PRACE ORYGINALNE Magdalena Sobaszek-Pitas 1 Katarzyna Krzanowska 2 Władysław Sułowicz 2 Prównanie gospodarki żelazem i skuteczność leczenia niedokrwistości u chorych hemodializowanych w oparciu o dializatory polisulfonowe i helixonowe Comparison of the iron metabolism and effectiveness of anemia treatment in patients on maintenance hemodialysis performed based on polysulfone and helixone dialyzers 1 Centrum Dializ Fresenius Nephrocare w Oświęcimiu Dyrektor: Dr med. Magdalena Sobaszek-Pitas 2 Katedra i Klinika Nefrologii UJ CM w Krakowie Kierownik: Prof. Dr hab. Władysław Sułowicz Dodatkowe słowa kluczowe: niedokrwistość hemodializa błona polisulfonowa błona helixonowa dializatory niskoprzepływowe dializatory wysokoprzepływowe Additional key words: anemia hemodialysis polisulfone membrane helixone membrane low-flux dialyzers high-flux dialyzers Adres do korespondencji: Dr med. Magdalena Sobaszek-Pitas Stacja Dializ Oświęcim Ul. Chemików 5, 32-0 Oświęcim e-mail: magdalena.sobaszek@fn.com.pl Wprowadzenie: Anemia jest częstym powikłaniem u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (PChN) leczonych powtarzanymi hemodializami. Istnieją pewne przesłanki wskazujące, że zastosowanie biozgodnych, wysokoprzepływowych dializatorów w porównaniu z dializatorami niskoprzepływowymi pozwala na lepszą kontrolę powikłań związanych z mocznicą w tym niedokrwistości. Celem pracy była ocena gospodarki żelazem i stopnia wyrównania niedokrwistości u chorych leczonych hemodializami (HD) w oparciu o dializatory niskoprzepływowe, low-flux (LF) z błoną polisulfonową i dializatory wysokoprzepływowe, high-flux (HF) z błoną helixonową. Materiał i Metodyka: W obserwacji, trwającej 12-miesięcy wzięło udział chorych (23 K i 37 M) w wieku od 24 do 84 lat, średnio,73 ± 15,75 leczonych powtarzanymi HD. Wyniki: W przeprowadzonych badaniach wykazano wyższe średnie wartości Hb i Ht w okresie dializy HF w porównaniu z okresem dializy LF (LF - Hb = 11,09 ± 0,89 g/dl vs HF - Hb = 11,42 ± 0,98 g/dl; p < oraz LF - Ht = 33,7% ± 2,87% vs HF - Ht = 34,45 ±3,08%). Wyższe wartości Hb i Ht w okresie dializy HF uzyskano przy porównywalnych średnich tygodniowych dawkach darbepoetyny alfa (Aranesp) stosowanych w obu okresach hemodializy: HD-LF - Aranesp 8,29 ± 4,17 µg vs HD-HF - Aranesp = 8,25 ± 3,92 µg; p 0,29) i statystycznie istotnie niższych średnich tygodniowych dawkach żelaza dożylnego podawanego w okresie HD-HF (LF - żelazo i.v. = 17, ± 10,44 mg vs HF - żelazo i.v. = 12,16 ± 9,04 mg; p ). Wykazano ponadto istotną statystycznie większą średnią objętość krwinki czerwonej (MCV) u chorych w okresie HD-HF (LF - MCV = 91,15 ± 6,6 µm 3 vs HF - MCV = 95,03 ± 5,38 µm 3 ; p 1) i niższe średnie wartości ferrytyny (LF - ferrytyna = Introduction: Anemia is a common complication in patients with chronic renal failure (CRF) especially on maintenance hemodialysis. There are some data that the use of biocompatible high-flux dialyzers is more efficient than low-flux dialyzers in controlling some uremia related diseases including anemia. The aim of the study was to assess the iron metabolism and degree of anemia correction in patients on maintenance hemodialysis performed based on low-flux dialyzers (HD-LF), with polysulfone membrane and highflux dialyzers (HD-HF), with helixone membrane. Material and Methods: The observation lasted 12 months and involved patients (23 F and 37 M) aged from 24 to 84 years, mean.73 ± 15.75 treated on maintenance HD. Results: It was demonstrated a higher mean Hb and Ht values during period of HD-HF as compared with the HD-LF (LF - Hb = 11.09 ± 0.89 vs. HF - Hb = 11.42 ± 0.98; p <0.01 and LF - Ht = 33.7 ± 2.87% vs. HF - Ht = 34.45 ± 3.08%). Higher values of Hb and Ht during HD-HF were obtained at a comparable average doses of darbepoetin alfa (Aranesp) used in both periods (LF - Aranesp = 8.29 ± 4.17 μg vs. HF - Aranesp = 8.25 ± 3.92 μg; p 0.29) and statistically significantly lower average doses of intravenous iron administered during HD-HF (LF- iron iv = 17. ± 10.44 mg vs. HF- iron iv = 12.16 ± 9.04 mg; p 0.01). It was also shown a statistically significant higher mean corpuscular volume of red blood cells (MCV) in patients during HD-HF (LF- MCV = 91.15 ± 6.6 μm 3 vs. HF- MCV = 95.03 ± 5.38 μm 3 ; p 0.001) and lower mean ferritin values (LF- ferritin = 636.33 ± 704.57 ng/ml vs. HF- ferritin = 538 ± 475.92 ng/ml; p 0.001). Conclusions: Lower intravenous iron use during HD-HF, with higher Hb values in these period may indicate on 418 M. Sobaszek-Pitas i wsp.
636,33 ± 704,57 ng/ml vs HF - ferrytyna 538 ± 475,92 ng/ ml; p 1). Wnioski: Niższe tygodniowe zużycie żelaza dożylnego w okresie dializy HF, przy jednocześnie wyższych wartościach Hb w tym okresie może wskazywać na lepsze wykorzystywanie zapasów żelaza zmagazynowanego w ustroju w tym typie HD. Wzrost MCV może świadczyć o zwiększonej utracie kwasu foliowego podczas HD-HF i konieczności jego zwiększonej suplementacji. better iron stores utilization. The increase of MCV values may indicate an increased loss of folates during HD-HF and the necessity of its increased supplementation. Współczesna dializoterapia dość sprawnie zastępuje czynność zewnątrzwydzielniczą nerek, dzięki czemu jest w stanie utrzymać pacjenta przy życiu przez długie lata. Jednak jest to tylko część sukcesu, czynności wewnątrzwydzielnicze i metaboliczne pozostają w dużym stopniu upośledzone lub stwierdza się ich całkowity brak, a na ich poprawę można liczyć dopiero po przeszczepie nerki [1]. Jednym z najczęstszych i jednocześnie stosunkowo wcześnie pojawiającym się powikłaniem przewlekłej choroby nerek jest niedokrwistość, występująca u ponad 90% chorych hemodializowanych. Jest ona niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u chorych poddawanych leczeniu dializami [2,3]. Główną przyczyną niedokrwistości jest niedobór endogennej erytropoetyny, do tego dokładają się takie czynniki jak: skrócenie czasu przeżycia erytrocytów, utajone lub jawne krwawienia, niedobory żelaza, kwasu foliowego, witaminy B 12 i wreszcie zwiększona oporność szpiku na erytropoetynę. W korygowaniu niedokrwistości u pacjentów, oprócz leków stymulujących erytropoezę istotną rolę odgrywa uzupełnianie niedoborów żelaza i niektórych witamin [4,5]. Ważną sprawą jest również minimalizowanie utraty krwi pobieranej do badań diagnostycznych i związanej z zabiegami dializacyjnymi oraz likwidowanie stanów zapalnych oraz leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc. Docelowe wartości hemoglobiny (Hb) u chorych leczonych dializami są ciągle przedmiotem dyskusji w środowisku nefrologicznym. Obecnie dąży się do utrzymania stężenia Hb w granicach 11-12 g/dl [6]. Leki stymulujące erytropoezę (ESA) podaje się chorym, u których stężenie Hb spada poniżej 10 g/dl przy wykluczeniu innych przyczyn niedokrwistości. W fazie korekcji niedokrwistości badania morfologii krwi powinno się monitorować co 2-4 tygodnie, a wzrost stężenia hemoglobiny powinien się mieścić w granicach 1-2 g/dl/miesiąc. W okresie leczenia podtrzymującego kontrola badań i odpowiednia korekta dawki leków stymulujących erytropoezę powinna odbywać się co 1-2 miesiące [7]. Istnieją przypuszczenia, że dializatory z błoną helixonową ze względu na swoją udoskonaloną konstrukcję i wysoką biozgodność mogą korzystnie wpływać na lepsze wyrównanie niedokrwistości [8]. Celem pracy była ocena wpływu rodzaju stosowanych błon dializacyjnych na wartości morfologii krwi, gospodarkę żelazem i odpowiedź na erytropoetynę. Materiał i Metodyka Do badania włączono chorych (23 K i 37 M) w wieku od 24 do 84 lat, średnio,73 ± 15,75 leczonych powtarzanymi HD, u których przez 6 miesięcy prowadzono dializę stosując dializatory