PRACE ORYGINALNE. HD wykonanego w oparciu o dializatory

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Magdalena Sobaszek-Pitas 1 Jerzy Kopeć 2 Marcin KRZANOWSKI 2 Władysław Sułowicz 2 Porównanie adekwatności hemodializy prowadzonej z użyciem niskoprzepływowych dializatorów polisulfonowych i wysokoprzepływowych dializatorów helixonowych Comparison of the hemodialysis adequacy conducted based on low-flux polysulfone dialyzers and high-flux helixone dialyzers 1 Centrum Dializ Fresenius Nephrocare w Oświęcimiu Dyrektor: Dr Magdalena Sobaszek-Pitas 2 Katedra i Klinika Nefrologii UJ CM w Krakowie Kierownik: Prof. Dr hab. med. Władysław Sułowicz Dodatkowe słowa kluczowe: adekwatność hemodializy dializatory niskoprzepływowe (LF) dializatory wysoko-przepływowe (HF) Additional key words: hemodialysis adequacy low-flux dialyzers (LF) high-flux dialyzers (HF) Adres do korespondencji: Dr Magdalena Sobaszek-Pitas Stacja Dializ Oświęcim Ul. Chemików 5, 32-0 Oświęcim magdalena.sobaszek@fn.com.pl Hemodializa (HD) to proces dynamiczny, podczas którego dochodzi do przemieszczania się przez błonę półprzepuszczalną, rozpuszczonych w wodzie substancji o małej masie cząsteczkowej. Przez błony dializatorów niskoprzepływowych, low-flux (LF) transport odbywa się w oparciu o zjawisko dyfuzji a błony dializatorów wysokoprzepływowych, high-flux (HF), dyfuzji i konwekcji. Celem pracy było porównanie adekwatności hemodializy prowadzonej w oparciu o dializatory LF z błoną polisulfonową, i dializatory HF z błoną Materiał i Metodyka: Badaniami objęto chorych (23 kobiety i 37 mężczyzn) w wieku lat (średnio,73 ± 15,75) leczonych powtarzanymi hemodializami (3 x w tygodniu). Do badania zakwalifikowano stabilnych klinicznie chorych po minimum 3-miesięcznym okresie HD. Badania krwi wykonywano 1 raz w miesiącu przed środkową sesją dializacyjną. Przez pierwsze 6 miesięcy HD prowadzono w oparciu o dializatory LF z błoną polisulfonową, a następnie przez kolejne 6 miesięcy dializatory HF z błoną Wyniki: W przeprowadzonych badaniach wykazano istotnie statystycznie wyższe wskaźniki: spkt/v i URR% oraz niższe średnie wartości mocznika przed i po HD w okresie stosowania dializatorów HF w porównaniu z dializatorami LF (spkt/v LF 1,26 ± 0,23 vs. spkt/v HF 1,37 ± 0,17; p < 01, URR% LF 66,74 ± 5,86 vs. URR% HF 70,57 ± 3,71; p < 01, mocznik przed HD LF 21,57 ± 4,57 mmol/l vs. mocznik przed HD HF 20,57 ± 4,21 mmol/l; p < 1 i mocznik po HD LF 7,19 mmol/l vs. mocznik po HD HF 6,03 ±1,55 mmol/l; p < 01). Wnioski: Przeprowadzone badania wskazują na lepszą adekwatność zabiegu HD wykonanego w oparciu o dializatory wysokoprzepływowe HF z błoną helixonową w porównaniu z nieskoprzepływowymi LF z błoną polisulfonową. Hemodialysis (HD) is a dynamic process, which occurs during movement through a semipermeable membrane, water soluble substances of low molecular weight. Transport across the membranes of low-flux (LF) dialyzers is based mainly on diffusion and through the membranes of high-flux (HF) dialyzers, diffusion and convection. The aim of the study was to compare the adequacy of hemodialyses conducted on the basis of the low-flux dialyzers with polysulfone membrane, and the high-flux dialyzers with helixone membrane. Material and Methods: The study included patients (23 women and 37 men) aged years (mean.73 ± 15.75) treated with maintenance hemodialysis (three times per week). The study enrolled clinically stable patients after a minimum 3-months period of HD. Blood tests were performed 1 time a month before the middle week dialysis session. For the first six months HD was based on LF dialyzers with polysulfone membrane, and then for an additional 6 months based on HF dialyzers with helixone membrane. Results: The performed study demonstrated a statistically significant higher values of: spkt/v and URR% and lower values of the urea before and after HD sessions performed based on HF-HD as compared with LF-HD (spkt/v LF = 1.26 ± 0.23 vs. spkt/v HF = 1.37 ± 0.17; p <0.001, URR% LF = ± 5.86 vs. URR% HF = ± 3.71; p <0.001, urea before LF-HD = ± 4.57 mmol/l vs. HF-HD = ± 4.21 mmol/l; p <0.01 and the urea after LF- HD = 7.19 ± 2.25 mmol/l vs. HF-HD = 6.03 ± 1.55 mmol/l; p <0.001). Conclusions: The study showed better adequacy of HD treatment performed based on the high-flux dialyzers with helixone membrane as compared with low-flux dialyzers with polysulfone membrane. 384 M. Sobaszek-Pitas i wsp.

