Doustne próby prowokacyjne w diagnostyce alergii i nietolerancji pokarmowej

Prace oryginalne Pediatria Wspó³czesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ywienie Dziecka 2000, 2, 4, 239-243 ISSN 1507-5532 Doustne próby prowokacyjne w diagnostyce alergii i nietolerancji pokarmowej Oral challenge tests in diagnostics of food allergy and intolerance El bieta Matuszewska, Maciej Kaczmarski, Janusz Semeniuk III Klinika Chorób Dzieci AM w Bia³ymstoku Streszczenie Wprowadzenie: Ze wzglêdu na wzrastaj¹c¹ liczbê dzieci z objawami niepo ¹danej reakcji pokarmowej oraz na trudnoœci diagnostyczne dotycz¹ce tego procesu chorobowego autorzy zwracaj¹ uwagê na znaczenie doustnych prób prowokacji pokarmowej w potwierdzeniu tej patologii, niezale nie od patomechanizmu prowadz¹cego do jej wyst¹pienia. Cel pracy: Celem pracy by³a weryfikacja wstêpnego rozpoznania nadwra liwoœci pokarmowej oraz okreœlenie czasu wyst¹pienia reakcji biologicznych po spo yciu szkodliwego pokarmu. Materia³ i metodyka: Badaniami objêto 189 dzieci z niepo ¹dan¹ reakcj¹ pokarmow¹ (122 ch³opców i 67 dziewcz¹t; œrednia wieku 5 lat), które demonstrowa³y objawy ze strony przewodu pokarmowego (70,4%), skóry (65%), uk³adu oddechowego (40,2%) i oun (13,2%). U dzieci tych rozpoznanie ustalono na podstawie wywiadu osobniczego i rodzinnego, badania przedmiotowego, testów skórnych z natywnymi i komercjalnymi alergenami pokarmowymi oraz badañ IgE (IgEs, IgEc) i zastosowano leczniczo dietê eliminacyjn¹. U wszystkich badanych dzieci wykonano doustn¹ próbê prowokacji. Wyniki: Doustna próba prowokacji pokarmowej potwierdzi³a istnienie nadwra liwoœci pokarmowej u 41,8% badanych. Stwierdzono, e czas reakcji klinicznej od podania alergenu do pojawienia siê objawów klinicznych by³ zró nicowany; tylko 30 (27,5%) badanych zareagowa³o natychmiastowymi objawami nietolerancji (do 2 godzin od spo ycia ostatniej dawki alergenu). Pozosta³e dzieci 36 (33%) reagowa³y typem opóÿnionym (do 24 godzin) lub póÿnym 43 (39,5%). Wnioski: Wyniki przeprowadzonych badañ wskazuj¹ na wysok¹ przydatnoœæ doustnych prób prowokacji pokarmowej w rozpoznawaniu alergii i nietolerancji pokarmowej u dzieci. S³owa kluczowe: alergia pokarmowa, diagnostyka, podwójnie œlepa próba kontrolowana placebo Abstract Introduction: In relation to increasing number of children with adverse food reaction and diagnostic difficultes related to this disorder the autors of this study evaluated the diagnostic value of oral food challenge for confirmation of pathology independently on the pathomechanism causing its onset. Aim of the study: The aim of the study was to verify the preliminary diagnosis of food hypersensitivity and to determine the time of biological reaction after the consumption of harmful food. Material and methods: The study was carried out on 189 children with food hypersensitivity (122 boys and 67 girls, mean age 5 years) presenting symptoms from the gastroinestinal tract (70.4%), skin (65%), respiratory tract (40.2%), nervous system (13.2%). The children were diagnosed and treated with elimination diet based on individual and family history, physical examination, skin tests with native and comsmercial food allergens and IgEc and IgEs as IgE evaluation. Oral provocation tests were performed in each case. Results: Oral food challenge test confirmed food hypersensitivity