Skojarzone leczenie niedokrwistości L-karnityną i erytropoetyną u chorych na przewlekłą niewydolność nerek poddanych hemodializoterapii

Transkrypt

1 Skojarzone leczenie niedokrwistości L-karnityną i erytropoetyną u chorych na przewlekłą niewydolność nerek poddanych hemodializoterapii Combined therapy with L-carnitine and erythropoietin of anemia in chronic kidney failure patients undergoing hemodialysis Maria Wanic-Kossowska 1, Marek Kaźmierski 2, Elżbieta Pawliczak 1, Mikołaj Kobelski 1 1 Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Poznań 2 Wojewódzki Szpital Zespolony, Oddział Chorób Wewnętrznych, Leszno Streszczenie: Cele. Celem pracy była analiza wpływu skojarzonego leczenia L-karnityną i erytropoetyną na podstawowe parametry hematologiczne u chorych na przewlekłą niewydolność nerek (PNN) leczonych hemodializami oraz próba odpowiedzi na pytanie, czy leczenie skojarzone może zmniejszyć zapotrzebowanie na egzogenną erytropoetynę. Pacjenci i metody. Badania przeprowadzono u 27 chorych otrzymujących terapię skojarzoną L-karnityną i erytropoetyną i u 15 chorych leczonych tylko erytropoetyną oraz porównano z wynikami leczenia u 9 chorych otrzymujących tylko L-karnitynę. Leczenie trwało 6 miesięcy. Chorzy otrzymywali L-karnitynę w postaci doustnej 4 x 250 mg/d, a erytropoetynę dożylnie po każdej hemodializie w dawkach ustalanych indywidualnie średnia dawka początkowa erytropoetyny wynosiła 5642 ±2134 j./tydz. Przed rozpoczęciem leczenia u wszystkich chorych oznaczano stężenie w surowicy karnityny wolnej, całkowitej, parathormonu (PTH), glinu i ołowiu oraz wykonywano podstawowe badania laboratoryjne. Morfologię krwi kontrolowano co miesiąc. Wyniki. Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono istotną poprawę parametrów morfologii krwi pod wpływem leczenia skojarzonego (hemoglobina [Hb] przed leczeniem 9,9 ±1,4 g/dl, w czasie leczenia 10,7 ±1,6 g/dl) w porównaniu z wynikami leczenia wyłącznie erytropoetyną (Hb przed leczeniem 9,5 ±1,2 g/dl, w czasie leczenia 9,9 ±1,4 g/dl) bądź tylko L-karnityną (Hb przed leczeniem 11,3 ±1,0 g/dl, w czasie leczenia 12,0 ±1,1 g/dl). Skojarzone leczenie erytropoetyną i L-karnityną pozwoliło na istotne zmniejszenie dawek erytropoetyny w trakcie terapii z 6287 ±1987 j./tydz. do 2286 ±1684 j./tydz. Stwierdzona korelacja między stężeniem karnityny w surowicy i opornością osmotyczną erytrocytów wskazuje pośrednio na jej korzystną rolę w stabilizacji błony komórkowej erytrocyta. Słowa kluczowe: leczenie L-karnityną i erytropoetyną, niedokrwistość, przewlekła niewydolność nerek Abstract: Objectives. The aim of this study was to analyze the influence of combined therapy with L-carnitine and erythropoietin on selected blood morphology parameters in patients treated with hemodialysis and to assess whether combined therapy could decrease the requirement for exogenous erythropoietin. Patients and methods. The results of anemia treatment were compared in three groups of patients: 27 patients treated with L-carnitine and erythropoietin, 15 patients treated with erythropoietin and 9 patients treated only with L-carnitine. The patients were treated for 6 months. L-carnitine was given orally at a dose of 4 x 250 mg daily. Erythropoietin was administered intravenously after each hemodialysis session and the mean dose of erythropoietin at the beginning of observation was 5642 ±2134 units/week. Before treatment serum concentrations of free and total carnitine, parathormone (PTH), aluminium, lead were determined and basic laboratory examinations were performed. The blood morphology was evaluated once a month. Results. Combined therapy resulted in the improvement of blood morphology