Testy p³atkowe. z atopenami (APT) w rozpoznawaniu alergii pokarmowej u chorych z zespo³em atopowego wyprysku / zapalenia skóry

Transkrypt

1 Testy p³atkowe Prof. dr hab. n. med. Micha³ Kurek Zak³ad Alergologii Klinicznej Pomorskiej AM w Szczecinie Prof. dr hab. n. med. Wies³aw Gliñski Klinika Dermatologii AM w Warszawie z atopenami () w rozpoznawaniu alergii pokarmowej u chorych z zespo³em atopowego wyprysku / zapalenia skóry Diagnostic vakue of the atopy patch test () for the diagnosis of food allergy in patients with atopic eczema / dermatitis syndrome Summary: multiple trigger factors, including food allergy, play a role in the appearance, maintenance or exacerbation of eczematous skin lesions in patients with the atopic eczema/dermatitis syndrome (AEDS). In infancy and in early childhood, both immediate and / or delayed type of food allergic reactions appear in arround one-third of the children with AEDS. Foods responsible for immediate-type reactions can be identified by the history, skin prick test (), measurement of specific IgE, and the oral food challenge. This can be difficult in patients with the delayed-type of food allergy only. Recently, a combination of the atopy patch test () with the double blind placebo controlled food challenge (DBPCFC) has been regarded as the golden standard in the diagnostics of food allergy in AEDS. With regard to the delayed type of skin reactions, the was found to be a valuable tool in the diagnostics of allergy to cow`s milk, hen`s egg, wheat, and soy in infants and children with AEDS. The aim of this raport is an practical approach to the technique and diagnostic value of the with foods in patients with AEDS.... Liczne czynniki, w tym alergia pokarmowa, wp³ywaj¹ na pojawianie siê, utrzymywanie i nasilanie siê zmian skórnych u chorych z zespo³em atopowego wyprysku / zapalenia skóry (AEDS). Reakcje alergiczne typu natychmiastowego i / lub opóÿnionego pojawiaj¹ siê u oko³o 1/3 niemowl¹t i ma³ych dzieci z AEDS. Pokarmy odpowiedzialne za reakcje typu natychmiastowego zidentyfikowaæ mo na w oparciu o wywiad, wskazania prób skórnych punktowych (), oznaczanie swoistych IgE () i wynik próby prowokacji doustnej. Rozpoznanie mo e byæ trudne u chorych z reakcjami typu opóÿnionego na pokarmy. Wspó³czeœnie uwa a siê, e kombinacja testu p³atkowego z alergenami pokarmowymi reakcji IgE-zale nych () z podwójnie œlep¹, kontrolowan¹ placebo prób¹ prowokacji pokarmem (DBPCFC) umo liwia rozpoznawanie tych reakcji, u chorych z AEDS. Celem tego opracowania jest przedstawienie informacji praktycznych dotycz¹cych techniki stosowania i przydatnoœci z pokarmami u chorych z AEDS Zapowiada to pojawienie siê kolejnej propozycji terminologicznej w najbli szej przysz³oœci. Trudny do przyjêcia wydaje siê proponowany przez niektórych autorów podzia³ AEDS na IgE-zale n¹ postaæ zewn¹trzpochodn¹ ("extrinsic AEDS") i niealergiczn¹ postaæ wewn¹trzpochodn¹ ("intrinsic AEDS"). Postaæ wewn¹trzpochodna mia³aby odpowiadaæ tym przypadkom AEDS (oko³o 20%), w których nie stwierdza siê podwy szonego miana ca³kowitego i swoistych IgE, dodatnich testów punktowych z pospolitymi czynnikami otaczaj¹cego œrodowiska oraz alergicznego nie ytu nosa i astmy [2]. Wspó³czeœnie wykazano, e limfocyty krwi obwodowej chorych z postaci¹ "wewn¹trz- pochodn¹" produkuj¹ znacz¹co mniej IL-13, która ma znaczenie kluczowe dla stymulacji limfocytów B produkuj¹cych IgE. Wskazuje to na ograniczon¹ rolê populacji limfocytów pomocniczych Th2 w tej grupie chorych, ale nie wyklucza skierowania odpowiedzi immunologicznej na "klasyczne Zespó³ atopowego wyprysku / zapalenia skóry (AEDS) Propozycja grupy roboczej Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI), wprowadzenia ujednoliconego i zmodyfikowanego systemu nazewnictwa reakcji i schorzeñ z nadwra liwoœci, by³a tak e próba osi¹gniêcia konsensusu ze œrodowiskami lekarskimi reprezentuj¹cymi ró ne specjalnoœci podstawowe [1]. Dyskusja tocz¹ca siê wspó³czeœnie wœród dermatologów wskazuje, e okreœlenie "zespó³ atopowego wyprysku skóry / zapalenia skóry (AEDS), sta³o siê przedmiotem kontrowersji. Stosowane tradycyjnie w Polsce okreœlenie "atopowe zapalenie skóry" wydaje siê niefortunne, poniewa przymiotnik "atopowy" nie charakteryzuje grupy chorych nie wykazuj¹cych cech alergii IgE-zale nej. Mimo tych zastrze eñ przymiotnik "atopowy" pojawia siê tak e w proponowanym wspó³czeœnie okreœleniu, przez co zawiera on t¹ sam¹ wewnêtrzn¹ sprzecznoœæ. 24 ALERGIA Wiosna 2004

2 alergeny" reakcji IgE-zale nych na tory alergii typu w sytuacji, w której istniej¹ jednoznaczne dowody opóÿnionego (typ IV) [3]. Dlatego w niniejszym potwierdzaj¹ce zwi¹zek miêdzy spo ywaniem op ra co wa ni u ko ns ek we nt ni e st os uj em y okreœlonego pokarmu i pojawianiem siê objawów. terminologiê zalecan¹ aktualnie przez EAACI. Nadwra liwoœæ alergiczna i niealergiczna na pokarmy u chorych z AEDS Niezale nie od kontrowersji zwi¹zanych z terminologi¹ AEDS pozostaje przewlek³ym, nawrotowym schorzeniem zapalnym skóry o niejednolitej patogenezie. Wyrazem tego jest ró norodny charakter czynników pogorszaj¹cych stan skóry. Nale ¹ do nich czynniki infekcyjne, ze szczególnym wskazaniem na superantygeny gronkowców nadka aj¹cych skórê, czynniki neurogenne i hormonalne, nadreaktywnoœæ skóry na bodÿce nieswoiste, jak te immunogenne 1 RYCINA Zespó³ atopowego wyprysku / zapalenia skóry AEDS. Propozycja grupy roboczej EAACI [ 1 ]. Zespó³ atopowego wyprysku/zapalenia skóry (AEDS) AEDS zwi¹zany z IgE Alergiczny AEDS AEDS niezwi¹zany z IgE Rozpoznawanie alergii pokarmowej u chorych z AEDS. Wywiad czynniki otaczaj¹cego œrodowiska, do których Staranny wywiad jest wskazany w ka dym nale ¹ pokarmy. Rodzice dzieci z AEDS, oraz przypadku i celowe jest jego uzupe³nienie cho rzy doroœl i, n ier zad ko w ska zuj ¹ na o prowadzenie dziennika spo ywanych pokarmów niekorzystny wp³yw spo ywanych pokarmów na i towarzysz¹cych temu objawów. Wiadomo te, e stan skóry. Identyfikacja sk³adników po ywienia, rodzice dzieci z AEDS oraz dzieci starsze i osoby które odpowiadaj¹ za to zjawisko, bywa trudna. doros³e wskazuj¹ czêsto pokarmy wyzwalaj¹ce Ponadto stosowane przy tym metody nie zawsze objawy alergii typu natychmiastowego. odpowiadaj¹ obowi¹zuj¹cym standardom. Dane wywiadu s¹ jednak z regu³y ma³o W praktyce prowadzi to do stosowania nie wiarygodne w odniesieniu do pokarmów uzasadnionych diet eliminacyjnych opartych wyzwalaj¹cych i / lub nasilaj¹cych zmiany skórne o niepewne dane wywiadu, bezkrytycznie interpretowane wyniki i/ lub wyniki oznaczeñ, lub metody medycyny alternatywnej. Wynik dodatni i/lub miano przemawiaj¹ za stanem uczulenia, które nie w ka dym przypadku uzasadnia rozpoznanie alergii pokarmowej. Przyjmuje siê, e alergia pokarmowa wp³ywaj¹ca niekorzystnie na stan skóry jest problemem u oko³o 30% niemowl¹t i ma³ych dzieci z AEDS [4]. W dobrze udokumentowanych badaniach, w których wskazania wywiadu, prób skórnych () i badañ laboratoryjnych () weryfikowano próbami prowokacji (DBPCFC) wykazano, e u wiêkszoœci chorych z AEDS (89%) za objawy alergii odpowiada 7 pokarmów (mleko krowie, jajo kurze, orzechy ziemne, soja, pszenica, ryby, orzechy drzew). Nie wyklucza to reakcji alergicznych na owoce i warzywa reaguj¹ce krzy owo z py³kami roœlin i reakcji o charakterze wyprysku, zw³aszcza w sytuacji z nadwra liwoœci na naturalne substancje przewlek³ego charakteru tych zmian. Ogranicza to zapachowe oraz dodatki syntetyczne opisywane skutecznoœæ stosowania tzw. diagnostycznych u 2-7% dzieci z AEDS [5, 6, 7]. diet eliminacyjnych polegaj¹cych na eliminacji kolejnych pokarmów