2 Dializa pozaustrojowa jest to proces dynamiczny, podczas którego dochodzi do przemieszczania się przez błonę półprzepuszczalną, rozpuszczonych w wodzie substancji o małej masie cząsteczkowej. Transport substancji przez pory w błonie półprzepuszczalnej odbywa się dzięki niezależnym zjawiskom fizycznym: dyfuzji i konwekcji. Dyfuzja jest to proces, w którym ruch cząsteczek rozpuszczonych w dwóch przedziałach płynowych odbywa się przez błonę półprzepuszczalną zgodnie z gradientem ich stężeń. Podczas transportu konwekcyjnego woda unosi rozpuszczone w niej substancje o małej masie cząsteczkowej i transportuje je przez błonę półprzepuszczalną. Siłą napędową jest w tym przypadku różnica ciśnień hydrostatycznych po obu stronach błony [1]. Biorąc pod uwagę wartość współczynnika ultrafiltracji Kuf oraz współczynnika przepuszczalności masowej KoA można podzielić dializatory w zależności od błony na niskoprzepływowe (low-flux) i wysokoprzepływowe (high-flux). Powszechnie w stacjach hemodializ do określenia skuteczności dializy u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (PChN) wykorzystuje się ocenę stężenia mocznika w surowicy krwi przed i po hemodializie oraz szybkość jego eliminacji z ustroju. Do oceny adekwatności dializy wykorzystuje się najczęściej: - Wskaźnik Kt/V określany w modelu jednoprzedziałowym, oraz - URR% (urea reduction ratio). Wskaźnik adekwatności dializy Kt/V został zaproponowany przez F. Gotcha i J. Sargenta w 1983 r. jako wynik analizy wieloośrodkowego badania National Cooperative Dialysis Study (NCSD) prowadzonego w latach W badaniu tym wartość wskaźnika spkt/v w modelu jednoprzedziałowym równą 0,8 uznano za minimalną dawkę dializy [2]. Drugim często wykorzystywanym parametrem opisującym skuteczność dializy jest współczynnik URR%. Jest to stopień wydializowania mocznika i można go obliczyć na podstawie prostego wzoru: URR=(C 0 -C t )/ C 0, gdzie: C 0 - oznacza stężenie mocznika przed zabiegiem HD, C t - oznacza stężenie mocznika po zabiegu HD. Wyniki analizy wieloośrodkowego programu oceny skuteczności dializy Health Care Finnancing Administration (HCFA) wykazały, że uzyskanie wartości URR w zakresie 67,5-77,5% wiąże się z obniżeniem względnego ryzyka śmiertelności, natomiast wyniki URR poniżej % okazały się czynnikiem złego rokowania [3]. Celem pracy jest porównanie efektywności hemodializy u chorych przewlekle dializowanych, u których przez 6 miesięcy prowadzono zabiegi stosując dializatory niskoprzepływowe, low-flux (LF) z błoną polisulfonową, a następnie przez kolejne 6 miesięcy kontynuowano dializoterapię wykorzystując w tym celu dializatory wysokoprzepływowe, high-flux (HF) z błoną Materiał i Metodyka Badaniami objęto chorych (23 kobiety i 37 mężczyzn) w wieku od 24 do 84 lat (średnio,73 ± 15,75). Średnia wieku w grupie kobiet i mężczyzn była zbliżona. Przyczyny przewlekłej choroby nerek w badanej grupie przedstawiono w tabeli I. Najliczniejsze grupy stanowili pacjenci z pierwotnym kłębuszkowym zapaleniem nerek (28,3%) oraz z nefropatią cukrzycową (18,3%). Stosunkowo liczną grupę stanowili również pacjenci z nieznaną przyczyną choroby nerek (15%), co wynikało ze zgłaszania się chorych do ośrodka nefrologicznego w ostatnim stadium przewlekłej choroby nerek uniemożliwiającym wykonanie szczegółowych badań diagnostycznych. Z badania wykluczono pacjentów