niskoprzepływowe low-flux z błoną polisulfonową (HD-LF), a następnie przez kolejne 6 miesięcy kontynuowano dializoterapię wykorzystując w tym celu dializatory wysokoprzepływowe highflux z błoną helixonową (HD-HF). Do badania zakwalifikowano stabilnych klinicznie chorych po minimum 3-miesięcznym okresie dializoterapii. Badania krwi wykonywano 1 raz w miesiącu przed sesją dializacyjną w środku tygodnia. Oceniano stężenie Hb, wartość hematokrytu (Ht), gospodarkę żelazem (Fe) oraz tygodniowe zużycie EPO. Większość pacjentów, łącznie 49 osób (81,7%) było dializowanych z wykorzystaniem przetoki tętniczo-żylnej wykonanej z naczyń własnych o typowej lokalizacji na kończynie górnej lewej, bądź rzadziej prawej. Dziewięciu pacjentów (15%) miało prowadzone hemodializy za pomocą cewnika permanentnego, jeden chory (1,66%) rozpoczynał obserwację będąc dializowanym na cewniku czasowym do dializ, a jeden chory (1,66%) miał wykonaną przetokę z wykorzystaniem protezy naczyniowej. Porównano następujące parametry: a) Stężenie Hb b) Liczbę krwinek czerwonych (RBC) c) Objętości krwinki czerwonej (MCV) d) Liczbę krwinek białych (WBC) e) Liczbę płytek krwi (PLT). Oceniono również gospodarkę żelazem porównując w analizowanych okresach: stężenie Fe, wartości TIBC, stężenie ferrytyny oraz wartości TSAT. Następnym etapem przeprowadzonej analizy było porównanie tygodniowego zużycia w poszczególnych okresach czynników stymulujących erytropoezę i żelaza. Analiza statystyczna: Analizy statystycznej dokonano przy pomocy licencjonowanego oprogramowania komputerowego Statistica. Każdą zmienną o charakterze ciągłym oceniano pod względem zgodności jej rozkładu z rozkładem normalnym (ocena histogramów, test - W. Shapiro Wilka). W zależności od rozkładu zmiennych wyliczano takie parametry jak: średnia arytmetyczna, mediana, zakres minimum-maximum, wariancja, odchylenie standardowe, współczynnik zmienności. Zmienne o rozkładzie zgodnym z rozkładem normalnym analizowano metodami parametrycznymi. Do oceny różnic pomiędzy takimi zmiennymi stosowano analizę wariancji. Zmienne, których rozkład odbiegał od rozkładu normalnego analizowano metodami nieparametrycznymi, wykorzystując test Friedmana. W pracy przyjęto poziom istotności statystycznej p< 0,05. Wyniki W przeprowadzonych badaniach wykazano wyższe średnie wartości Hb i Ht w okresie HD-HF w porównaniu z okresem HD-LF (LF - Hb = 11,09 ± 0,89 vs HF - Hb =11,42 ± 0,98; p < oraz LF - Ht = 33,7% ± 2,87% vs HF - Ht = 34,45 ±3,08%). Wyższe wartości Hb i Ht w okresie HD-HF uzyskano przy porównywalnych średnich tygodniowych dawkach Aranespu stosowanych w obu okresach (LF- Aranesp = 8,29 ± 4,17 µg vs HF- Aranesp = 8,25 ± 3,92 µg; p 0,29) i statystycznie istotnie niższych średnich tygodniowych dawkach żelaza dożylnego podawanego w okresie HD-HF (LF- żelazo i.v. = 17, ± 10,44 mg vs HFżelazo i.v. = 12,16 ± 9,04 mg; p ). Wykazano ponadto istotną statystycznie większą średnią wartość MCV u chorych w okresie HD-HF (LF - MCV = 91,15 ± 6,6 µm 3 vs HF - MCV = 95,03 ± 5,38 µm 3 ; p 1). Porównując gospodarkę żelazem w obu okresach dializoterapii wykazano istotne statystycznie niższe średnie wartości ferrytyny w badanej grupie w czasie leczenia dializą HF w porównaniu z dializą LF (LF - ferrytyna = 636,33 ± 704,57 ng/ml vs HF - ferrytyna = 538 ± 475,92 ng/ml; p 1). W obu porównywanych okresach poddano analizie wartości podstawowych parametrów morfologii krwi, rutynowo oznaczanych u każdego pacjenta dializowanego raz w miesiącu. Stwierdzając w badanej populacji, rozkład normalny takich parametrów jak: Hb, Ht i liczba erytrocytów poddano uzyskane wyniki analizie wariancji. Analiza wykazała istotną statystycznie różnicę w średnich stężeniach Hb. W okresie HD-HF pacjenci uzyskali wyższe średnie stężenia hemoglobiny w porównaniu z okresem, kiedy prowadzono u nich HD-LF. Różnicy