do chwili ust¹pienia objawów Rozpoznawanie alergii pokarmowej u chorych alergii. z AEDS Celem postêpowania jest nie tylko Rozpoznawanie alergii pokarmowej u chorych wyodrêbnienie grupy chorych ze wskazaniami do z AEDS. Testy skórne punktowe () czasowej eliminacji okreœlonego pokarmu(ów), Technika zalecana jest w postêpowaniu lecz tak e unikniêcie niepotrzebnego stosowania rutynowym z mo liwoœci¹ stosowania pokarmów diet eliminacyjnych. Problem ten dotyczy tak e naturalnych, co w przypadku warzyw i owoców chorych doros³ych z AEDS. Z badañ niemieckich wynika, e zaledwie 25% chorych doros³ych z AEDS od ywia siê w sposób odpowiadaj¹cy 1 normom pokrycia zapotrzebowania kalorycznego okreœlonym przez Niemieckie Towarzystwo Alergologii i Immunologii Klinicznej [8]. Ponadto Czas Liczba wyst¹pienia objawów niemowl¹t rozpoznanie cech uczulenia na badany pokarm, czego wyrazem mog¹ byæ dodatnie odczyny skórne i/lub obecnoœæ w surowicy, nie przes¹dza o rozpoznaniu alergii. Rozpoznanie alergii mo liwe jest tylko 2 RYCINA Dzieñ t t < 2 h 2 h < t < 24 h t > 24 h N Niealergiczny AEDS Prowadzenie próby prowokacji chorego z AEDS pokarmem i spodziewan¹ reakcj¹ typu opóÿnionego. Zalecenia DGAI [17]. Zwiêkszanie dawek badanego pokarmu (verum) celem osi¹gniêcia iloœci odpowiadaj¹cej dziennemu spo yciu Podanie badanego pokarmu w dawce odpowiadaj¹cej dziennemu spo yciu Obserwacja chorego z uwzglêdnieniem systemu SCORAD Zwiêkszanie dawek placebo w iloœciach i w sposób odpowiadaj¹cy podawaniu badanego pokarmu Podanie placebo w iloœci i w sposób nie odbiegaj¹cy od podawania badanego pokarmu w dawce odpowiadaj¹cej jego dziennemu spo yciu Obserwacja z uwzglêdnieniem systemu SCORAD kolejnoœæ podawania Verum i placebo w dniach 1 i 2, lub odpowiednio w dniach 3 i 4, powinna byæ przypadkowa Czas wyst¹pienia objawów u 118 niemowl¹t reaguj¹cych objawami alergii na mleko podane w próbie prowokacji doustnej [22]. Odsetek niemowl¹t [%] 100% = Wiosna 2004 ALERGIA 25

3 2 TEST i przyjête wartoœci graniczne > 3 mm > 6 mm > 0.35 ku/l > 3.50 ku/l ECP > 15.0 ìg/l > 24.7 ìg/l poprawia ich czu³oœæ. Uwa a siê, e wyniki drzew). Warto odnotowaæ, e s¹ to pokarmy dodatnie koreluj¹ z mianami w surowicy. odpowiedzialne za wiêkszoœæ udokumentowanych Korelacja ta zale y od rodzaju pokarmu i zosta³a przypadków alergii pokarmowej w AEDS. udokumentowana w przypadkach alergii na Uzasadnia³o to poszukiwanie zale noœci miêdzy odpowiednio wysokim mianem i wynikiem dodatnim próby prowokacji doustnej (DBPCFC). Na istnienie takiej zale noœci wskazuj¹ badania H.A. Sampsona, który wykaza³ 95% zgodnoœæ, Czu³oœæ Swoistoœæ miêdzy odpowiednio wysokim mianem (bia³ko jaja > 7 ku/l, mleko krowie > 15 ku/l, ujemna dodatniej ujemnej N = 121 orzechy ziemne > 14 ku/l, ryby > 20 ku/l) i wynikiem dodatnim DBPCFC [9]. Zdaniem autora (n=121) tych badañ odpowiednio wysokie miano 29% umo liwia rozpoznanie alergii pokarmowej 2% z pominiêciem prowokacji doustnej [10]. Powy sze wyniki wskazuj¹ na wysok¹ wartoœæ (n=116) 60% predykcyjn¹ wysokiego miana skierowanego 2% przeciwko badanym pokarmom. Oznacza³oby to 0.57 ECP mo liwoœæ rozpoznawania alergii pokarmowej (n=53) w AEDS, bez potrzeby jego weryfikacji prób¹ 14% % prowokacji (DBPCFC) [9, 10]. Wiadomo, e przyjmuj¹c wy sze miano jako kryterium (n=104) rozpoznania alergii uzyskuje siê wy sz¹ swoistoœæ wskazañ, kosztem gorszej ich czu³oœci. Zale noœæ ta dotyczy tak e. Dlatego, odst¹pienie od orzeszki ziemne, miêso ryb, bia³ka mleka i jaja próby prowokacji wydaje siê uzasadnione Czas wyst¹pienia objawów u 118 niemowl¹t reaguj¹cych objawami alergii na mleko podane w próbie prowokacji doustnej [22]. Odsetek niemowl¹t z wynikiem dodatnim testu [%] Prowokacja Prowokacja dodatnia N = 118 (n=118) 72% 22% (n=116) 84% 29% ECP (n=103) 28% 13% (n=100) 26 ALERGIA