z ciężkimi stanami chorobowymi jak: zaawansowana niewydolność krążenia, terminalne stadium choroby nowotworowej, ciężka niewydolność wątroby oraz osoby, u których rokowanie co do przeżycia w chwili rozpoczęcia badania było krótsze niż rok. Tabela I Przyczyny PChN w badanej grupie. Causes of CRF in the studied group. Większość pacjentów, łącznie 49 osób (81,7%) było dializowanych z wykorzystaniem przetoki tętniczo-żylnej wykonanej z naczyń własnych o typowej lokalizacji na kończynie górnej lewej, bądź rzadziej prawej. Dziewięciu pacjentów (15%) miało prowadzone hemodializy za pomocą cewnika permanentnego, jeden chory (1,66%) rozpoczynał obserwację będąc dializowanym na cewniku czasowym do dializ, a jeden chory (1,66%) miał wykonaną przetokę z wykorzystaniem protezy naczyniowej. Do retrospektywnej analizy wykorzystano wyniki badań laboratoryjnych, które uzyskano w oparciu o krew pobieraną u chorych w środku tygodnia, przed sesją dializacyjną. Możliwość porównania tak dobranych grup chorych wynikała z faktu, że zgodnie z procedurami obowiązującymi w firmie w trosce o podniesienie jakości dializoterapii zmieniono dotychczas używane niskoprzepływowe dializatory polisulfonowe na nowszej generacji, bardziej biozgodne dializatory wysokoprzepływowe z błoną Do oceny adekwatności dializy w badanej grupie chorych porównano w analizowanych okresach: a) Stężenie mocznika przed i po dializie. b) Wartości współczynnika URR%. c) Wartości współczynnika spkt/v. Oceniano również takie parametry hemodializy jak: a) Czas trwania sesji dializacyjnych. b) Wielkość przepływu krwi. c) Skład płynu dializacyjnego. Analiza statystyczna: Analizy statystycznej dokonano przy pomocy licencjonowanego oprogramowania komputerowego Statistica. Każdą zmienną o charakterze ciągłym oceniano pod względem zgodności jej rozkładu z rozkładem normalnym (ocena histogramów, test - W. Shapiro Wilka). W zależności od rozkładu zmiennych wyliczano takie parametry jak: średnia arytmetyczna, mediana, zakres minimum-maximum, wariancja, odchylenie standardowe, współczynnik zmienności. Zmienne o rozkładzie zgodnym z rozkładem normalnym analizowano metodami parametrycznymi. Do oceny różnic pomiędzy takimi zmiennymi stosowano analizę wariancji [4]. Zmienne, których rozkład odbiegał od rozkładu normalnego analizowano metodami nieparametrycznymi, wykorzystując test Friedmana, będący nieparametrycznym odpowiednikiem jednoczynnikowej analizy wariancji dla pomiarów powtarzanych. W pracy przyjęto poziom istotności statystycznej p< 5. Wyniki Wyniki badań biochemicznych dla całej grupy w okresie dializy low-flux z dializatorem polisulfonowym i high-flux z dializatorem helixonowym zebrano w tabeli II. Analizując uzyskane wyniki stwierdzono, że badana grupa pacjentów w okresie stosowania dializy high-flux miała zdecydowanie wyższe istotnie statystycznie wskaźniki spkt/v i URR% oraz niższe średnie wartości mocznika zarówno przed jak i po hemodializie w porównaniu z okresem, w którym prowadzono u niej dializy typu low- Rodzaj nefropatii Liczba pacjentów Procent pacjentów Pierwotne kłębuszkowe zapalenie nerek 17 28,3% Nefropatia cukrzycowa 11 18,3% Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek 8 13,3% Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek 4 6,7% Nefropatia nadciśnieniowa 2 3,3% Marskość nerek 2 3,3% Stan po nefrectomii z powodu nowotworów nerki 2 3,3% Toczeń trzewny z zajęciem nerek 1 1,7% Cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek 1 1,7% Nefropatia refluksowa 1 1,7% Nefropatia moczanowa 1 1,7% Nerka szpiczakowa w przebiegu szpiczaka mnogiego 1 1,7% Przyczyna nieznana 9 15% Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 7 385