parameters (hemoglobin [Hb] before treatment 9.9 ±1.4 g/dl, during treatment 10.7 ±1.6 g/dl), compared to treatment with erythropoietin (Hb before treatment 9.5 ±1.2 g/dl, during treatment 9.9 ±1.4 g/dl) or L- carnitine alone (Hb before treatment 11.3 ±1.0 g/dl, during treatment 12.0 ±1.1 g/dl). Combined therapy was associated with the reduction of erythropoietin dosage during treatment from 6287 ±1987 units/week to 2286 ±1684 units/week. The correlation between serum carnitine concentration and erythrocyte osmotic resistance indicates indirectly the beneficial effect of L-carnitine administration on erythrocyte cell membrane stabilization. Key words: anemia, chronic renal failure, L-carnitine and erythropoietin treatment 14 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (1-2)

2 WPROWADZENIE W ostatnich latach zwiększyło się zainteresowanie badaczy rolą niedoboru L-karnityny w patogenezie niedokrwistości u chorych na przewlekłą niewydolność nerek (PNN). Rola niedoboru L-karnityny w rozwoju niedokrwistości jest złożona i nie do końca wyjaśniona. Jak wynika z licznych badań eksperymentalnych, L-karnityna nie wpływa na rozwój komórek macierzystych szeregu erytroblastycznego w szpiku, podczas gdy jej ester kwasu palmitylowego (palmitylo-1-karnityna) pobudza erytropoezę [1,2]. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa niedobór L-karnityny ma destabilizować błonę erytrocyta i jego metabolizm, przyczyniając się tym samym do skrócenia czasu przeżycia erytrocytów i w konsekwencji do rozwoju oraz pogłębiania niedokrwistości [1,3]. U chorych na PNN zaobserwowano często występującą hemolizę, zmniejszoną oporność osmotyczną erytrocytów oraz skrócony nawet o 1 /4 czas ich przeżycia [1-3]. Cheng i wsp. [4] sugerują, że jedną z przyczyn tego zjawiska może być nieprawidłowa funkcja pompy sodowo-potasowej (Na + K + -ATP-azy) w erytrocytach. Wśród wielu czynników upośledzających funkcję pompy sodowo-potasowej wymienia się krążące w nadmiarze wolne kwasy tłuszczowe i długołańcuchowe estry karnityny, które u chorych na PNN nie ulegają utlenianiu w mitochondriach w wyniku niedoboru L-karnityny [2]. Kluczowa rola L-karnityny w mechanizmie poprawy działania pomp sodowo-potasowych polega na wiązaniu, transporcie i wbudowaniu kwasów tłuszczowych w strukturę błony komórkowej erytrocyta, co powoduje jej stabilizację. L-karnityna i układ enzymatyczny karnitynowo-palmitylotransferazy modulują przemiany fosfolipidów błony komórkowej erytrocyta, zmniejszając wpływ stresu oksydacyjnego na lipidy błony komórkowej, na który są narażeni wszyscy chorzy leczeni hemodializami [5]. Witko-Sarsat i wsp. [6] wskazują na zaburzenia procesu beztlenowej glikolizy w erytrocytach u chorych na PNN, u których w wyniku niedoboru aktywności dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej krwinki czerwone nie mogą wytwarzać dostatecznych ilości NADPH (fosforan dinukleotydu nikotynoamido-adeninowego), niezbędnego do regeneracji glutationu zredukowanego (GSH) z utlenionego (GSSG). To zaś upośledza zdolność krwinek do unieczynniania H 2 O 2 (nadtlenek wodoru) i rodników tlenowych. Związki te powodują utlenienie grup SH w białkach i w konsekwencji dochodzi do peroksydacji lipidów błony komórkowej oraz do zwiększonej podatności na lizę krwinki czerwonej. Wykazano, że L-karnityna chroni także komórki przed stresem oksydacyjnym, wpływając prawdopodobnie na chelację żelaza [7]. W świetle powyższych stwierdzeń uzasadnione wydaje się stanowisko tych Adres do korespondencji: dr hab. med. Maria Wanic-Kossowska, Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2 im. Heliodora Święcickiego, ul. Przybyszewskiego 49, Poznań, tel.: , fax: , marwankos@wp.pl