takiej nie wykazano w zakresie pozostałych dwóch wymienionych parametrów: Ht i liczby erytrocytów. Szczegółowe wyniki przedstawia tabela I i Ryc. 1. Pozostałe parametry morfologii krwi poddano analizie za pomocą testu nieparametrycznego Friedmana, będącego odpowiednikiem jednoczynnikowej analizy wariancji. Wykazano znamienną statystycznie, większą średnią objętość krwinki czerwonej oraz większą ilość leukocytów u pacjentów w okresie HD-HF w porównaniu z w oparciu o HD-LF. Nie wykazano różnicy istotnej statystyczne w ilości płytek krwi. Wyniki przedstawia w tabela II. Porównanie gospodarki żelazem w okresie dializy low-flux i high-flux. W badaniu poddano analizie typowe parametry oceniające gospodarkę żelazem: jak stężenie żelaza w surowicy, stężenie ferrytyny, zdolność wiązania żelaza oraz Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 8 419
wysycenie transferyny. Nie wykazano w tym zakresie różnic istotnych statystycznie z wyjątkiem poziomu ferrytyny. Średnie wartości ferrytyny, w badanej grupie w czasie leczenia dializą high-flux były niższe i była to różnica istotna statystycznie. Analiza Firedmana wskazuje na istotne statystycznie, mniejsze tygodniowe zużycie żelaza w okresie leczenia dializą high-flux, co przy uzyskanych jednocześnie wyższych stężeniach Hb w tym okresie, może świadczyć o lepszym wykorzystaniu zapasów żelaza zmagazynowanego w organizmie. Wyniki przedstawia tabela III. Tabela I Wartości Hb, Ht i RBC w okresie leczenia dializatorami LF i HF. Values of Hb, Ht and RBC during treatment with LF and HF dialyzers. Badane parametry n Średnia Mediana SD LF-Hb g/dl HF-Hb g/dl LF-Ht% HF-Ht% LF-RBC x 10 6 /μl HF-RBC x 10 6 /μl 11,09 11,42 33,70 34,45 3,62 3,66 11,17 11,50 33,95 34,67 3, 3,72 0,89 0,98 2,87 3,08 0,38 Shapiro-Wilka (p) 0,10 0,54 0,18 0,82 0,37 Analiza wariancji (p) 0,07 0,50 Porównanie zużycia wybranych leków w okresie dializy low-flux i high-flux. Przeprowadzona analiza statystyczna, dotycząca zużycia standardowych leków stosowanych w trakcie zabiegu hemodializy, wykazała zdecydowanie mniejsze tygodniowe zużycie preparatów żelaza w okresie leczenia pacjentów HD-HF. Porównanie średnich tygodniowych dawek Aranespu i preparatów żelaza przedstawia tabela IV. Średnie dawki Aranespu w porównywanych dwóch okresach były bardzo zbliżone i nie wykazywały różnicy istotnej statystycznie. Liczba i odsetek chorych przyjmujących (37) i nie przyjmujących (43) kwas foliowy w trakcie dializy LF i HF nie zmieniały się. Dyskusja W prezentowanym badaniu średnie wartości Hb były wyższe u chorych w okresie leczenia dializami typu high-flux z wykorzystaniem dializatorów z błoną helixonową w porównaniu z okresem, kiedy stosowano dializy w oparciu o dializatory low-flux z błoną polisulfonową, różnica ta była istotna statystycznie (p=). Godnym podkreślenia jest fakt, że wyższe średnie wartości Hb w okresie dializy high-flux w porównaniu z okresem dializy low-flux uzyskano przy porównywalnych średnich dawkach środków stymulujących erytropoezę i istotnie statystycznie niższych średnich dawkach żelaza. Korzystny wpływ dializ HF na parametry morfologii i poprawę odpowiedzi na erytropoetynę i jakość życia podkreślają także inni autorzy [9-14]. Wykazano, że leczenie w oparciu o dializatory HF poprawia przeżycie pacjentów, zmniejsza nasilenie stanu zapalnego i powikłania w toku dializoterapii [15-18]. W przeprowadzonych badaniach różnica istotna statystycznie dotyczyła także kolejnego parametru morfologii krwi, objętości krwinki czerwonej. Średnie wartości MCV były istotnie wyższe w okresie dializy wysokoprzepływowej co może sugerować większą utratę kwasu foliowego i witamin z grupy B w czasie tego typu dializy. Zwrócono na ten problem uwagę już w 2001 r. w badaniu Impact of high-flux/high-efficienty dialysis on folate and homocysteine metabolism [19]. U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium 5 poddawanych hemodializie stwierdza się często niedobory witamin, wynika to z ograniczeń dietetycznych, niekorzystnego wpływu toksyn mocznicowych oraz utraty witamin rozpuszczalnych w wodzie podczas dializy [20,21]. W oryginalnym badaniu niemieckim, którego wyniki zostały opublikowane w 2008 r. wykazano obniżenie stężenia Tabela II Wartości MCV, WBC i PLT w okresie leczenia dializatorami LF i HF. Values of MCV, WBC and PLT during treatment with LF and HF dialyzers. LF-MCV μm 3 HF-MCV μm 3 LF-WBC x 10 3 /μl HF-WBC x 10 3 /μl LF-PLT x 10 3 /μl HF-PLT x 10 3 /μl n Średnia Mediana SD 91,15 95,03 6,39 6,67 187,55 193,76 91,5 94,56 6,28 6,17 179,17 189,58 6,6 5,38 1,83 1,86 58,66 51,85 Shapiro-Wilka (p) 0,26 0,03 0,04 0,39 Anova Friedmana (p) 1 Tabela III Porównanie średnich wartości żelaza, ferrytyny, TIBC i TSAT% w okresie leczenia dializatorami LF i HF. Comparison of mean values of iron, ferritin, TIBC and TSAT% during treatment with LF and HF dialyzers. Badne parametry LF Fe μmol/l HF Fe μmol/l LF ferrytyna ng/ml HF ferrytyna ng/ml LF TIBC μmol/l HF TIBC μmol/l LF SAT% HF SAT% n Średnia Mediana SD 57 53 58 13,63 13,33 636,33 538,75 55,35 56,10 24,77 23,38 13,36 12,96 452, 403,00 54, 54,72 24,25 23,00 3,33 4,19 704,57 475,92 7,86 9,43 6,27 6,64 Shapiro- Wilka (p) 0,06 0,04 0,65 0,17 0,17 0,31 Rycina 1 Porównanie średnich wartości Hb w okresie leczenia dializatorami LF i HF. Comparison of mean Hb values during treatment with LF and HF dialyzers. Analiza wariancji (p) Anova Friedmana (p) - NS - 1 0,49 NS 0,20 NS 420 M. Sobaszek-Pitas i wsp.
Tabela IV Porównanie średnich tygodniowych dawek darbepoetyny alfa i żelaza w okresie leczenia dializatorami LF i HF. Comparison of mean weekly doses of darbepoetin, and iron during treatment with LF and HF dialyzers. Tygodniowe zużycie n Średnia Mediana SD LF-darbepoetyna alfa w µg. HF-darbepoetyna alfa w µg. LF-żelazo w mg. HF-żelazo w mg. 58 51 41 8,29 8,25 17, 12,16 7,70 7,52 19,19 10,25 4,17 3,92 10,44 9,04 Shapiro-Wilka 0,12 0,03 Anova Friedmana (p) 0,29 kwasu foliowego w trakcie sesji hemodializy o 37% (przed HD poziom kwasu foliowego wynosił 14,3 µg/l po HD poziom ten obniżył się do 9,7 µg/l; p< ), różnica była istotna statystycznie. Jednak rodzaj zastosowanej błony dializacyjnej low-flux czy high-flux nie miał w tym przypadku wpływu na otrzymane wyniki. Redukcja stężenia folianów podczas dializy LF wynosiła 38%, a podczas dializy HF 36%; p=0,68, różnica ta była nieistotna statystycznie [22]. W cytowanym badaniu udowodniono natomiast istotny wpływ dializy wysokoprzepływowej na redukcję homocysteiny (stopień redukcji Hcy podczas HD-HF wynosił 48% w porównaniu z dializą LF gdzie wynosił 37%; p<). Jak wynika z powyższych danych monitorowanie stężenia niektórych parametrów u pacjentów hemodializowanych jest bardzo istotne i dotyczy zarówno chorych leczonych dializą wysokoprzepływową jak i niskoprzepływową. Powyższe obserwacje pokrywają się z wytycznymi European Best Practice Guidelines for Hemodialysis (EBPG), dotyczącymi strategii dializowania, opublikowanymi w 2007 r. Według tych wytycznych stosowanie błon high-flux jest zalecane między innymi w celu poprawy kontroli niedokrwistości [23]. Istotnym elementem, który wpływa na poprawę parametrów morfologii jest w przypadku dializy wysokoprzepływowej zastosowanie ultraczystego płynu dializacyjnego. W badaniu opublikowanym w 2009 r. Effect of Dialysis Purity on Uremic Dyslipidemia autorzy udowodnili, że ultraczysty płyn stosowany podczas dializy istotnie zmniejszył mocznicowy stan zapalny [24]. Porównując ultraczysty płyn dializacyjny z konwencjonalnym, autorzy badania wykazali niższe poziomy markerów stanu zapalnego takich jak: CRP i IL-6 podczas dializy z wykorzystaniem płynu ultraczystego (poziomy CRP w mg/dl po 24 miesiącach kształtowały się