3 flux (Tab. II). Godnym podkreślenia wydaje się fakt, że średni czas trwania sesji dializacyjnej w obu omawianych okresach był porównywalny i nie wykazywał znamiennej statystycznie różnicy. Przepływy krwi były istotnie wyższe w okresie stosowania dializatorów wysokoprzepływowych HF w porównaniu z dializatorami LF. Wyniki analizy statystycznej przeprowadzonej za pomocą testu nieparametrycznego Friedmana przedstawia tabela III. Parametry płynu dializacyjnego w obu typach dializy były bardzo zbliżone, ich średnie wartości przedstawia tabela IV. Dyskusja W obu grupach pacjentów uzyskano średnie wartości współczynnika spkt/v > 1,2 i URR > 65%, co jest zgodnie z zalecanymi wytycznymi Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI). Są to jednak wartości minimalne, poniżej których śmiertelność pacjentów dializowanych wyraźnie wzrasta. Zalecane docelowe wartości to: spkt/v 1,4 i URR 70%, do tych wartości zbliżyła się, lub je osiągnęła tylko badana grupa pacjentów w okresie stosowania dializatorów high-flux. Pomimo ciągłego rozwoju dializoterapii i wykorzystywania dla jej celów nowych technologii, nadal obserwuje się w grupie pacjentów dializowanych istotnie wyższą śmiertelność, w porównaniu z populacją ogólną. Na pierwszym miejscu spośród przyczyn zwiększonej zachorowalności i śmiertelności stawia się w tej grupie chorych przyśpieszony rozwój miażdżycy i powikłania sercowo-naczyniowe. Wskaźnik śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych jest u chorych dializowanych około 15 razy wyższy niż w populacji ogólnej [5,6]. Dzieje się tak dlatego, że oprócz tradycyjnych czynników ryzyka prowadzących do rozwoju chorób układu krążenia jak: zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze, otyłość, palenie papierosów, płeć męska, zaawansowany wiek, mamy u tych chorych do czynienia z nietradycyjnymi czynnikami przyśpieszającymi rozwój miażdżycy. Są one wynikiem trwającej mocznicy, która doprowadza do gromadzenia się w ustroju szeregu toksycznych związków chemicznych takich jak: asymetryczna dimetyloarginina-adma, symetryczna dimetyloarginina- SDMA, indole, p-krezol, β2-mikroglobulina, angiotensyna, endotelina, rezystyna i inne [7,8]. Do rozwoju chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, przyczyniają się również zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, niedokrwistość, przewlekły proces zapalny, stres oksydacyjny [9]. Wreszcie nie małe znaczenie odgrywają współistniejące choroby, które często są też przyczyną schyłkowej niewydolności nerek jak: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroby autoimmunologiczne. Stąd kładzie się nacisk na eliminowanie i wyrównywanie przynajmniej tych zaburzeń, na które pozwala stan obecnej wiedzy. Pierwsze badania i raporty dotyczące wpływu stosowanego typu dializatora na wyniki kliniczne pacjentów, były przeprowadzane już w latach dziewięćdziesiątych ubiegłego stulecia. Oceniały one efekty stosowania Tabela II Porównanie średnich wartości badanych parametrów przed i po