Praca wpłynęła: Przyjęta do druku: Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (1-2): Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007 autorów [5], którzy u chorych na PNN proponują suplementacyjne leczenie skojarzone L-karnityną, żelazem i witaminą C w celu ochrony erytrocytów przed stresem oksydacyjnym. Wielu autorów podkreśla, że podstawą terapii skojarzonej L-karnityną oraz erytropoetyną jest sumujące się korzystne działanie 2 wspomnianych leków u chorych z niedokrwistością. Ponadto w warunkach niedostatecznego finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) leczenia niedokrwistości erytropoetyną u chorych hemodializowanych uzyskanie docelowych wartości hemoglobiny bywa niemożliwe, dlatego jak się wydaje, próba uzyskania zwiększenia skuteczności terapii poprzez zastosowanie leczenia skojarzonego jest słuszna. Celem przedstawionej pracy jest analiza wpływu skojarzonego leczenia L-karnityną i erytropoetyną na podstawowe parametry hematologiczne oceniane we krwi obwodowej u chorych z niedokrwistością poddanych hemodializoterapii oraz próba odpowiedzi na pytanie, czy leczenie skojarzone L-karnityną i erytropoetyną może zmniejszyć zapotrzebowanie na erytropoetynę. PACJENCI I METODY Badania przeprowadzono u przewlekle hemodializowanych chorych w Klinice Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Poznaniu. Uzyskano zgodę Terenowej Komisji Badań Etycznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu na wykonywanie badań. W badaniu uczestniczyło 51 chorych w średnim wieku 49,5 ±9,7 roku poddanych przewlekłej hemodializoterapii trwającej średnio 33,8 ±20,4 miesiąca. Hemodializę wykonywano u każdego chorego 3 razy w tygodniu; zabieg trwał średnio 5 godzin. Zabiegi wykonywano w sposób typowy, z użyciem jednorazowych dializatorów kapilarnych firmy Fresenius, z błoną poliakrynitrylową lub polisulfonową wypełnioną 0,9% roztworem NaCl. Przepływ płynu dializacyjnego wynosił średnio 500 ml/min, przepływ krwi średnio 200 ml/min. Stosowano płyn dializacyjny z buforem wodorowęglanowym o stężeniu 35 meq/l. Średnia wartość Kt/v wynosiła 1,38 ±0,19. U 42 chorych stosowano leczenie niedokrwistości epoetyną a podawaną dożylnie po każdej hemodializie, zapewniając zalecane wartości wskaźników gospodarki żelazowej. Przy braku uchwytnych klinicznie cech przewlekłego zapalenia mimo stosowania średniej tygodniowej dawki erytropoetyny 5642 ±2134 jednostki (co wyczerpywało limit zakupu przez szpital) nie uzyskano zaleconych stężeń hemoglobiny (średnie stężenia hemoglobiny [Hb] wynosiły 10,3 ±1,4 g/dl). Chorych podzielono na 3 grupy. Grupa I, licząca 27 chorych (10 na kłębuszkowe zapalenie nerek, 7 na odmiedniczkowe zapalenie nerek, 3 na nefropatię cukrzycową, 4 na nefropatię nadciśnieniową, u pozostałych 3 chorych przyczyna niewydolności nerek nieustalona) poza kontynuacją dotychczasowego leczenia erytropoetyną Skojarzone leczenie niedokrwistości L-karnityną i erytropoetyną... 15

3 Tabela 1. Kliniczne dane 51 chorych na PNN leczonych hemodializami, zakwalifikowanych do badań Dane Grupa I Grupa II Grupa III wiek (lata) 48,14 ±7,72 49,87 ±12,6 51,2 ±14,5 czas dializowania (miesiące) 31,8 ±18,41 35,51 ±12,5 30,78 ±15,4 mocznik (mmol/l) 20,18 ±3,25 22,5 ±5,1 19,6 ±12,6 kreatynina (µmol/l) 843,36 ±156,34 872,11 ±122,27 789,16 ±135,4 parathormon (pg/ml) 276,12 ±25,95 278,00 ±25,12 301,11 ±38,5 glin (µg/l) 1,68 ±0,86 1,72 ±0,96 1,71 ±1,1 ołów (µg/l) 0,76 ±0,51 0,80 ±0,47 0,79 ±0,54 Dane wyrażono jako średnie ± odchylenie standardowe. otrzymywała L-karnitynę (preparat Carnivit, Polfa Kutno) w dawce 4 x 250 mg/d p.o. Grupa II składała się z 15 chorych (6 na kłębuszkowe zapalenie nerek, 7 na odmiedniczkowe