Wiosna 2004 kurzego oraz m¹ki zbó. w przypadku wysokiego miana i ust¹pienia W przypadku termolabilnych epitopów warzyw zmian skórnych pod wp³ywem diety eliminacyjnej. i owoców, poprawê czu³oœci zapewniaj¹ próby Postêpowanie takie nie wydaje siê jednak punktowe z pokarmami w postaci naturalnej (np. uzasadnione u wszystkich chorych z alergia ró ne odmiany jab³ek, marchew, seler). Uzyskanie pokarmow¹ i AEDS. Wyniki badañ opublikowy szej czu³oœci oznacza ryzyko uzyskania wanych wspó³czeœnie badañ innych autorów wyników fa³szywie dodatnich (ni sza swoistoœæ). wskazuj¹, e oko³o 10% dzieci z AEDS reaguje Rozwi¹zaniem technicznym proponowanym pogorszeniem stanu skóry po spo yciu w przypadku prób punktowych z pokarmami uczulaj¹cych pokarmów, mimo ujemnych wyników naturalnymi jest technika podwójnego testu i nieobecnoœci w surowicy [11]. Reakcje punktowego ("prick-prick-test"). Polega ona na te odpowiadaj¹ alergii pokarmowej typu nak³uwaniu badanego pokarmu (np. jab³ko), opóÿnionego, bez komponenty alergii IgEa nastêpnie skóry, przy u yciu tego samego zale nej. Podjêcie problemu reakcji opóÿnionych no yka. Wyniki dodatnie nie s¹ jednak wiarygodn¹ podstaw¹ do rozpoznania alergii pokarmowej u chorych z AEDS. Dotyczy to zw³aszcza chorych z wysokim mianem patch test"- ). ca³kowitego IgE w surowicy. Wiadomo te, e pojawienie siê tolerancji pokarmu wyzwalaj¹cego na pokarmy w AEDS okaza³o siê mo liwe dziêki testom p³atkowym z atopenami, czyli "klasycznymi alergenami" reakcji IgE-zale nych (tzw. "atopy Reakcje alergiczne natychmiastowe objawy alergii nie oznacza zmiany charakteru i opóÿnione na pokarmy u chorych z AEDS odczynu skórnego z tym pokarmem z dodatniego W okresie minionej dekady udokumentowano na ujemny. odpowiedÿ typu opóÿnionego na pokarmy Dlatego wyniki dodatnie z pokarmami nie u chorych z AEDS. Niezale nie od cech uczulenia powinny byæ traktowane bezkrytycznie jako na pokarmy rozpoznanego w oparciu o wskazania wskazanie do eliminacji tych pokarmów z diety. testów punktowych i/ lub miano, jak te wskazania testów p³atkowych i/lub wyniki testów stymulacji limfocytów pokarmami, wyniki prób Rozpoznawanie alergii pokarmowej u chorych prowokacji doustnej odpowiadaj¹ trzem mo liwym z AEDS. Badania laboratoryjne wariantom reakcji alergicznych [12, 13, 14, 15]. Jedynym badaniem laboratoryjnym zalecanym S¹ nimi: w diagnostyce alergii pokarmowej, u pojedyn- 1. Reakcja IgE-zale na bezpoœrednio po czego pacjenta, jest oznaczanie miana spo yciu uczulaj¹cego pokarmu (œwi¹d, alergenowo swoistych IgE () w surowicy. rumieñ, pokrzywka, obrzêk naczynioruchowy, Czu³oœæ i swoistoœæ wyników zale y od rodzaju objawy zespo³u alergii jamy ustnej, nie yt nosa badanego pokarmu i u ytej metody oznaczeñ. i spojówek, epizod astmy, objawy o³¹dkowo- Dostêpnych jest wiele metod oznaczania jelitowe i w przypadkach skrajnych wstrz¹s przeciwko pokarmom pojedynczym i zestawom anafilaktyczny. pokarmów przewidzianych do badañ 2. Poczucie nasilonego "œwi¹du", pojawiaj¹ce siê przesiewowych. Wiadomo, e przydatnoœæ bezpoœrednio po spo yciu pokarmu diagnostyczna oznaczeñ jest okreœlona i prowadz¹ce do drapania, a nastêpnie w odniesieniu do stosunkowo nielicznych pogorszenia stanu skóry, pokarmów (mleko krowie, jajo kurze, soja, orzechy 3. Reakcja opóÿniona po up³ywie 6 48 godzin od ziemne, ryby, skorupiaki, pszenica, orzechy chwili spo ycia pokarmu uczulaj¹cego