na poziomie 1,8 ± 0,4 w przypadku zastosowania płynu konwencjonalnego vs. 0,5 ± 0,2 dla płynu ultraczystego, odpowiednio poziom IL-6 w pg/ml wynosił 12,7 ± 5,4 vs. 8,3 ± 3,3 w przypadku obu oznaczeń różnica była istotna statystycznie; p< 0,05). Pozwoliło to w konsekwencji na zastosowanie niższych dawek erytropoetyny podczas dializy na ultraczystym płynie dializacyjnym. Po 24 miesiącach obserwacji u pacjentów dializowanych z wykorzystaniem konwencjonalnego płynu dializacyjnego średnie dawki erytropoetyny wynosiły 84 ± 24 IU/ tydzień/kg w porównaniu z grupą chorych dializowanych z użyciem ultraczystego płynu dializacyjnego, gdzie średnie dawki erytropoetyny wynosiły 66 ± 30 IU/tydzień/ kg, różnica ta była istotna statystycznie (p<0,05). Pomimo mniejszych tygodniowych dawek środków stymulujących erytropoezę w tej grupie chorych, stężenia Hb w obu porównywanych grupach były bardzo zbliżone i nie wykazywały różnicy istotnej statystycznie. Średnie wartości Hb po 24- miesięcznej obserwacji w grupie chorych leczonych płynem konwencjonalnym wynosiło 10,7 ± 0,7 g/dl vs. 10,9 ± 0,8 g/dl w grupie chorych leczonych dializą z użyciem płynu ultraczystego. Na redukcję wskaźników stanu zapalnego podczas hemodializy HF wskazują także inni autorzy [25,26]. Istnieją również doniesienia o korzystnym wpływie dializy high-flux na obniżenie poziomu PTH, co pośrednio może poprawiać parametry morfologii krwi pacjentów leczonych nerkozastępczo tym rodzajem dializy [27]. Jedną z przyczyn anemizacji w grupie chorych dializowanych jest skłonność do krwawień. Czynnikiem predysponującym do krwawień jest między innymi rozwijająca się w wyniku odkładania w ustroju złogów β2- mikroglobiliny, amyloidoza dializacyjna [28]. Szereg doniesień naukowych potwierdza korzystne działanie dializy wysokoprzepływowej oraz biozgodnych dializatorów na redukcję β2-mikroglobuliny, co może w konsekwencji prowadzić do mniejszej utraty krwi, na skutek rzadziej występujących powikłań krwotocznych [25,29]. Centralnym regulatorem homeostazy żelaza w organizmie człowieka jest odkryty w 2000 r. hormon wątrobowy hepcydyna. Hepcydyna wiążąc się z ferroportyną powoduje uwięzienie żelaza w enterocytach i makrofagach. Wzrost stężenia hepcydyny powoduje obniżenie osoczowego stężenia żelaza i w ten sposób przyczynia się do rozwoju niedokrwistości. Istnieją doniesienia, że poza wpływem na ferroportynę, hepcydyna może również bezpośrednio hamować proliferację komórek szeregu erytroidalnego [30]. Ekspresja hepcydyny zależy od stanu gospodarki żelazem w ustroju. Gdy zapasy żelaza powiększają się wątroba produkuje hepcydynę i w ten sposób hamuje jelitową absorpcję żelaza co zapobiega dalszemu gromadzeniu się tego pierwiastka w ustroju. Jak zauważono na aktywność tego hormonu wątrobowego może mieć wpływ także erytropoetyna i niedotlenienie, które hamują produkcję hepcydyny [31] oraz stan zapalny powodujący nadekspresję hormonu [32]. Jak się okazuje poziom pro-hepcydyny i hepcydyny zależy od rodzaju leczenia nerkozastępczego. Wyższe stężenia pro-hepcydyny u pacjentów hemodializowanych w porównaniu z chorymi dializowanymi otrzewnowo wykazała między innymi w swoim badaniu z 2006 r. Małyszko i wsp. [33]. Wśród pacjentów hemodializowanych również zaobserwowano różne stężenia hepcydyny w zależności od rodzaju zastosowanej błony. W 2009 r. w European Journal of Clinical Investigation zostały opublikowane wyniki badania Weiss i wsp. dotyczące wpływu dializy typu high-flux i low-flux na poziom hepcydyny w surowicy. W badaniu tym wykazano istotny statystycznie, większy spadek hepcydyny podczas dializy HF w porównaniu z dializą LF i zauważono, że zmniejszenie stężenia hepcydyny w surowicy podczas dializy może pozytywnie wpłynąć na erytropoezę u pacjentów hemodializowanych [34]. Sugeruje się, że obniżenie stężenia hepcydyny może być sposobem leczenia, który poprawi jelitowe wchłanianie żelaza oraz jego uwalnianie z makrofagów i w konsekwencji zmniejszy zapotrzebowanie na żelazo dożylne i oporność na ESA [31]. Wnioski 1. Dializatory typu high-flux z błoną helixonową zapewniają lepsze wartości morfologii w porównaniu z dializatorami low-flux z błoną polisulfonową, przy uwzględnieniu porównywalnych czasów trwania zabiegu w obu ocenianych okresach. 