zapalenie nerek, 2 na nefropatię cukrzycową), u których kontynuowano leczenie samą erytropoetyną. Grupa III składała się z 9 chorych (6 na wielotorbielowatość nerek, 2 na nefropatię cukrzycową i 1 z zespołem Alporta), których nie leczono erytropoetyną ze względu na zadowalające stężenie Hb. U chorych tych zastosowano wyłącznie L-karnitynę w takiej samej dawce jak w grupie I. Podstawowe parametry charakteryzujące chorych w poszczególnych grupach zebrano w tabeli 1. Parametry wymienione w tabeli 1 nie różniły się istotnie w porównywanych grupach. W trakcie trwającego 6 miesięcy leczenia co miesiąc kontrolowano podstawowe parametry morfologii krwi obwodowej; parametry morfologii krwi obwodowej skontrolowano również miesiąc przed rozpoczęciem leczenia i 2 miesiące po jego zakończeniu. Na podstawie uzyskanych wyników dawkę erytropoetyny dostosowywano indywidualnie, a chorym, u których uzyskano stężenie hemoglobiny >11 12 g/dl, dawkę odpowiednio redukowano. U wszystkich chorych przed leczeniem i po 6 miesiącach terapii oznaczano stężenie karnityny wolnej i całkowitej w surowicy za pomocą testów diagnostycznych firmy Boehringer Mannheim oraz oceniano oporność osmotyczną erytrocytów metodą makroskopową. Krew do badań pobierano przed rozpoczęciem hemodializy z cewników wprowadzonych do odcinka żylnego przetoki tętniczo-żylnej. Przed leczeniem wykonywano podstawowe badania laboratoryjne z użyciem komercyjnych testów diagnostycznych, badano stężenie parathormonu (PTH) w surowicy metodą radioimmunologiczną, a także stężenie glinu i ołowiu metodą woltamperometrii inwersyjnej. W celach porównawczych stężenie karnityny w surowicy oznaczano jednorazowo u 30 zdrowych osób w wieku 45,2 ±12,6 roku, u których średnie stężenie w surowicy mocznika, kreatyniny i PTH wynosiło odpowiednio: 2,5 ±1,1 mmol/l, 72,1 ±22,3 µmol/l i 78,0 ±56,7 pg/ml. Analiza statystyczna dotyczyła porównań oraz zależności badanych cech. Porównania badanych cech realizowano w 3 grupach. Uśrednione wartości przed leczeniem, w trakcie leczenia i po nim oceniano za pomocą analizy wariancji. Po stwierdzeniu różnic w grupach traktowanych łącznie użyto testu Newmana i Keulsa dla porównań w parach oraz dodatkowo testu t-studenta w celu stwierdzenia, gdzie średnie wartości cech są mniejsze. W wynikach zaznaczono różnice statystyczne istotne dla przyjętego poziomu prawdopodobieństwa p = 0,05. Analizę wariancji poprzedzono sprawdzeniem jej teoretycznych założeń (do sprawdzenia normalności wykorzystano test Shapiro i Wilka). Współzależność cech badano za pomocą współczynnika korelacji Pearsona dla przyjętego podobnie jak powyżej poziomu istotności p = 0,05. Obliczenia wykonywano z użyciem arkusza kalkulacyjnego Excel oraz pakietu statystycznego Statistica [8]. WYNIKI Średnie stężenia hemoglobiny, erytrocytów, leukocytów i płytek krwi oraz hematokryt przed leczeniem, w trakcie leczenia i po nim w 3 grupach chorych przedstawiono w tabeli 2. Stosując analizę wariancji jednoczynnikowej, porównano uśrednione stężenia hemoglobiny, hematokrytu, liczby erytrocytów, leukocytów i płytek krwi w czasie leczenia dla 3 grup chorych. Uśredniona liczba erytrocytów w czasie leczenia w grupie I wynosiła 3,3 ±0,5 T/l, w grupie II 3,1 ±0,5 T/l, w grupie III zaś 3,8 ±0,4 T/l. Stosując test Newmana i Keulsa, wykazano istotne statystycznie różnice między grupami I i III (p <0,03) oraz I i II (p <0,01). Uśrednione stężenie hemoglobiny w czasie leczenia w grupie I wynosiło 10,7 ±1,6 g/dl, w grupie II 9,9 ±1,4 g/dl, w grupie III zaś 12,0 ±1,1 g/dl. Stosując test Newmana i Keulsa, wykazano istotne statystycznie różnice między grupami I i III (p <0,03), I i II (p <0,001) oraz II i III (p <0,03). Uśredniona wartość hematokrytu w czasie leczenia w grupie I wynosiła 31,5 ±4,2%, w grupie II 28,7 ±3,8%, w III zaś 33,8 ±2,8%. Stosując test Newmana i Keulsa, wykazano istot- 16 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (1-2)