4 (zaostrzenie zmian wypryskowych z mo liwym mleko krowie. Kryterium w³¹czenia do dalszych pojawieniem siê nowych wykwitów). badañ by³o ust¹pienie objawów pod wp³ywem W surowicy tych chorych nie zawsze stwierdza eliminacji mleka z diety (n=247). Prowokacjê siê obecnoœæ. doustn¹ mlekiem krowim wykonano ostatecznie 4. Klasyczna reakcja IgE-zale na z nastêpuj¹c¹ po niej reakcj¹ opóÿnion¹, co odpowiada 3 Objawy reakcji natychmiastowej (Typ I), opóÿnionej (Typ IV) RYCINA i mieszanej (Typ I i Typ IV) u dzieci z AEDS skojarzeniu opisanych wy ej wariantów 1 i 3. prowokowanych pokarmami drog¹ doustnej [26]. Powy sze zale noœci maj¹ znaczenie kliniczne. Uzasadnia to poszukiwanie metod umo liwiaj¹cych rozpoznawanie i ró nicowanie alergii alergii pokarmowej IgE-zale nej (typ I) oraz typu opóÿnionego (typ IV), u chorych z AEDS. Dane wywiadu wskazuj¹ce na pogorszenie stanu skóry i/lub inne objawy po spo yciu okreœlonych pokarmów wymagaj¹ z regu³y potwierdzenia, którym jest wynik próby prowokacji doustnej podejrzanym pokarmem. Próba otwarta posiada dobr¹ wartoœæ ujemnej, czyli wynik ujemny wyklucza podejrzenie nadwra liwoœci. Wynik dodatni posiada ograniczon¹ wartoœæ predykcyjn¹. Rozwi¹zaniem zalecanym jest próba prowokacji pokarmem po³¹czona z równoczesnym podawaniem placebo (DBPCFC). Badanie to powinno uwzglêdniaæ spodziewany natychmia- Pokrzywka 19 Pokrzywka & objawy o³¹dkowo jelitowe 4 Reakcja Natychmiastowa n=39 Wynik dodatni (N = 77) Objawy o³¹dkowo jelitowe 13 Objawy ze strony uk³adu oddechowego 3 Reakcja opóÿniona n=21 Wyprysk 21 u 239 niemowl¹t, w wieku oko³o 7 miesiêcy, uzyskuj¹c wynik dodatni u 118 (48%). Wœród objawów reakcji na mleko dominowa³ wyprysk stowy, opóÿniony lub mieszany charakter reakcji (n=106). Rzadziej obserwowano objawy na pokarm u chorych z AEDS. Nale y odnotowaæ odpowiadaj¹ce reakcjom natychmiastowym jak: inicjatywy zmierzaj¹ce do standaryzacji tej pokrzywka (n=46), objawy o³¹dkowo-jelitowe techniki, czego wyrazem s¹ miêdzy innymi (n=61), objawy ze strony dróg oddechowych opracowania autorów niemieckich [16, 17]. (n=36), lub te kombinacje wymienionych wy ej Rozwi¹zania te uwzglêdniono tak e w dokumencie objawów (n=64) z wypryskiem. Mimo, e autorzy Standardy w Alergologii I, opublikowanym przez nie ocenili zale noœci miêdzy struktur¹ objawów Zarz¹d G³ówny Polskiego Towarzystwa i czasem ich wyst¹pienia, odnotowali ich Alergologicznego [18]. Zalecenia dotycz¹ce pojawianie siê w trzech przedzia³ach czasu. techniki prowadzenia próby prowokacji u chorych Tabela 1 Odniesienie wyników, oraz z AEDS, którzy reaguj¹ na pokarm pogorszeniem miana i stê enia ECP w surowicy do wyników stanu skóry typowym dla reakcji typu dodatnich i ujemnych prowokacji mlekiem opóÿnionego, przedstawiono na rycinie 2 [17]. pozwoli³o okreœliæ czu³oœæ, swoistoœæ oraz Rycina 2 wartoœci predykcyjne wskazañ poszczególnych testów. Z badañ tych wynika, e wynik dodatni stwierdzono u 43% niemowl¹t z dodatnim, Testy p³atkowe z mlekiem krowim u niemowl¹t z alergi¹ pokarmow¹ i AEDS oraz u 40% niemowl¹t z ujemnym, wynikiem Pocz¹tki stosowania testów p³atkowych prowokacji mlekiem. Tabela 2. Autorzy d¹ yli do z pokarmami u niemowl¹t i ma³ych dzieci z AEDS okreœlenia wartoœci diagnostycznej testów siêgaj¹ lat 90. W badaniach tych punktem poszukuj¹c optymalnych punktów odciêcia odniesienia dla wskazañ i by³ wynik (wartoœci granicznych) dla, i ECP. próby prowokacji doustnej mlekiem krowim. Wyniki Oceniaj¹c ³¹cznie wskazania wszystkich testów: wskaza³y jednoznacznie na 2 zasadnicze typy (> 3 mm), (> 0.7 ku/l), (+) i ECP reakcji, których objawy odpowiada³y reakcjom (> 20.0 µg/l) okreœlono ich czu³oœæ na 76% (0.76) typu natychmiastowego i opóÿnionego. Wykazano i swoistoœæ na 67% (0.67). Odpowiada³o to 73% te, e dodatnie wyniki towarzysz¹ czêœciej (0.73) zgodnoœci z wynikami prób prowokacji [22]. reakcjom natychmiastowym. Z kolei wyniki Tak wiêc ³¹cz¹c wskazania wszystkich testów nie dodatnie stwierdzano czêœciej u niemowl¹t uzyskano wyników zapewniaj¹cych pewne i ma³ych dzieci wykazuj¹cych typowe zaostrzenie rozpoznanie alergii/ nadwra liwoœci badanych wyprysku [13, 19]. Okaza³o siê jednak, e wynik niemowl¹t ma mleko krowie. Nie przemawia to na i / lub nie