in 41.8% of the patients. It was established that the time of clinical reaction from allergen administration to the onset of clinical symptoms varied: only 30 (27.5%) children showed immediate symptoms (up to 2 hours), the remaining children had a delayed type reaction (to 24 h) 36 (33%) or late 43 (39.5%). Conclusions: Our results suggest that oral food challenge test is very useful in diagnosis of food allergy or intolerance. Key words: food allergy, diagnosis, double blind placebo-controlled food challenge 239

El bieta Matuszewska, Maciej Kaczmarski, Janusz Semeniuk Pediatria Wspó³czesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ywienie Dziecka 2000, 2, 4 240 Wprowadzenie W³aœciwe od ywianie jest jednym z istotnych czynników prawid³owego rozwoju dzieci i m³odzie y. Produkty spo ywcze, które zawieraj¹ bia³ka pochodzenia roœlinnego i zwierzêcego, s³u ¹ nie tylko jako materia³ budulcowy komórek i tkanek, ale tak e jako Ÿród³o energii (1). Na wprowadzony z zewn¹trz do ustroju ludzkiego antygen (alergen) pokarmowy organizm mo e odpowiadaæ reakcj¹ prawid³ow¹, polegaj¹c¹ na produkcji swoistych przeciwcia³, które ³¹cz¹c siê z antygenem pokarmowym, zobojêtniaj¹ go i eliminuj¹ w ten sposób z ustroju. Jest to w³aœciwa reakcja obronna równoznaczna z tolerancj¹ antygenu, œwiadcz¹ca o sprawnym uk³adzie odpornoœciowym i typowa dla organizmu zdrowego. Je eli jednak w wyniku interakcji alergenu pokarmowego z przeciwcia- ³em lub uczulonym limfocytem nie dojdzie do jego eliminacji, lecz do zmienionej jakoœciowo, tj. nieprawid³owej, i nadmiernej reakcji immunologicznej, to wówczas mamy do czynienia z alergi¹ (2). Wyst¹pienie okreœlonej reakcji popokarmowej warunkuje szczególna predyspozycja organizmu, tj. osobnicza nadwra liwoœæ. Przyjmuje siê równie, e istotne znaczenie w rozwoju takich reakcji maj¹ czynniki œrodowiskowe (ekspozycja na alergen) oraz wspó³istnienie czynników predysponuj¹cych (zaburzenie integralnoœci b³on œluzowych, niedobory immunologiczne i itp.) (3). Rozwój alergii pokarmowej mo e przebiegaæ wed³ug ró nych mechanizmów immunologicznych. Bior¹c pod uwagê podzia³ Gella i Coombsa, mo na je zaliczyæ do 4 typów reakcji (cyt. za 4): a) anafilaktycznych (typ I), b) cytotoksycznych (typ II), c) wywo³anych przez kompleksy immunologiczne (typ III) oraz d) komórkowych (typ IV). Alergia pokarmowa mo e przebiegaæ wed³ug jednego lub kilku równoczeœnie ww. mechanizmów immunologicznych. Powszechnie uwa a siê, e za wyst¹pienie alergii pokarmowej w najwiêkszej liczbie przypadków s¹ odpowiedzialne reakcje typu natychmiastowego. Zapocz¹tkowuje j¹ reakcja alergenu z przeciwcia³ami IgE zwi¹zanymi z powierzchni¹ komórek tucznych i bazofilów. W kilka minut lub godzin po kontakcie z alergenem wyzwolone w toku tej reakcji mediatory powoduj¹ wyst¹pienie objawów klinicznych, zarówno miejscowych, jak i ogólnych (pokrzywki, obrzêku naczynioruchowego, anafilaksji) (2, 4). Rzadziej zaœ wystêpuj¹ reakcje typu III le ¹ce u podstaw klinicznych objawów gor¹czki nieinfekcyjnej, limfadenopatii czy zapalenia naczyñ krwionoœnych. Wywo³ywane s¹ przez przeciwcia³a klasy IgG lub IgM, które tworz¹ kompleksy z alergenem (antygenem) oraz komplementem, uszkadzaj¹c naczynia i b³ony podstawne (2, 4). Wreszcie nieczêsto spotykana jest reakcja typu IV komórkowa z udzia³em limfocytów T, która jest odpowiedzialna za objawy