4 Tabela 2. Średnie wartości hemoglobiny i hematokrytu, liczby krwinek czerwonych, krwinek białych i płytek krwi przed leczeniem, w czasie leczenia i po leczeniu L-karnityną i erytropoetyną łącznie (grupa I), erytropoetyną (grupa II) i L-karnityną (grupa III) Dane L-karnityna + erytropoetyna Erytropoetyna L-karnityna Hb (g/dl) Hct (%) RBC (T/l) WBC (G/l) PLT (G/l) przed leczeniem w czasie leczenia po leczeniu przed leczeniem w czasie leczenia po leczeniu przed leczeniem w czasie leczenia po leczeniu 9,9 ±1,4 10,7 ±1,6** 10,5 ±1,6 9,5 ±1,2 9,9 ±1,4 10,2 ±1,3 11,3 ±1,0 12,0 ±1,1 10,7 ±1,3 28,7 ±3,8 31,5 ±4,2** 30,6 ±4,6 27,0 ±3,3 28,7 ±3,8 30,4 ±3,6 32,7 ±3,4 33,8 ±2,8 31,6 ±4,0 2,9 ±0,6 3,3 ±0,5* 3,1 ±0,4 3,0 ±0,4 3,1 ±0,5 3,1 ±0,4 3,9 ±0,7 3,8 ±0,4 3,4 ±0,7 6,4 ±3,1 6,3 ±1,5 6,6 ±1,4 7,3 ±1,7 6,4 ±2,2 6,4 ±1,3 6,9 ±1,3 6,2 ±1,3 6,8 ±1,4 207,0 ±71,3 227,2 ±59,8 214,5 ±61,4 224,2 ±59,4 212,7 ±51,6 183,2 ±42,3 234,3 ±36,1 232,3 ±22,0 230,3 ±58,7 Dane wyrażono jako średnie ± odchylenie standardowe. * p <0,01, ** p <0,0006 w stosunku do wartości przed leczeniem. Skróty: Hb hemoglobina, Het hematokryt, RBC liczba erytrocytów, PTL płytki krwi, WBC liczba leukocytów Tabela 3. Oporność osmotyczna erytrocytów przed leczeniem i po leczeniu L-karnityną i erytropoetyną łącznie oraz erytropoetyną i L-karnityną z osobna Dane L-karnityna+ erytropoetyna Erytropoetyna L-karnityna oporność osmotyczna minimalna (mmol NaCl/l) oporność osmotyczna maksymalna (mmol NaCl/l) przed leczeniem po leczeniu przed leczeniem po leczeniu przed leczeniem po leczeniu 102,0 ±7,9 69,3 ±4,8** 95,0 ±9,2 84,4 ±8,9* 100,0 ±4,7 89,0 ±6,7** 81,3 ±7,9 46,0 ±6,3* 58,8 ±9,2 44,4 ±12,0* 71,0 ±8,8 48,0 ±6,3** Dane wyrażono jako średnie ± odchylenie standardowe. * p <0,05 w stosunku do wartości przed leczeniem, ** p <0,0002 w stosunku do wartości przed leczeniem ne statystycznie różnice między grupą I i II (p <0,004) oraz II i III (p <0,001). W grupie III leczonej L-karnityną średnie wartości badanych parametrów przed leczeniem nie różniły się istotnie statystycznie od do średnich wartości uzyskanych w czasie terapii i po niej. W grupie II leczonej erytropoetyną średnie wartości badanych parametrów nie różniły się istotnie statystycznie w poszczególnych okresach badania. Średnia dawka erytropoetyny w czasie 6-miesięcznego leczenia wynosiła 5642 ±2134 j./tydz. i nie ulegała zmianom. W grupie I leczonej L-karnityną i erytropoetyną za pomocą analizy wariancji wykazano istotne statystycznie zwiększenie uzyskanych w czasie leczenia stężeń Hb (p <0,0005), wartości hematokrytu (p <0,0006) i liczby erytrocytów (p <0,01) w stosunku do wartości uzyskanych przed leczeniem. Początkowa dawka erytropoetyny w tej grupie wynosiła 6287 ±1987 j./tydz., dawka końcowa 2286 ±1684 j./tydz. Różnica między uśrednioną dawką erytropoetyny a dawką początkową i końcową wynosiła 4000 ±2417,88 j./tydz. Zmniejszenie dawki erytropoetyny było istotne statystycznie (p <0,000l). Wyniki maksymalnej i minimalnej oporności osmotycznej erytrocytów przed leczeniem oraz po nim w 3 grupach chorych przedstawiono w tabeli 3. W wyniku analizy wariancji przeprowadzonej dla porównań w 3 grupach dla oporności osmotycznej maksymalnej i minimalnej przed leczeniem oraz po nim stwierdzono znamienne statystycznie różnice dla wartości maksymalnej po leczeniu (p <0,008). Porównanie testem Newmana i Keulsa wykazuje znamienność statystyczną (p <0,01) różnic między grupą I i III oraz I i II. Wartości prawidłowe: oporność maksymalna mmol NaCl/l, minimalna mmol NaCl/l. Stężenie w surowicy karnityny wolnej i całkowitej w 3 grupach przedstawiono w tabeli 4. Nie wykazano istotnych statystycznie różnic w stężeniu w surowicy karnityny wolnej i całkowitej w 3 grupach badanych przed leczeniem. Po leczeniu w grupach I oraz III stężenie w surowicy zarówno karnityny wolnej, jak i całkowitej Skojarzone leczenie niedokrwistości L-karnityną i erytropoetyną... 17