hemodializie w okresie leczenia w wykorzystaniem dializatorów LF i HF. Comparison of the mean values of studied parameters before and after hemodialysis based on LF and HF dialyzers. LF mocznik przed HD* HF mocznik przed HD* LF mocznik po HD* HF mocznik po HD* LF spkt/v HF spkt/v LF URR% HF URR% LF Na przed HD mmol/l HF Na przed HD mmol/l LF K przed HD mmol/l HF K przed HD mmol/l LF K po HD mmol/l HF K po HD mmol/l * mmol/l N Średnia Mediana SD 21,57 20,57 7,19 6,03 1,26 1,37 66,74 70,57 138,24 137,68 5,22 5,29 3,88 3,82 21,16 20,61 7,11 6,03 1,22 1,35 66,66 70,62 138,83 138,00 5,20 5,35 3,88 3,77 4,57 4,21 2,25 1,55 0,23 0,17 5,86 3, Test Shapiro-Wilka (p) 0,11 0,83 0,42 0,21 0,66 7 0,91 0, 0 0 Analiza wariancji (p) Tabela III Porównanie średniego czasu trwania sesji HD i średniego przepływu krwi (BF) w grupie chorych leczonych w oparciu o dializatory LF i HF. Comparison of mean dialysis time and blood flow (BF) in the patients group treated based on LF and HD dialyzers. LF śr. czas HD w minutach HF śr. czas HD w minutach LF śr. BF w ml/min HF śr. BF w ml/min 0, 0,62 0,37 0,26 n Średnia Mediana SD 256,79 2,13 270,53 276,72 246,97 263,17 266,58 277,92 22,11 11,99 21,46 27,39 0,74 0,44 0,54 0,77 Test Shapiro-Wilka (p) ,55 Tabela IV Średnie wartości parametrów płynu dializacyjnego w obu typach dializy LF i HF. Mean parameters of dialysis fluid in both types of LF and HF dialyses. LF- K mmol/l HF-K mmol/l LF-Na mmol/l HF-Na mmol/l LF-Ca mmol/l HF-Ca mmol/l LF-temp. st. C HF-temp. st. C LF-glukoza g/l HF-glukoza g/l ,36 0,22 0,18 Anova Friedmana (p) n średnia mediana Min. Max. Odch.stand. Wsp.zmn. 57 2,73 2,79 139,29 138,69 1,36 1,41 36, ,16 138,0 1,29 1,41 różnych typów dializatorów u pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek [10]. Już wówczas wykazano przewagę dializatorów z błoną syntetyczną nad dializatorami z błoną kuprofanową. Wprowadzanie na rynek coraz doskonalszych dializatorów miało na celu poprawę adekwatności dializoterapii, a co za tym idzie, jak sądzono, zmniejszenie śmiertelności w grupie chorych przewlekle dializowanych [8,11]. W przeprowadzonym badaniu, w omawianej grupie chorych, wskaźniki adekwatności dializy takie jak: średnie wartości mocznika przed i po HD oraz współczynniki spkt/v i URR%, wskazywały na istotnie statystycznie lepszą skuteczność zabiegów prowadzonych z użyciem dializatorów high-flux vs. low-flux. Wyniki takie nie były zaskoczeniem, gdyż 2,0 2,0 137,0 136,16 1,25 1,25 36,33 3,16 141,33 143,33 1,5 1,5 1,0 1,0 0,42 0,30 0,87 1,14 0, ,13 0,14 0, 4 15,35 10,88 0,62 0,82 8,89 6, ,98 250,33 już w 1998 r. w badaniu przeprowadzonym w grupie 11 chorych przewlekle dializowanych przez polski zespół badaczy z Białegostoku wykazano różnicę w zawartości ultrafiltratów otrzymanych z dializatorów HF i LF. Stwierdzono wówczas, że dializator high-flux przesącza w ciągu minuty 8-9 razy większą objętość płynu niż dializator lowflux, towarzyszy temu zwiększona (od 4,3 do 5,6 razy) utrata mocznika, co w efekcie pozwala na zwiększenie efektywności dializy [12]. Poza mocznikiem zostało zidentyfikowanych ponad 100 innych toksyn mocznicowych [7]. Usunięcie z krwi pacjenta dializowanego jak największej ilości rozpuszczonych związków przemiany materii jest jednym z podstawowych celów hemodializy [13]. Tym zagadnieniem zajęła się w 386 M. Sobaszek-Pitas i wsp.

