Moje dane osobowe jak i mój wizerunek będą przetwarzane i udostępniane wyłącznie w celu udzielania wsparcia i obsługi Projektu; 3. Moje dane osobowe jak i mój wizerunek mogą zostad udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadao związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego kapitał Ludzki; 4. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 5. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Strona 9......... (miejscowośd i data) (czytelny podpis kandydata do projektu )