5 Tabela 4. Stężenie w surowicy karnityny wolnej i całkowitej przed leczeniem i po leczeniu w 3 badanych grupach chorych Parametry L-karnityna + erytropoetyna Erytropoetyna L-karnityna karnityna wolna (µmol/l) przed leczeniem po leczeniu przed leczeniem po leczeniu przed leczeniem po leczeniu 24,45 ±3,47 48,78 ±5,9* 20,2 ±2,14 19,8 ±3,15 22,2 ±2,47 45,0 ±5,22* karnityna całkowita (µmol/l) 43,2 ±5,13 68,15 ±8,1* 39,1 ±2,13 38,2 ±2,68 41,0 ±3,03 65,5 ±6,29* Dane wyrażono jako średnie ± odchylenie standardowe. * p <0,05 w stosunku do wartości przed leczeniem było istotnie statystycznie większe (p <0,05) w porównaniu z wartościami sprzed leczenia. Stwierdzono ujemną korelację między stężeniem karnityny całkowitej po leczeniu a maksymalną opornością osmotyczną erytrocytów (r = 0,945, p <0,001). OMÓWIENIE Wyniki badań własnych potwierdzają obserwacje tych autorów, którzy stosując u chorych na PNN łącznie L-karnitynę i erytropoetynę, uzyskali korzystny efekt w leczeniu niedokrwistości. U chorych, u których stosowano terapię skojarzoną L-karnityną i erytropoetyną, stwierdzono istotne statystycznie zwiększenie pod wpływem leczenia wartości hematokrytu, stężenia hemoglobiny oraz liczby erytrocytów. Natomiast u chorych, u których stosowano wyłącznie erytropoetynę bądź wyłącznie L-karnitynę, zwiększenie wartości hematokrytu, stężenia hemoglobiny oraz liczby erytrocytów nie było istotne statystycznie. W badaniach własnych wykazano, że leczenie skojarzone pozwoliło na istotne statystycznie zmniejszenie dawki erytropoetyny. Obserwacja ta jest zgodna z doniesieniami tych autorów, którzy stosując leczenie skojarzone L-karnityną i erytropoetyną u chorych na PNN, uzyskali istotną poprawę parametrów morfologii krwi obwodowej, co pozwoliło również na zmniejszenie dawki erytropoetyny [1-3,8-9]. W naszych badaniach u chorych leczonych L-karnityną zaobserwowaliśmy istotną poprawę oporności osmotycznej erytrocytów po 6 miesiącach stosowania leku. Uzyskana korelacja pomiędzy stężeniem karnityny całkowitej a opornością osmotyczną erytrocytów po leczeniu wskazuje pośrednio, że większe stężenie karnityny w surowicy korzystnie wpływa na stabilizację błony komórkowej erytrocyta. Dane z piśmiennictwa dotyczące udziału L-karnityny w leczeniu niedokrwistości w przebiegu PNN nie są jednak zgodne. Część autorów uważa, że karnityna pełni jedynie rolę wspomagającą, nie wywiera bowiem bezpośredniego wpływu na erytropoezę [10]. Natomiast badania Kitamury i wsp. [11] oraz Trovato i wsp. [12] dowodzą, że L-karnityna, a zwłaszcza jej ester, palmitylo-l-karnityna, pobudzają erytropoezę, czego wyrazem było istotne zwiększenie liczby komórek prekursorowych szeregu erytroblastycznego w szpiku (CFU-E) i retikulocytów po stosowaniu tych związków. Większość autorów nie potwierdza jednak tej obserwacji, podkreślając wyłączny wpływ L-karnityny na metabolizm i funkcję błony komórkowej erytrocyta [8,9]. Vlassoupoulos i wsp. [13] oraz inni badacze [1-3] wskazują na znaczącą rolę L-karnityny w stabilizacji błony komórkowej erytrocyta u chorych na PNN. Według spostrzeżeń przytoczonych autorów hemoliza występowała wyłącznie u tych chorych, u których stężenie wolnej karnityny było małe, a oporność osmotyczna