gastroenteropatii i kontaktowego zapalenia skóry (2, 4). Najrzadziej w alergii na pokarmy spotykany jest mechanizm cytotoksyczny, zachodz¹cy z udzia³em przeciwcia³ klasy IgG i IgM, które aktywuj¹ komplement, powoduj¹c lizê komórek. Reakcje te s¹ odpowiedzialne za niedokrwistoœæ, leukopeniê lub trombocytopeniê (2, 4). Udzia³ poszczególnych typów odpowiedzi immunologicznej w grupie pacjentów uczulonych na pokarmy oceniali Chandra i wsp., którzy wykazali, e u 48% dzieci nadwra liwych na pokarmy objawy kliniczne kszta³towane by³y przez mechanizmy natychmiastowe, a w 18% w proces chorobowy zaanga owane by³y limfocyty (typ IV). Reakcje z udzia³em kompleksów immunologicznych (typ III), odpowiadaj¹ce za objawy chorobowe w badanej grupie chorych, dotyczy³y 10% dzieci, reakcje cytotoksyczne (typ II) 6%, a mieszane (w których bra³ udzia³ wiêcej ni jeden typ reakcji alergiczno-immunologicznej) 28% badanych chorych (5). W przyjêtym przez Europejsk¹ Akademiê Alergii i Immunologii Klinicznej podziale wœród niepo ¹danych reakcji pokarmowych o charakterze nietoksycznym oprócz reakcji alergicznych znajduj¹ siê równie nietolerancje pokarmowe, u pod³o a których le ¹ mechanizmy nieimmunologiczne (6). Niepo ¹dane reakcje na pokarmy o charakterze nietolerancji mog¹ mieæ ró norodny patomechanizm. Spo- ywane produkty mog¹ zawieraæ aminy biogenne (histaminê, tyraminê) lub bezpoœrednio uwalniaæ je z bazofilów i komórek tucznych. Nietolerancja pokarmowa mo e te wynikaæ z braku albo obni enia aktywnoœci enzymów trawiennych (np. laktazy) lub byæ uwarunkowana psychogenn¹ reakcj¹ na pokarm (awersja pokarmowa). Do tej grupy zalicza siê równie reakcje toksyczne, wywo³ane przez farmakologicznie aktywny sk³adnik po ywienia, który wyzwala nieprawid³ow¹ reakcjê po zastosowaniu dawki ni - szej ni tolerowana przez ogó³ populacji (2, 7). O rodzaju powstaj¹cej reakcji klinicznej w ustroju ludzkim decyduj¹: rodzaj antygenu, droga jego wprowadzenia do ustroju, typ powstaj¹cych przeciwcia³, wra liwoœæ odpowiednich tkanek i narz¹dów na wyzwalane w reakcjach nadwra liwoœci substancje biologiczne. Swoiste mechanizmy immunologiczne, prowadz¹ce do rozwoju alergii pokarmowych, stanowi¹ oko³o 30 do 40% wszystkich reakcji na pokarmy, zaœ mechanizmy nieimmunologiczne odpowiadaj¹ za oko³o 60 do 70% nieprawid³owych reakcji pokarmowych (2). Podstaw¹ leczenia w stanach alergii lub nietolerancji pokarmowej jest dieta eliminacyjna: czasowe lub sta³e usuniêcie z diety chorej osoby szkodliwego lub Ÿle tolerowanego sk³adnika pokarmowego. Warunkiem powodzenia terapeutycznego jest w³aœciwa znajomoœæ szkodliwych czynników alergizuj¹cych. Wspó³czesne mo liwoœci diagnostyczne tej patologii s¹ jednak ograniczone. Przyczyn¹ tego jest brak uniwersalnego, wysoce czu³ego i niezawodnego swoistego testu laboratoryjnego, przy u yciu którego mo na by jednoznacznie ustaliæ w³aœciwe rozpoznanie (8). O atopowym pod³o u zaburzeñ œwiadcz¹ dodatnie natychmiastowe odczyny skóry z alergenami pokarmowymi, podwy szone stê enie IgE w surowicy krwi i obecnoœæ w niej swoistych IgE (nie zawsze jednak koreluj¹ca z wynikami testów skórnych). W przypadku reakcji opóÿnionych obiektywna diagnostyka jest utrudniona. Badania laboratoryjne potwierdzaj¹ce III i IV typ reakcji alergicznej, tj. kompleksy immunologiczne, test transformacji bla-