4 2011 r. grupa badaczy z Szanghaju. Wykorzystując metodę chromatografii gazowej sprzężonej ze spektrometrią masową przeprowadzili oni badanie, którego celem było porównanie składu dializatu uzyskanego od pacjentów leczonych dializą high-flux vs. low-flux [14]. W badaniu wzięło udział pacjentów (30-tu dializowanych za pomocą dializatorów high-flux i 30-tu za pomocą dializatorów low-flux), w trakcie badania porównywano w dializatach stężenie 21 wybranych metabolitów (URS-uremic retencion solutes). Wyższe stężenie URS w badanych próbkach pochodzących z dializy high-flux, świadczyło o lepszym ich usuwaniu z krwiobiegu chorego, a co za tym idzie lepszej adekwatności dializy. Wyniki potwierdzające lepszą adekwatność dializy high-flux, uzyskano również w dużym, wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym w latach w 127 ośrodkach dializoterapii w Iranie [15]. Łącznie zostało przebadanych 4004 dorosłych pacjentów. Jednym z punktów przeprowadzonej analizy było porównanie adekwatności dializy z wykorzystaniem dializatorów high-flux i lowflux. Wyniki przedstawiały się następująco: współczynnik spkt/v w przypadku dializatora high-flux wynosił średnio 1,36 ± 0,29, a w przypadku dializatora low-flux 1,17 ± 0,36 (p<01), podobnie stopień oddializowania mocznika oznaczony współczynnikiem URR% wynosił w trakcie dializy high-flux 68,21 ± 11,18 vs.,85 ± 11,78 w okresie dializy low-flux (p<01). Niemniej należy zaznaczyć, że w cytowanym badaniu grupa pacjentów leczonych za pomocą dializatorów wysokoprzepływowych była stosunkowo nieliczna, było to 97 osób (73 mężczyzn i 24 kobiety) co stanowiło tylko 2,4% wszystkich badanych. Pomimo ogólnej tendencji do systematycznego wzrostu wartości współczynnika spkt/v, nie obserwuje się istotnej poprawy wskaźników przeżycia chorych. Według danych pochodzących z United States Renal Transplant Data Registry, współczynnik spkt/v w latach wzrósł w Stanach Zjednoczonych z 1,10 do 1,49, ale śmiertelność wśród pacjentów hemodializowanych nadal pozostawała na niezmienionym, wysokim poziomie. Te obserwacje zdawały się potwierdzać wyniki uzyskane w niektórych badaniach klinicznych np. wyniki przedstawione w analizie pierwotnej, pięcioletniego badania Hemodialysis Study (HEMO) przeprowadzonego w Stanach Zjednoczonych, w którym uczestniczyło 1846 pacjentów hemodializowanych. W badaniu tym nie udało się udowodnić, że wysoka dawka dializy w porównaniu z mniejszą powoduje niższą śmiertelność oraz, że hemodializa typu high-flux ma korzystny wpływ na przeżycie chorych. Dopiero analiza wtórna w/w badania wykazała u chorych dializowanych powyżej 3,7 roku z użyciem dializatorów high-flux redukcję śmiertelności całkowitej o 32% oraz redukcję śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych o 37% [16]. Być może jedną z przyczyn niepowodzenia tego badania było stosowanie dializatorów reutylizowanych. Poza tym dializatory high-flux stosowane w badaniu HEMO charakteryzowały się wartością współczynnika ultrafiltracji Kuf w granicach ml/godz/mmhg, należałoby je więc zaliczyć do grupy dializatorów medium-flux. Drugim dużym badaniem mającym wykazać korzyści zdrowotne wynikające z dializy high-flux, było wieloośrodkowe badanie Membrane Permability Outcome (MPO) przeprowadzone w 9 krajach europejskich [17]. Badanie trwało od 3-7,5 lat, nie stosowano w nim dializatorów reutylizowanych, współczynnik Kuf dializatorów high-flux był wyższy i mieścił się w granicach ml/ godz/mmhg. Badanie MPO dowiodło, że pacjenci z grupy wysokiego ryzyka z cukrzycą i z hipoalbuminemią mają lepsze wskaźniki przeżycia na dializie z wykorzystaniem dializatorów high-flux. Podobne wnioski dotyczące pacjentów dializowanych ze współistniejącą cukrzycą drugiego typu, uzyskano w analizie wtórnej czteroletniego badania przeprowadzonego w Niemczech 4D [18]. W badaniu tym prawdopodobieństwo wystąpienia końcowych punktów sercowo-naczyniowych oraz zgonu z przyczyn sercowych było większe w grupie