erytrocytów i czas ich przeżycia były zaburzone. Podanie L-karnityny spowodowało poprawę wspomnianych parametrów i stopniowe zwiększenie wartości hematokrytu oraz stężenia hemoglobiny. W grupie chorych leczonych wyłącznie erytropoetyną autorzy nie obserwowali zwiększenia oporności osmotycznej erytrocytów ani wydłużenia czasu ich przeżycia. Na podstawie uzyskanych wyników wysunięto hipotezę, która neguje bezpośredni wpływ erytropoetyny na funkcję błony komórkowej erytrocyta. Odmienne obserwacje poczyniliśmy w badaniach własnych, w których wykazaliśmy, że oporność osmotyczna erytrocytów ulegała istotnym zmianom w czasie leczenia zarówno skojarzeniem erytropoetyny oraz L-karnityny, jak i samą erytropoetyną. Być może erytropoetyna ma jednak częściowy wpływ na błonę komórkową erytrocyta lub wpływa na jego szlaki metaboliczne, powodując stabilizację błon komórkowych krwinek. Uzyskana korelacja między stężeniem karnityny w surowicy a poprawą oporności osmotycznej potwierdza natomiast omawiany wcześniej korzystny wpływ karnityny na stabilizację błony komórkowej erytrocyta. W dyskusji nad przydatnością skojarzonego leczenia niedokrwistości erytropoetyną i L-karnityną Matsumoto i wsp. [14], Sotirakopoulos i wsp. [15] oraz Kooistra i wsp. [16] zwrócili uwagę na różne zapotrzebowanie na erytropoetynę u chorych na PNN, które się wiąże przypuszczalnie z niedoborem karnityny. U chorych, u których stężenie karnityny wolnej i całkowitej było małe (wolna 23,0 ±3,0 µmol/1, całkowita 28,5 ±8,9 µmol/1), a wartość hematokrytu nie osiągała 30%, konieczne było substytucyjne leczenie erytropoetyną i karnityną. Natomiast u chorych, u których stężenie karnityny było prawidłowe (wolna 43,4 ±8,2 µmol/1, całkowita 52,3 ±1,4 µmol/1) i wartość hematokrytu była prawidłowa, leczenie uzupełniające erytropoetyną nie było konieczne. 18 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (1-2)

6 Wyniki badań własnych nie potwierdziły w pełni powyższych obserwacji. Średnie stężenia w surowicy karnityny wolnej i całkowitej były porównywalnie małe w 3 grupach chorych. Stopień zaawansowania niewydolności nerek był podobny, natomiast wartości hematokrytu i hemoglobiny różne. Wydaje się, że można to wiązać z różnym stężeniem erytropoetyny w surowicy i różnym zapotrzebowaniem na ten hormon w poszczególnych przypadkach. Tylko u 2 chorych, którzy od początku leczenia przyjmowali mniejsze dawki erytropoetyny, stężenie karnityny było istotnie większe niż u pozostałych. U wspomnianych chorych już po miesiącu leczenia skojarzonego substytucja erytropoetyną nie była konieczna. Analiza innych przyczyn niedokrwistości wykazała, że u żadnego z badanych przez nas chorych nie stwierdzano klinicznie znaczącej utraty krwi ani zwiększonego stężenia glinu i ołowiu w surowicy. U wszystkich chorych stwierdzono nadczynność przytarczyc, u żadnego zaś chorego stężenie parahormonu w surowicy nie przekraczało 400 pg/ml. Leczenie L-karnityną jest bezpieczne, nie opisywano klinicznie istotnych objawów ubocznych w trakcie leczenia [17]. Wytyczne NKF DOQI proponują wdrożenie leczenia L-karnityną przede wszystkim u tych chorych, którzy wymagają dużych dawek erytropoetyny, po uprzednim wykluczeniu ciężkiej nadczynności przytarczyc i objawów zatrucia glinem bądź ołowiem [17,18]. Wyniki badań własnych potwierdzają dane z piśmiennictwa, wskazujące na korzystny efekt terapeutyczny skojarzonego stosowania L-karnityny i erytropoetyny w leczeniu niedokrwistości u chorych na PNN. Z ekonomicznego punktu widzenia proponowane leczenie skojarzone ma wymierną korzyść, miesięczny koszt leczenia L-karnityną jest bowiem mniejszy niż koszt leczenia erytropoetyną. W naszych badaniach wykazaliśmy ponadto, że leczenie skojarzone pozwala na istotne zmniejszenie dawki erytropoetyny. W obecnej sytuacji, gdy finansowanie leczenia niedokrwistości erytropoetyną u chorych na PNN jest niedostateczne, proponowane leczenie jest uzasadnione. PIŚMIENNICTWO 1. Azzadin A, Wollny T, Pawlak R, et al. L-carnitine effects on anemia in uremic rats treated with erythropoietin. Nephron 1999; 83: Kletzmayer J, Mayer G, Legenstein E, et al. Anemia and carnitine supplementation in hemodialyzed patients. Kidney Int Suppl. 