Diagnostyka alergii i nietolerancji pokarmowej stycznej limfocytów i test zahamowania migracji makrofagów ze wzglêdu na pracoch³onnoœæ i wysoki koszt nie znalaz³y zastosowania w codziennej i powszechnie prowadzonej diagnostyce alergii pokarmowej (2, 8). O szkodliwoœci pokarmów mo na siê przekonaæ, obserwuj¹c ust¹pienie wystêpuj¹cych u chorego objawów klinicznych po ich eliminacji z diety i nawrót tych samych objawów po ponownym ich spo yciu. Trudniej natomiast wykazaæ mechanizm tych zaburzeñ [alergia (?), nietolerancja (?), dzia³anie toksyczne czy inne (?)]. Badaniami weryfikuj¹cymi wartoœæ wszystkich testów diagnostycznych s¹ próby prowokacyjne, a zw³aszcza podwójnie œlepa próba kontrolowana placebo (double blind placebo-controlled food challenge DBPCFC). Metoda ta zosta³a uznana przez œwiatowych oraz krajowych ekspertów za z³oty standard diagnostyczny. Ma ona najwa niejsze znaczenie w wykazywaniu zwi¹zku miêdzy spo yciem pokarmu a objawami klinicznymi, niezale nie od mechanizmów patogenetycznych prowadz¹cych do ich wyst¹pienia (9). Cel pracy Celem niniejszej pracy jest przedstawienie wyników doustnych prób prowokacji pokarmowych przeprowadzonych wœród dzieci ze wstêpnym rozpoznaniem alergii (nietolerancji) pokarmowej oraz okreœlenie czasu wyst¹pienia reakcji biologicznych po spo yciu szkodliwego pokarmu. Materia³ i metodyka Badaniami objêto 189 dzieci z nadwra liwoœci¹ pokarmow¹ (122 ch³opców i 67 dziewcz¹t; œrednia wieku 5 lat), które demonstrowa³y objawy ze strony przewodu pokarmowego (70,4%), skóry (65%), uk³adu oddechowego (40,2%) i oun (13,2%). U dzieci tych wstêpne rozpoznanie nadwra liwoœci pokarmowej ustalono na podstawie wywiadu osobniczego i rodzinnego, badania przedmiotowego, testów skórnych z natywnymi i komercjalnymi alergenami pokarmowymi oraz badañ (cige, sige) i zastosowano leczniczo dietê eliminacyjn¹. W stanie poprawy klinicznej, tj. po ust¹pieniu lub znacznym z³agodzeniu objawów klinicznych, u wszystkich badanych dzieci wykonano doustn¹ próbê prowokacji. Badania przeprowadzono w warunkach szpitalnych za dobrowoln¹ zgod¹ rodziców dzieci lub ich prawnych opiekunów. Wykonano je na czczo po wczeœniejszym odstawieniu leków antyhistaminowych i (lub) antyalergicznych na czas uwzglêdniaj¹cy ich metabolizm. Przedtem dokonano wstêpnej oceny klinicznej, maj¹cej na celu wykluczenie infekcji oraz rejestracjê aktualnie stwierdzanych objawów choroby alergicznej. Badany pokarm w podwójnie œlepej próbie kontrolowanej placebo podawano w dawkach wzrastaj¹cych w ci¹gu 2 godzin. Do próby wykorzystano liofilizaty pokarmowe oraz pokarm natywny, zamaskowany w purée ziemniaczanym, ry u lub musie jab³kowym po wczeœniejszym wykluczeniu nietolerancji tych produktów. Podawano tak¹ sam¹ iloœæ pokarmu badanego i placebo w kolejnoœci ustalonej przez osobê trzeci¹ (pielêgniarkê, dietetyczkê). Próbê kontrolowano, prowadz¹c obserwacjê kliniczn¹ oraz wykonuj¹c pomiary têtna, ciœnienia krwi i PEF u dzieci wspó³pracuj¹cych. Czas reakcji biologicznej liczono od ostatniej dawki prowokacyjnej. Za wynik dodatni przyjêto wyst¹pienie obiektywnych objawów na badany pokarm przy jednoczesnym braku objawów na placebo. W przypadku braku reakcji klinicznej do 48 godzin po spo yciu badanego pokarmu zalecano jego wprowadzenie (w formie naturalnej) do diety w iloœci spo ywanej zwyczajowo. Obserwacjê kontynuowano w warunkach ambulatoryjnych. Ka dy pacjent