ró nicuje reakcji korzyœæ tezy o mo liwoœci rozpoznania alergii natychmiastowych i opóÿnionych oraz nie pokarmowej w oparciu o wskazania którego- przes¹dza o dodatnim lub ujemnym wyniku kolwiek z ocenianych testów z pominiêciem prowokacji mlekiem [20, 21]. Wœród badañ wyników eliminacji/prowokacji mlekiem. zmierzaj¹cych do oceny wartoœci predykcyjnej Potwierdzaj¹ to inni autorzy podejmuj¹cy problem,, miana oraz wartoœci przydatnoœci diagnostycznej, i eozynofilowego bia³ka kationowego (ECP), u niemowl¹t z alergi¹ na mleko krowie [21]. u niemowl¹t z alergia na mleko krowie, nale y odnotowaæ badanie Saarinen i wsp. [22]. Testy p³atkowe z mlekiem krowim i innymi Populacj¹ wyjœciow¹ by³¹ kohorta losowo pokarmami u chorych z AEDS dobranych niemowl¹t (N=6209). Do badania Doœwiadczenia zwi¹zane ze stosowaniem zakwalifikowano wstêpnie 10% (n=622) niemowl¹t, w rozpoznawaniu alergii u chorych z AEDS nie których matki w badaniu ankietowym zg³asza³y ograniczaj¹ siê do grupy wiekowej niemowl¹t objawy mog¹ce odpowiadaæ objawom alergii na i alergii na mleko krowie. Podjêto badania Wiosna 2004 Reakcja mieszana n=17 Wyprysk i pokrzywka 9 Wyprysk i objawy o³¹dkowo-jelitowe 8 ALERGIA 27

5 3 Test 4 Test oceniaj¹ce przydatnoœæ diagnostyczn¹ odpowiadaj¹cej œredniemu dziennemu spo yciu. u dzieci i osób doros³ych z AEDS reaguj¹cych na ¹cznie wykonano 209 prowokacji, w tym 133 mleko krowie, jajo kurze, zbo a, sojê i orzechy z badanymi pokarmami i 76 z placebo, uzyskuj¹c ziemne. Dokonywane przy tym oceny wynik dodatni odpowiednio w 77/133 i 2/76 Ocena przydatnoœci, i (mleko, jajo, soja, pszenica) w rozpoznawaniu reakcji natychmiastowej u dzieci z alergia pokarmow¹ i AEDS. W oparciu o [28]. Czu³oœæ 0.33 Swoistoœæ dodatniej ujemnej Ocena przydatnoœci, i (mleko, jajo, soja, pszenica) w rozpoznawaniu reakcji opóÿnionych (wyprysk) u dzieci z alergia pokarmow¹ i AEDS. W oparciu o [28]. Czu³oœæ Swoistoœæ dodatniej ujemnej badañ. Strukturê objawów odpowiadaj¹cych reakcjom typu natychmiastowego, opóÿnionego oraz ich kombinacji przedstawiono na rycinie. Rycina 3. Umo liwi³o to okreœlenie czu³oœci, swoistoœci i wartoœci predykcyjnych dla, oraz w odniesieniu do objawów reakcji natychmiastowych i póÿnych potwierdzonych przez DBPCFC. Tabela 3 i Tabela 4. Wyniki potwierdzaj¹ tezê o celowoœci ³¹cznego stosowania tych testów w rozpoznawaniu alergii pokarmowej u dzieci z AEDS, ze wskazaniem na przydatnoœæ w rozpoznawaniu odczynów póÿnych (czu³oœæ 76% i swoistoœæ 95%). Nie uzasadniaj¹ jednak, zdaniem autorów, odstêpowania od prób prowokacji bêd¹cych nadal podstaw¹ do okreœlania sk³adu diety eliminacyjnej [28] Aspekty praktyczne stosowania w diagnostyce alergii pokarmowej Tradycyjne standardy rozpoznawania alergii pokarmowej w AEDS, dopuszczaj¹ podejmowanie porównawczej czu³oœci i swoistoœci oraz przesiewowych prób skórnych () i oznaczenia i dla poszczególnych pokarmów wykazuj¹ skierowanych przeciwko klasycznym ró nice wynikaj¹ce z odmiennych kryteriów atopenom wziewnym i pokarmowym. Zasad¹ w³¹czenia chorych do badañ, ró nic wiekowych, nadrzêdn¹ pozostaje jednak d¹ enie do techniki prowokacji oraz przyjêtych kryteriów identyfikacji alergenów wp³ywaj¹cych istotnie na oceny reakcji [23]. Wyniki tych badañ sugeruj¹ stan skóry chorych z AEDS. W przypadku czêstsze, ni ma to miejsce w przypadku na inne pokarmów s³u ¹ temu testy punktowe, oznaczenia pokarmy, wystêpowanie dodatnich u dzieci. O rozpoznaniu ostatecznym i wskazaniach z odczynami typu opóÿnionego na zbo a oraz eliminacji pokarmu przes¹dza wynik próby mo liwoœæ wykorzystania tej techniki prowokacji doustnej. Doœwiadczenia zwi¹zane ze w rozpoznawaniu alergii na orzechy ziemne stosowaniem dotycz¹ okresu minionej w AEDS [23, 24, 25]. dekady. ród³em wiedzy s¹ doœwiadczenia Istotny wk³ad w zakresie poszukiwania