2. Uzyskiwane wyższe stężenia hemoglobiny, w okresie leczenia dializatorami typu high-flux z błoną helixonową w porównaniu z okresem dializy w oparciu o dializatory low-flux z błoną polisulfonową, przy zastosowaniu porównywalnych dawek darbepoetyny alfa i istotnie statystycznie mniejszych tygodniowych dawkach preparatów żelaza podawanych dożylnie, mogą wskazywać na lepszą odpowiedź na leczenie w wyniku zmniejszenia toksemii mocznicowej. 3. Wzrost wartości MCV podczas leczenia dializą typu high-flux w porównaniu z okresem dializy low-flux, może wskazywać na zwiększoną utratę kwasu foliowego podczas tej dializy i konieczność jego zwiększonej suplementacji. Piśmiennictwo 1. Behlamann J, Schoter KH, Scigalla P, Gurland HJ, Hilfenhaus M. et al: Morbidity and mortality in hemodialysis patients with and without erythropoietin treatment. A controlled study. Contrib Nephrol. `1991; 88: 90-106. 2. Dębska-Ślizień A, Rutkowski B: Układ krwiotwórczy w przewlekłej chorobie nerek W: Myśliwiec M (red.) Wielka Interna. Nefrologia, Wydawnictwo Medical Tribune Polska 2009: 365-370. 3. Myśliwiec M, Więcek A: Problemy hematologiczne, towarzyszące leczeniu nerkozastępczemu W: Rutkowski B. (red) Leczenie nerkozastępcze. Czelej, Lublin 2007: 489-495. 4. Macdougall IC, Geisser P: Use of intravenous iron supplementation in chronic kidney disease. An update. Iranian J Kidney Dis. 2013; 7: 9-22. 5. Kosmadakis G, Da Costa Correia E, Carceles O, Somda F, Aguilera D: Vitamins in dialysis: who, when and how much? Ren Fail. 2014; 36: 638-650. 6. Foley RN, Curtis BM, Parfrey PS: Erythropoietin therapy, hemoglobin targets and quality of life in healthy hemodialysis patients: a randomized trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4: 726-733. 7. Gaweda AE, Aronoff GR, Jacobs AA, Rai SN, Brier ME: Individualized anemia management reduces hemoglobin variability in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2014; 25: 1-166. 8. Ayli D, Ayli M, Yuksel C, Kosmaz GP, Atilgon G. et al: The effect of high-flux hemodialysis on renal anaemia. J Nephrol. 2004; 17: 701-706. 9. El-Wakil HS, Abou-Zeid AA, El-Gohary IE, Abou El-Seoud NA: Relation of middle molecules levels and oxidative stress to erythropoietin requirements in high-flux versus low-flux hemodialysis. Saudi J Kidney Dis Transplant. 2013; 24: 930-937. 10. Li Y, Wang Y, Lv J, Wang M: Clinical outcomes for Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 8 421
maintenance hemodialysis patients using a high-flux (FX) dialyzer. Ren Fail. 2013; 35: 1240-1245. 11. Knezevic MZ, Djordievic VV, Radovanovic-Velickovic RM, Stankovic JJ, Cvetkovic TP, Djordjevic VM: Influence of dialysis modality and membrane flux on quality of life in hemodialysis patients. Ren Fail. 2012; 34: 849-855. 12. Vigano SM, Filippo SD, Milia VL, Pontoriero G, Locatelli F: Prospective randomized pilot study on the effects of two synthetic high-flux dialyzers on dialysis patient anemia. In J Artif Organs 2012; 35: 346-351. 13. Schneider A, Drechsler C, Krane V, Krieter DH, Scharnagl H. et al: The effect of high-flux hemodialysis on hemoglobin concentrations in patients with CKD: results of the MINOXIS study. Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7: 52-. 14. Kim HW, Kim SH, Kim YO, Jin DC, Song HC. et al: Comparison of the impact of high-flux dialysis on mortality in hemodialysis patients with and without residual renal function. PLoS One 2014; 9: e97184. doi. 10.137.journal.pone 0097184. ecollection 214. 