pacjentów, u których stosowano dializatory celulozowe low-flux w porównaniu z grupą chorych, w której wykorzystywano dializatory syntetyczne high-flux. Istnieją doniesienia, że jednym z czynników wpływających na dużą chorobowość i śmiertelność wśród pacjentów hemodializowanych jest stres oksydacyjny, który u chorych przewlekle dializowanych jest związany ze zwiększoną produkcją wolnych rodników i ze zmniejszoną aktywnością enzymów antyoksydacyjnych [19,20]. Przyczyną tego stanu rzeczy jest sam zabieg hemodializy, a także towarzyszący chorym przewlekły stan zapalny, niekontrolowane lub źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, czy pozajelitowa podaż żelaza. Wpływ różnych rodzajów błon dializacyjnych na stres oksydacyjny oceniano w licznych badaniach klinicznych [20,21]. Niestety wyniki uzyskane w tych badaniach nie dały jednoznacznych dowodów na lepsze działanie p/zapalne i antyoksydacyjne dializatorów high-flux, zagadnienie to wymaga dalszych badań. Jednak korzystny wpływ dializatorów high-flux na układ krążenia może wynikać między innymi z ich wpływu na zmniejszenie insulinooporności, co zostało udowodnione przez niektórych badaczy. Doniesienie to może potwierdzać wnioski płynące z badania MPO, które również dowiodło m.in., że grupą pacjentów odnoszącą wyjątkowe korzyści z dializy high-flux są pacjenci z cukrzycą. Insulinooporność w tej grupie chorych jest silnym, niezależnym predyktorem zgonu z przyczyn sercowonaczyniowych i jako czynnik poddający się modyfikacji powinna być traktowana jako nowy cel terapeutyczny [20]. Istnieją obserwacje, które wskazują, że powikłania i śmiertelność pacjentów hemodializowanych nie zależy jedynie od klirensu substancji niskocząsteczkowych. Hemodializa skutecznie usuwa małe cząsteczki rozpuszczone w wodzie takie jak mocznik, jednak nasze działanie nie może być ukierunkowane tylko na usunięcie mocznika, nie możemy zapominać, o średnich cząsteczkach, które są lepiej eliminowane podczas dializ high-flux [22-24]. Stosowanie biozgodnych błon high-flux może przyczynić się do skuteczniejszej eliminacji wielu toksyn mocznicowych, co w konsekwencji może zmniejszyć ilość odległych powikłań w toku dializoterapii, poprawić jakość życia i zmniejszyć ryzyko zgonu w czasie leczenia dializami [25-27]. Wnioski 1. Dializatory typu high-flux z błoną helixonową zapewniają lepszą adekwatność hemodializy mierzoną wskaźnikami: spkt/v, URR% oraz średnimi wartościami mocznika przed i po zabiegu w porównaniu z dializatorami low-flux z błoną polisulfonową, przy uwzględnieniu porównywalnych czasów trwania zabiegu w obu ocenianych okresach. 2. Poprawa adekwatności dializoterapii może korzystnie wpłynąć na w odległe wyniki leczenia chorych dializowanych. Piśmiennictwo 1. Załuska W, Książek A: Podstawowe zagadnienia dotyczące technik oczyszczania zewnątrzustrojowego: ultrafiltracja, dyfuzja, konwekcja. W: Rutkowski B. (red.) Leczenie nerkozastępcze, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007: Gotch FA, Sargent JA: A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study (NCDS). Kidney Int. 1985; 28: Basile C, Casino F, Lopez T: Percent reduction in blood urea concentration during dialysis estimates Kt/V in simple and accurate way. Am J Kidney Dis. 1990; 15: Stanisz A: Jednoczynnikowa analiza wariancji. Przystępny kurs statystyki. Kraków 2007; 2: Kalantar-Zadeh K, Abbott K, Kronenberg F, Anker SD, Horwich TB, Fonorow GC: Epidemiology of dialysis patients and heart failure patients; special review article for the 25th anniversary of the Seminars in Nephrology. Semin Nephrol. 