oœrodków stosuj¹cych ró norodne kryteria doboru optymalnych rozwi¹zañ metodologicznych chorych, techniki, kryteria oceny odczynów dotycz¹cych techniki wykonywania skórnych oraz rozwi¹zania metodyczne zwi¹zane i prowadzenia prób prowokacji (DBPCFC) z weryfikacj¹ wskazañ do przy pomocy próby u chorych z alergi¹ pokarmow¹ i AEDS wnosz¹ prowokacji. Brak wiêc podstaw, by wskazaæ badacze niemieccy [11, 15, 16, 17, 27]. Wyrazem rozwi¹zania optymalne i zalecaæ powszechne tego jest badanie, w którym oceniono przydatnoœæ stosowanie z pokarmami w codziennej diagnostyczn¹ w grupie 75 dzieci (69 praktyce. Dotychczasowe doœwiadczenia z AEDS) z podejrzeniem alergii na mleko krowie, pozwoli³y jednak na udokumentowanie istnienia bia³ko jaja, pszenicê i sojê. W badaniu tym reakcji opóÿnionych na pokarmy u chorych prowadzono próby prowokacji (DBPCFC) z AEDS, co z kolei przyczyni³o siê do modyfikacji w sposób umo liwiaj¹cy ró nicowanie objawów techniki prowadzenia prób prowokacji pokarmami reakcji natychmiastowych (< 2 h) i opóÿnionych (DBPCFC) w tej grupie chorych [17]. Nale y wiêc (> 2h, czas obserwacji 24 h) [28]. Przyjêta oczekiwaæ, e wskazania do z pokarmami, technika DBPCFC odpowiada po³¹czeniu optymalna technika ich wykonywania oraz rozwi¹zañ s³u ¹cych podawaniu rosn¹cych dawek kryteria odczytu stan¹ siê przedmiotem pokarmu, w sposób umo liwiaj¹cy rozpoznanie miêdzynarodowych standardów w okresie objawów reakcji natychmiastowych (pokrzywka, najbli szych lat. W dalszej czêœci tego objawy o³¹dkowo-jelitowe, objawy ze strony dróg opracowania powo³ujemy siê na doœwiadczenia oddechowych), opóÿnionych (wyprysk oceniany Profesora Niggemana, posiadaj¹cego w³asne systemem SCORAD) oraz wspó³istnienia objawów i udokumentowane na forum miêdzynarodowym, reakcji natychmiastowych [16, 17]. Za zasadê osi¹gniêcia w tym zakresie. przyjêto stosowanie pokarmów naturalnych Osi¹gniêcia te, podobnie jak doœwiadczenia (œwie e pasteryzowane mleko, mleko sojowe, oœrodków, wi¹ ¹ siê z poszerzeniem tradycyjnego mieszanina œwie ego bia³ka i ó³tka jaja kurzego programu diagnostyki alergii pokarmowej oraz zawiesina wodna m¹ki pszennej 1:10) dla u niemowl¹t i dzieci z AEDS o testy z mlekiem potrzeb STP, i DBPCFC. Badane pokarmy krowim, jajem kurzym, soj¹ i zbo ami (pszenic¹). podawano, na przemian z placebo, co 30 min do Rekomendowane przez Profesora Niggemanna chwili wyst¹pienia objawów reakcji typu rozwi¹zania metodyczne to: natychmiastowego lub osi¹gniêcia dawki n stosowanie pokarmów naturalnych (mleko 28 ALERGIA Wiosna 2004

6 krowie, mleko sojowe, bia³ko i ó³tko kurze, u dzieci w wieku powy ej 5 roku ycia [30]. m¹ka pszenna rozczyniona z wod¹ w stosunku Ograniczenia wiekowe stosowania techniki 1:10, z u yciem pokarmów u chorych z AEDS sprawi³y, n stosowanie komór Finna przewidzianych dla doros³ych (12 mm), tak e u dzieci [29], 5 Interpretacja wyników. Cechy morfologiczne odczynów skóry n odczyt natychmiastowy (t=20-30 min) celem istotne przy ró nicowaniu reakcji alergicznych i reakcji z podra nienia. oceny ew. odczynów natychmiastowych (rumieñ, b¹bel, pokrzywka kontaktowa), n okluzja trwaj¹ca 48 godzin i odczyt po 72 godzinach n ró nicowanie odczynów dodatnich i reakcji z podra nienia w oparciu o ogólnie przyjête kryteria oceny prób p³atkowych (patrz tabela 5). Odczyn alergiczny (swoisty) Szybkie narastanie "crescendo" Utrzymuje siê d³ugo (> 72 h) Granica zmiany skórnej nieostra Odczyn z podra nienia (nieswoisty) Szybkie ustêpowanie "decrescendo" Ustêpuje szybko po usuniêciu okluzji Granica zmiany skórnej - ostra Dotychczasowe doœwiadczenia dotycz¹ stosowania pokarmów w postaci naturalnej i preparatów alergenów (np. izolowane bia³ka mleka). Teza zak³adaj¹ca stosowanie naturalnych Ÿróde³ alergenów pokarmowych dla potrzeb, e podjêto badania s³u ¹ce