otrzyma³ kartê obserwacji do codziennego zapisu objawów klinicznych w skali 0-3 przez 2 do 4 tygodni. Wyniki i omówienie Zgodnie z aktualnymi zaleceniami œwiatowych i krajowych alergologów, DBPCFC stanowi niezbêdny element kompleksowego postêpowania diagnostycznego w przypadku alergii (nietolerancji) pokarmowej. Metoda ta od wielu lat jest szeroko stosowana w krajach zachodnich. Po raz pierwszy zosta³a wprowadzona przez Lovess w 1950 r. W Polsce pierwsze tego typu badania przeprowadzili Kaczmarski i Matuszewska, a spe³nienie tego œwiatowego wymogu diagnostycznego sta³o siê mo liwe w 1996 r., kiedy firma APIPOL-FARMA w Myœlenicach rozpoczê³a produkcjê liofilizatów pokarmowych w postaci kapsu³ek (9, 10). Doustne próby prowokacji pokarmowej naœladuj¹ naturaln¹ ekspozycjê na alergen. W testach tych ujawniaj¹ siê ró ne typy nadwra liwoœci, ale najbardziej czytelne s¹ reakcje przebiegaj¹ce z udzia³em przeciwcia³ klasy IgE. W badanej grupie dzieci doustne próby prowokacji metod¹ podwójnie œlepej próby kontrolowanej placebo przeprowadzono u 146 (84,3%) dzieci, u pozosta³ych 43 (15,7%) z racji wieku metod¹ otwart¹. Ogó³em wykonano 274 prowokacje, w tym 154 (56,2%) z mlekiem krowim, 28 (10,2%) z m¹k¹ pszenn¹ i bia³kiem jaja, 10 (3,6%) z ryb¹ i ó³tkiem jaja i 9 (3,2%) z miêsem kury, pomarañcz¹ oraz soj¹ (2,2%), co ³¹cznie stanowi 92,4% wykonanych prób. W wyniku prób prowokacji obserwowano jednoznacznie wyst¹pienie objawów chorobowych u 79 (41,8%) dzieci poddanych temu badaniu, co jest zgodne z wynikami innych autorów, tj. Maya, Sampsona, Bocka, Bahny (cyt. za 9); odsetek wyników dodatnich w wymienionych badaniach wynosi³ od 29% do 65%. Próby prowokacji wykonane z podejrzanym o szkodliwoœæ alergenem pokarmowym potwierdzi³y zwi¹zek przyczynowo-skutkowy miêdzy spo yciem danego pokarmu a wyst¹pieniem objawów klinicznych w przypadku 109 spoœród 274 (39,8%) przeprowadzonych prób. Alergolodzy z innych oœrodków uzyskali nieco ni szy odsetek pozytywnie zweryfikowanych rozpoznañ, tj. 17-37% (9). Spoœród badanych alergenów pokarmowych mleko krowie (56,9%), bia³ko jaja (15,5%) i ryba (5,5%) najczêœciej powodowa³y kliniczne reakcje alergiczne u dzieci. Zarówno czêstoœæ wystêpowania opacznych reakcji na pokarm, jak i rodzaj uczulaj¹cych alergenów pokarmowych w znacznej mierze zale ¹ od warunków ywieniowych badanej populacji (ró nice etniczne, kulturowe, prze- 241

El bieta Matuszewska, Maciej Kaczmarski, Janusz Semeniuk Pediatria Wspó³czesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ywienie Dziecka 2000, 2, 4 242 konania religijne, nawyki ywieniowe rodziny). Dlatego te obserwuje siê ró nice w wykazie alergenów pokarmowych odpowiedzialnych za uczulenie w ró nych krajach (2). Wœród 68 dzieci angielskich badanych przez Minforda i wsp. najwy szy odsetek uczulonych stwierdzono w kolejnoœci na bia³ko jaja kury (47%), mleko krowie (41%), bia³ka pszenicy (23,5%), miêso kury (14,7%) oraz wieprzowinê (10,2%). W grupie 71 dzieci francuskich najwiêcej dolegliwoœci klinicznych powodowa³y jaja (35%), orzechy laskowe (16,5%), ryba (15,5%) i mleko (12,4%) (11, 12). Inn¹ przyczyn¹ odmiennej listy alergenów pokarmowych w badanej populacji stanowi¹ odrêbnoœci anatomiczno-czynnoœciowe poszczególnych narz¹dów lub uk³adów. Te w³aœnie odrêbnoœci ró ni¹ pokarmowe reakcje alergiczne w wieku rozwojowym od reakcji alergicznej cz³owieka