1999; 69: s93-s Labonia WD. L-carnitine effects on anemia in hemodialyzed patients treated with erythropoietin. Am J Kidney Dis. 1995; 26: Cheng JT, Kahn T, Kaji DM. Mechanism of alternation of sodium potassium pump of erythrocytes from patients with chronic renal failure. J Clin Invest. 1984; 74: Arduini A, Mancinelli G, Rudatti GL, et al. Role of carnitine palmityltransferase as integral components of the pathway for membrane phospholipid fatty acid turnover in intact human erythrocytes. J Biol Chem. 1992; 267: Witko-Sarsat V, Friedlander M., Capeillere-Blandin C, et al. Advanced oxidation protein products as a novel marker of oxidative stress in uremia. Kidney Int. 1996; 49: Reznick AZ, Kagan VE, Ramsey R, et al. Antiradical effects in L-propionyl carnitine protection of the heart against ischemia-reperflision injury: the possible role of iron chelation. Arch Biochem Biophys. 1992; 296: Rosner B. Fundamental of biostatistic. Harvard University, Labonia WD, Morelli OH, Gimenez ML, et al. Effects of L-carnitine on sodium transport in erythrocytes from dialyzed uremic patients. Kidney Int. 1987; 32: Boran M, Dalva L, Gonenc F, Cetin S. Response to recombinant human erythropoietin (r-huepo) and L-carnitine combination in patients with anemia of end-stage renal disease. Nephron 1996; 73: Kitamura Y, Satoh K, Satoh T, et al. Effect of L-carnitine on erythroid colony formation in mouse bone marrow cells. Nephrol Dial Transplant. 2005; 20: Trovato GM, Ginardi V, Di Marco V, et al. Long-term L-carnitine treatment of chronic anemia of patients with end stage renal failure. Curr Ther Res. 1982; 31: Vlassoupoulos DA, Hadjiyannakos DK, Anogiatis AG, et al. Carnitine action on red blood cells osmotic resistance in hemodialysis patients. J Nephrol. 2002; 15: Matsumoto Y, Amano I, Hirose S, et al. Effects of L-camitine supplementation on renal anemia in poor responders to erythropoietin. Blood Purif. 2001; 19: Sotirakopoulos A, Athanasiou G, Tsitsios T, Mavromatidis K. The influence of L- carnitine supplementation on hematocrit and hemoglobin levels in patients with end stage renal failure on CAPD. Ren Fail. 2002; 24: Kooistra MP, Struyvenberg A, van Es A. The response in recombinant human erythropoietin in patients with the anemia of end-stage renal disease is correlated with serum carnitine levels. Nephron 1991; 57: Golper TA, Goral S, Becker BN, Longman CB. L-carnitine treatment of anemia. Am J Kidney Dis. 2003; 41 (suppl. 4): s27-s Steinman TI, Nissenson AR, Glassock RJ, et al. L-carnitine use in dialysis patients is national coverage for supplementation justified? What were CMS regulators thinking-or were they? Nephrol News Issues 2003; 17: WNIOSKI Skojarzone leczenie L-karnityną i erytropoetyną powodowało istotną poprawę parametrów hematologicznych w porównaniu z wynikami leczenia wyłącznie L-karnityną bądź erytropoetyną. Postępowanie to pozwoliło na zmniejszenie dawek erytropoetyny. Stwierdzona zależność między stężeniem karnityny w surowicy a opornością osmotyczną erytrocytów wskazuje pośrednio na jej korzystną rolę w stabilizacji błony komórkowej erytrocyta. Skojarzone leczenie niedokrwistości L-karnityną i erytropoetyną... 19