15. Hakim RM, Breyer M, Ismail N, Schulman G: Effect of dose of dialysis on morbidity and mortality. Am J Kidney Dis. 1994; 23: 661-669. 16. Locatelli F, Martin-Malo A, Hannedouche T, Loureiro A, Papadimitrou M. et al: Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2009; 20: 645-654. 17. Kerr PG, Sutherland WH, de Jong S, Valthalingham I, Williams SH, Walker RJ: The impact of standard high-flux polysulfone versus novel high-flux polysulfone dialysis membranes on inflammatory markers: a randomized, single-blinded, controlled clinical trial. Am J Kidney Dis. 2007; 49: 533-539. 18. Cheung AK, Levin NW, Greene T, Agadoa L, Ballev J. et al: Effect of high-flux hemodialysis on clinical outcomes: results of the HEMO study. J Am Soc Nephrol. 2003; 14: 3251 3263. 19. Lasseur C, Parrot F, Delmas Y, Level C, Ged C. et al: Impact of high-flux/high-efficiency dialysis on folate and homocysteine metabolism. J Nephrol. 2001; 14: 32-35. 20. Fissell RB, Bragg-Gresham JL, Gillespie BW, Goodkin DA, Bommer BJ. et al: International variation in vitamin prescription and association with mortality in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2004; 44: 293-299. 21. Clase CM, Ki V, Holden RM: Water-soluble vitamins in people with low glomerular filtration rate or on dialysis: a review. Semin Dial. 2013; 26: 546-567. 22. Heinz J, Domrose U, Westphal S, Luley C, Neumann KH, Dierkes J: Washout of water-soluble vitamins and of homocysteine during haemodialysis: Effect of high-flux and low-flux dialyzer membranes. Nephrology 2008; 13: 384-389. 23. National Kidney Foundation: KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2006; 47(Suppl. 3): S1-S145. 24. Schiffl H, Lang SM: Effect of dialysis purity on uremic dyslipidemia. Therap Apher Dial. 2009; 14: 5-11. 25. Susantitaphong P, Siribamrungwong M, Jaber BL: Convective therapies versus low-flux hemodialysis for chronic kidney failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Nephrol Dial Transplant. 2013; 28: 28-2874. 26. Akaglu H, Dede F, Piskinpasa S, Falay MY, Odabas AR: Impact of low- or high-flux haemodialysis and online haemodiafiltration on inflammatory markers and lipid profile in chronic haemodialysis patients. Blood Purif. 2013; 35: 258-264. 27. Rutkowski B, Dębska-Ślizień A, Małgorzewicz S, Świetlik D, Nowaczyk R. i wsp: Ocena czynników ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów przewlekle dializowanych przy użyciu dializatorów polisulfonowych i poliamidowych w porównaniu do dializatorów heliksonowych. Nefrol Dial Pol. 2011; 15: 3-9. 28. Jadoul M: Dialysis-related amyloidosis: Importance of biocompatibility and age. Nephrol Dial Transplant. 1998; 13: 61-64. 29. Lonnemann G, Koch KM: Beta2-microglobulin amyloidosis: Effects of ultrapure dialysate and type of dialyzer membrane. J Am Soc Nephrol. 2001; 13: 72-77. 30. Dallalio G, Law E, Means RTJr: Hepcidin inhibits in vivo erythroid colony formation at reduced erythropoietin concentrations. Blood 2006; 107: 2702-2704. 31. Filipczyk L, Król P, Wystychowski A: Hepcydyna - hormon wątrobowy kontrolujący homeostazę żelaza. Forum Nefrol. 2010; 3: 233-242. 32. Nemeth E, Rivera S, Gabayan V, Keller C, Taudorf S. et al: IL-6 mediates hypoferremia of inflammation by inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin. J Clin Invest. 2004; 113: 1271-1276. 33. Małyszko J, Małyszko JS, Pawlak K, Myśliwiec M: Hepcidin, iron status and renal function in chronic renal failure, kidney transplantation and hemodialysis. Am J Hematol. 2006; 81: 832-837. 34. Weiss G, Theurl I, Eder S, Koppelstaetter C, Kurz K. et al: Serum hepcidin concentration in chronic hemodialysis patients: associations and effects of dialysis, iron and erythropoietin therapy. Eur J Clin Invest. 2009; 39: 883-890. 422 M. Sobaszek-Pitas i wsp.