doros³ego. G³ówn¹ rolê chorobotwórcz¹ w populacji osób doros³ych odgrywaj¹ takie pokarmy, jak: ryby, skorupiaki, pomidory i orzechy (13). W patogenezie niepo ¹danych reakcji pokarmowych bior¹ udzia³ ró ne mechanizmy zarówno immunologiczne, jak i nieimmunologiczne. Czas wyst¹pienia objawów klinicznych pozostaje w œcis³ym zwi¹zku z typem odpowiedzi immunologicznej (4). Je eli pierwsze symptomy choroby wystêpuj¹ bezpoœrednio lub do 2 godzin po wprowadzeniu antygenu do ustroju, mamy wówczas do czynienia z natychmiastowym typem odpowiedzi immunologicznej. Jeœli zaœ od wprowadzenia alergenu do powstania objawów klinicznych czas wynosi od kilku do kilkunastu godzin, mamy do czynienia z tzw. póÿnym typem odpowiedzi immunologicznej. W badaniach w³asnych 30 (27,5%) dzieci ujawni³o objawy nadwra liwoœci wczesnej (do 2 godzin), 36 (33%) opóÿnionej i 43 (39,4%) póÿnej. Czas wyst¹pienia objawów somatycznych w trakcie prowokacyjnych prób pokarmowych mo e byæ bardzo zró nicowany, co potwierdzaj¹ prace w³asne i innych autorów. Reakcje natychmiastowe odnotowali: Sampson oraz Bock i Atkins u 100% badanych (14, 15), Caffarelli i wsp. u 93%, oraz Kekki i Turjanmaa u 67% (16, 17). Odmienne wyniki otrzymali Cantani i wsp., którzy reakcje wczesne obserwowali jedynie u 14% badanych, natomiast odpowiedzi póÿne dwukrotnie czêœciej, bo u 30% badanych (18). Podobne pod tym wzglêdem s¹ badania Hilla i wsp., którzy stwierdzili reakcje wczesne jedynie u 17% badanych, opóÿnione u 63% i póÿne u 17% (19). Isolauri i Turjanmaa nie zaobserwowa³y znacznej przewagi jednego typu reakcji biologicznej nad drugim; reakcje wczesne stanowi³y 49%, a póÿne 51% wszystkich dodatnich DBPCFC (20). W badaniach polskich przewa aj¹ca wiêkszoœæ dzieci po próbie doustnej prowokacji metod¹ otwart¹ demonstrowa³a kliniczne reakcje typu póÿnego. Korol odnotowa³a takie reakcje u 52,2% badanych, a Piotrowska-Jastrzêbska u 57,7% (21, 22). Nasuwa siê pytanie dlaczego istniej¹ tak znaczne ró nice w czasie wyst¹pienia objawów klinicznych, obserwowanych w ró nych grupach badanych i przez ró nych autorów. Wydaje siê, e Ÿróde³ tych ró nic nale y siê dopatrywaæ miêdzy innymi w niejednakowym czasie, od jakiego ustala siê pocz¹tek obserwacji dotycz¹cej wyst¹pienia objawów niepo ¹danych. Hill i wsp. oraz Fukuto- mi i wsp. okreœlaj¹ czas wyst¹pienia reakcji klinicznej od momentu spo ycia pierwszej dawki (19, 23), natomiast Bock i Atkins, Sampson oraz Isolauri i Turjanmaa uwa aj¹, e nale y tê obserwacjê prowadziæ od chwili spo ycia ostatniej porcji pokarmu (14, 15, 20). Nie jest przestrzegana tak e pocz¹tkowa dawka testowanego pokarmu, np. Hill i wsp. zaczynaj¹ od dawki 0,5 ml (19), Høst od porcji 10-krotnie wiêkszej 5 ml mleka krowiego (24). W przypadku zastosowania liofilizatów pokarmowych wielkoœci te wygl¹daj¹ nastêpuj¹co: Caffarelli i wsp. podaj¹ 5- -20 mg (16), Sampson 250-500 mg (14), a Leinhas i wsp. 400-500 mg (25). Byæ mo e, u pod³o a ró nic le ¹ równie odmienne przedzia³y czasowe miêdzy jedn¹ a drug¹ poda ¹ pokarmu. Sampson oraz Leinhas i wsp. podaj¹ go w ci¹gu godziny (14, 25), a inni (Isolauri i Turjanmaa, Caffarelli i wsp., Høst) w d³u szym odstêpie czasu (16, 20, 24). Z innych przyczyn nale y braæ pod uwagê ró nice wiekowe badanych dzieci (ró norodna manifestacja kliniczna), a tak e niejednakowy czas prowadzonej obserwacji. W badaniach