2006; 26: Rutkowski B, Lichodziejewska-Niemierko M, Grenda R, Czekalski S, Duplik M, Bautembach S: Hemodializa. W: Zespół Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Nefrologii (red.) Raport o stanie leczenia nerkozastępczego w Polsce Gdańsk Vanholder R, Argiles A, Baurmeister U, Brunet P, Clark W. et al: Uremic toxicity: present state of the art. Int J Artif Org. 2001; 24: Koda Y, Nishi S, Miyazaki S, Haginoshita S, Sakurabarashi T. et al: Switch from conventional to high-flux membrane reduces the risk of carpal tunnel syndrome and mortality of hemodialysis patients. Kidney Int. 1997; 52: Horoz M, Kiykim A, Cimen B, Erdem A: The influence of hemodialysis membrane permeability on serum paraoxonase-1 activity and oxidative status parameters. Int J Artif Org. 2010; 35: Hakim RM, Wingard RL, Husni L, Parker RA, Parker TF3rd: The effect of membrane biocompatibility on plasma β2-microglobulin levels in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 1996; 7: Hakim RM, Breyer M, Ismail N, Schulman G: Effect of dose of dialysis on morbidity and mortality. Am J Kidney Dis. 1994; 23: Kalinowski M, Popławski A, Mazerska M, Juźwiuk J, Gińdziński A, Minkiewicz I: Badania porównawcze zawartości ultrafiltratów z dializatorów o wysokim i niskim przepływie. Nefrol Dial Pol. 1998; 2: Tattersal J, Martin-Malo A, Pedrini P, Basci A, Canaud B. et al: EBPG guidelines on hemodialysis strategies. Nephrol Dial Transplant. 2007; 22: ii5 ii Xin Q, Yinan Z, Jiayuan G, Chen T, Zhao A. et al: Metabolite profiling of hemodialysate using gas chromatography time-of-flight mass spectrometry. J Pharmac Biomed Anal. 2011; 55: Amini M, Aghighi M, Masoudkabir F, Zamyadi M, Norouzi S. et al: Hemodialysis adequacy and treatment in Iranian patients. Iran J Kidney Dis. 2011; 5: Cheung AK, Levin NW, Greene T, Agodoa L, Balley J. et al: Effect of high-flux hemodialysis on clinical outcomes: results of the HEMO study. J Am Soc Nephrol. 2003; 14: Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 7 387

5 17. Locatelli F, Martin-Malo A, Hannedouche T, Loureiro A, Papadimitrou M. et al: Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2009; 20: Krane V, Krieter D, Olschewski M, Marz W, Mann JF. et al: Dialyzer membrane characteristics and outcome of patients with type 2 diabetes on maintenance hemodialysis. Am J Kidney Dis. 2007; 49: Kerr PG, Sutherland WH, de Jong S, Valthalingham I, Williams SH, Wolker RJ: The impact of standard high-flux polysulfone versus novel high-flux polysulfone dialysis membranes on inflammatory markers: a randomized, single-blinded, controlled clinical trial. Am J Kidney Dis. 2007; 49: Chu PL, Chiu YL, Lin JW, Chen SI, Wu KD: Effects of low- and high-flux dialyzers on oxidative stress and insulin resistance. Blood Purif. 2008; 26: Li PK, Cheng YL, Leung CB, Szeto CC, Chow KM. et al: Effect of membrane permeability on inflammation and arterial stiffness: a randomized trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5: Couchoud C, Jager KJ, Tomson C, Cabanne JF, Collart F. et al: Assessment of urea removal in haemodialysis and the impact of the European Best Practice Guidelines. Nephrol Dial Transplant. 2009; 24: El-Wakil HS, Abou-Zeid AA, El-Gohary IE, Abou ElSeoud NA: Relation of middle molecules levels and oxidative stress to erythropoietin requirements in high-flux versus low-flux hemodialysis. Saudi J Kidney Dis Transplant. 2013; 24: Susantitaphong P, Siribamrungwong M, Jaber BL: Convective therapies versus low-flux hemodialysis for chronic kidney failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Nephrol Dial Transplant. 2013; 28: Makar SH, Sawires HK, Farid TM, Ali WM, Schalan M: Effect of high-flux versus low-flux dialysis membranes on parathyroid hormone. Iran J Kidney Dis. 2010; 4: Kim HW, Kim SH, Kim YO, Jin DC, Song HC. et al: Comparison of the impact of high-flux dialysis on mortality in hemodialysis patients with and without residual renal function. PLoS One 2014; 9: e doi: /journal.pone ecollection Rutkowski B, Dębska-Ślizień A, Małgorzewicz S, Świetlik D, Nowaczyk R. i wsp: Ocena czynników ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów przewlekle dializowanych przy użyciu dializatorów polisulfonowych i poliamidowych w porównaniu do dializatorów heliksonowych. Nefrol Dial Pol. 2011; 15: M. Sobaszek-Pitas i wsp.