Caffarelliego i wsp. oraz Sampsona wynosi³ on 24 godziny (16, 14), w badaniach Bahny 2 godziny (26), a Isolauri i Turjanmaa badany pokarm podaj¹ przez 7 dni (20). Nie bez znaczenia jest czas, od jakiego uznaje siê reakcjê kliniczn¹ za póÿn¹. Wed³ug Maya i Høsta czasem granicznym jest godzina (24, 27), wed³ug Sampsona oraz Vatna i wsp. 2 godziny (14, 28), a wed³ug Caffarelliego i wsp. 5 godzin (16). Najczêœciej reakcje natychmiastowe obserwowano w próbie obci¹ enia orzechami arachidowymi (100%), miêsem kurczaka i pomarañcz¹ (66,7%), ryb¹, bananem, truskawkami, pomidorem (50%) i bia³kiem jaja (47,1%); w przypadku mleka krowiego odsetek ten by³ zdecydowanie ni szy i wyniós³ 16,1%. Analiza charakteru objawów klinicznych w zestawieniu z czasem wyst¹pienia reakcji biologicznej wykaza³a, e najczêœciej stwierdzanymi objawami zwi¹zanymi z natychmiastowym typem reakcji by³y: ostra biegunka, ból brzucha, wymioty i pokrzywka. W reakcjach póÿnych dominowa³y: biegunka przewlek³a, brak ³aknienia, bóle brzucha i objawy ze strony uk³adu oddechowego. Te ostatnie obejmowa³y nie yt nosa, uszu, oskrzeli i izolowany kaszel. Zmiany skórne pod postaci¹ zaostrzenia objawów atopowego zapalenia skóry stwierdzano we wszystkich typach reakcji biologicznej. Przedstawiony wachlarz objawów klinicznych jest bardzo zbli ony do obserwacji innych autorów. Wielu z nich obserwowa³o w I typie reakcji dodatkowe objawy, jak obrzêk krtani i obrzêk Quinckego (13, 14). Brak tego typu reakcji we w³asnym materiale, byæ mo e, mo na t³umaczyæ odmiennym doborem badanej grupy. W grupie tej wiêkszoœæ stanowi³y dzieci, u których zastosowano w zró nicowanym czasie leczenie dietetyczno-farmakologiczne. Wnioski Wyniki przeprowadzonych badañ wskazuj¹, e doustne próby prowokacji pokarmowej stanowi¹ najistotniejszy standard dla diagnostyki opacznych reakcji na pokarm, zw³aszcza gdy zostan¹ wykonane metod¹ podwójnie œlepej próby kontrolowanej placebo.

Diagnostyka alergii i nietolerancji pokarmowej Piœmiennictwo 1. Socha J.: ywienie dzieci zdrowych i chorych. PZWL, Warszawa, 1998, 114-123. 2. Kaczmarski M.: Alergia i cywilizacja. Nietolerancje pokarmowe. KAW, Bia³ystok, 1990, 45-61. 3. Høst A.: Adverse reactions to food: epidemiology and risk factors. Pediatr. Allergy Immunol., 1995, 6, supl. 8, 20-28. 4. Bahna S.L.: Pathogenesis of milk hypersensitivity. Immunol. Today, 1985, 6, 154-155. 5. Chandra R.K., Gill B., Kumari S.: Food allergy and atopic disease: pathogenesis, diagnosis, prediction. Ann. Allergy Asthma Immunol., 1993, 71, 495-502 6. Ortolani C., Vighi G.: Definition of adverse reactions to food. Allergy, 1995, 50, supl. 20, 8-12. 7. Guarnaccia S., Muraro M.A.: Classification of adverse reactions to foods. Pediatr. Allergy Immunol., 1995, 6, supl. 8, 13-19. 8. Watson T.A.: Food allergy in children. Clin. Rev. Allergy Immunol., 1995, 13, 347-358. 9. Bahna S.L.: Blind food challange testing with wide open eyes. Ann. Allergy Asthma Immunol., 1994, 72, 235-238. 10. Kaczmarski M., Matuszewska E.: Diagnostyka alergii pokarmowej z wykorzystaniem liofilizowanych próbek pokarmów. Terapia, 1998, 5, 58-60. 11. Minford A.M.B., Mac Donald A. i wsp.: Food intolerance and food allergy in children: a review of 68 cases. Arch. Dis. Child., 1982, 57, 742-745. 12. Moneret-Vautrin D.A., Kanny G., Halpern G.: Detection of antifood IgE by in vitro tests and diagnosis of food allergy. Allerg. Immunol. (Paris), 1993, 25, 198-204. 13. Atkins F.M., Steinberg S.S., Metcalfe D.D.: Evaluation of immediate adverse reactions to food in adult patients. I. Corelation of gemographic, laboratory, and pric skin test data with response to controlled oral food challenge. J. Allergy Clin. Immunol., 1985, 55, 348-355. 14. Sampson H.A.: Role of immediate food hypersensitivity in the pathogenesis of atopic dermatitis. J. Allergy Clin. Immunol., 1983, 71, 437-480. 15. Bock S.A., Atkins F.M.: Patterns of food hypersensitivity during sixteen years of double-blind, placebo-controlled food challenges. J. Pediatr., 1990, 117, 561-567. 16. Caffarelli C., Cavagni G., Giordano S. i wsp.: Relationship between oral challenges with previously uingested egg and egg specific IgE antibodies and skin prick tests in infants with food allergy. J. Allergy Clin. Immunol., 1995, 95, 1215- -1220. 17. Kekki O.M., Turjanmaa K.: Differences in skin-prick and patch- -test reactivity are related to the heterogenity of atopic eczema in infants. Allergy, 1997, 52, 755-759. 18. Cantani A., Arcese G., Serra A.: Results of skin tests, RASTS, and food challenges in children with atopic dermatitis associated with food allergy. Paediatr. Paedol., 1995, 30, 113-117. 19. Hill D.J., Caneron D.J.S., Francis D.E.M. i wsp.: Challenge confirmation of late onset reactions to extensively hydrolyzed formulas in infants with multiple food protein intolerance. J. Allergy Clin. Immunol., 1995, 96, 386-394. 20. Isolauri E., Turjanmaa K.: Combined skin prick and patch testing enhances identification of food allergy in infants with atopic dermatitis. J. Allergy Clin. Immunol., 1996, 97, 9-15. 21. Korol D.: Nadwra liwoœæ pokarmowa u dzieci i m³odzie y w ocenie retro- i prospektywnej. Praca doktorska. AM w Bia³ymstoku, Bia³ystok, 1997. 22. Piotrowska-Jastrzêbska J.D.: Badania auksologiczne i densytometryczne dzieci z nadwra liwoœci¹ pokarmow¹ leczonych diet¹ eliminacyjn¹. Rozprawa habilitacyjna. AM w Bia³ymstoku, Bia- ³ystok, 1998. 23. Fukutomi O., Kondo N., Agata H.: Timing of onset of allergic symptoms as a response to a double-blind, placebo-controlled food challenge in patients with food allergy combined with a radioallergosorbent test and the evaluation of proliferative lymphocyte responses. Int. Arch. Allergy Immunol., 1994, 104, 352-357. 24. Høst A.: Cow s milk allergy. Soc. Sci. Med., 1997, 90, supl. 30, 34-39. 25. Leinhas J.L., McCaskill C., Sampson H.A.: Food allergy challenges: guidelines and implications. J. Am. Diet. Assoc., 1987, 87, 604-608. 26. Bahna S.L.: Control of milk allergy: a challenge for phisicians, mothers and industry. Ann. Allergy Asthma Immunol., 1978, 41, 1-9. 27. May C.D.: Objective clinical and laboratory studies of immediate hypersensitivity reactions to food in asthmatic children. J. Allergy Clin. Immunol., 1976, 58, 500-515. 28. Vatn M.H., Grimstad I.A., Thorsen L.: Adverse reactions to food: assessment by double-blind placebo-controlled food challange and clinical, psychosomatic and immunologic analysis. Digestion, 1995, 56, 421-428. Adres do korespondencji: Dr n. med. El bieta Matuszewska III Klinika Chorób Dzieci AM SP Dzieciêcy Szpital Kliniczny ul. Waszyngtona 17 15-274 Bia³ystok Praca wp³ynê³a do Redakcji: 29 lipca 2000 r. Zaakceptowano do druku: 7 sierpnia 2000 r. 243