wykorzystaniu testu stymulacji limfocytów obwodowych pokarmami. i prób prowokacji jest przekonywuj¹ca. Brak Wspó³czeœnie wykazano przydatnoœæ diagnojednak badañ porównawczych dokumentuj¹cych styczn¹ testu transformacji blastycznej limfocytów wy szoœæ stosowania tego rozwi¹zania. Wynik stymulowanych bia³kami mleka pozbawionymi dodatni testu p³atkowego po min ekspozycji domieszki lipopolisacharydów. Metoda ta nie jest (tzw. "test p³atkowy otwarty") ujawnia niekiedy jednak stosowana w diagnostyce rutynowej [4]. pokrzywkê kontaktow¹, której pojawienie siê nie Nieznany pozostaje zwi¹zek miêdzy przes¹dza o uczuleniu IgE-zale nym istotnym pojawianiem siê tolerancji pokarmów uczulaj¹cych klinicznie oraz odczynie opóÿnionym i jego i ewentualn¹ zmian¹ charakteru skórnych istotnoœci klinicznej. Pokrzywka kontaktowa mo e odczynów opóÿnionych. Wiadomo, e pojawianiu wyst¹piæ u dzieci, które wytworzy³y ju tolerancjê siê tolerancji na pokarmy wyzwalaj¹ce objawy pokarmu i byæ jedynie dowodem na obecnoœæ reakcji IgE-zale nych nie towarzyszy znamienna swoistych IgE op³aszczaj¹cych komórki tuczne diagnostycznie negatywizacja dodatnich skóry. Warto przy tej okazji pamiêtaæ o sytuacjach, odczynów skóry natychmiastowych i spadek w których natychmiastowy odczyn skórny na miana. Brak danych okreœlaj¹cych czêstoœæ badany pokarm mo e byæ powodem odst¹pienia od planowanej próby prowokacji doustnej. wystêpowania dodatnich z pokarmami W opisanym powy ej badaniu Saarinen i wsp. do u chorych z innymi schorzeniami z krêgu atopii. prowokacji mlekiem krowim nie zakwalifikowano 6, Z informacji przekazanych nam przez Profesora spoœród 239 niemowl¹t, u których odnotowano Niggemanna wynika, e wyniki dodatnie objawy reakcji uogólnionej po umieszczeniu kropli odnotowa³ u 18.5% dzieci z AEDS i 5.8% dzieci mleka na skórze [22]. Przedstawione wy ej z rozpoznaniami innych schorzeñ atopowych. doœwiadczenia kliniczne uzasadniaj¹ ostro noœæ Prowadzeniu szeroko zakrojonych badañ w ustalaniu wskazañ do prób prowokacji u chorych z innymi schorzeniami z krêgu atopii, u niemowl¹t, dzieci i osób doros³ych z silnie oraz zdrowych ochotników, nie sprzyja brak wyra on¹ alergi¹ IgE-zale n¹. Ponadto, bior¹c odpowiedzi na pytanie o potencja³ uczulaj¹cy pod uwagê fakt dojrzewania skóry i zwi¹zany pokarmów umieszczanych w okluzji na skórze. z tym spadek przepuszczalnoœci warstwy rogowej Podjêcie tych badañ wydaje siê jednak niezbêdne naskórka, nale y liczyæ siê ze spadkiem czu³oœci w d¹ eniu do trwa³ego wprowadzenia techniki u dzieci starszych i osób doros³ych. Mimo braku szerzej zakrojonych badañ okreœlaj¹cych zmianê czu³oœci i swoistoœci w ró nych grupach wiekowych przyjmuje siê, e przydatnoœæ diagnostyczna odczynów na pokarmy spada Silny rumieñ z naciekiem i grudkami w jego obrêbie do diagnostyki alergologicznej. Powy sze ograniczenia i w¹tpliwoœci nie powinny jednak zniechêcaæ do korzystania z techniki w diagnostyce alergii pokarmowej u niemowl¹t dzieci AEDS. n Rumieñ s³abo nasilony, niekiedy pêcherz, nad erka, sporadycznie p³ytka martwica, Piœmiennictwo: 1. Johansson SGO, Hourihane JO`B, Bousquet J i wsp.: A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56: Wüthrich B, Schmid-Grendelmeier P: The atopic eczema / dermatitis syndrome. Epidemiology, natural course, and immunology of the IgE-associated ("extrinsis") and the nonallergic ("intrinsic") AEDS. J Investig Allergol Clin Immunol 2003; 13: Akdis CA, Akdis M, Simon D i wsp.: T cells and T cell-derived cytokines as pathogenic factors in the non-allergic form of atopic dermatitis. J Invest Dermatol 1999; 113: Breuer K, Kapp A, Werfel T: Die Bedeutung der Nahrungsmittelallergie bei Patienten with atopic dermatitis. Hautarzt 2003: 54: Burks AW, James JM, Hiegel A i wsp.: Atopic dermatitis and food hypersensitivity reactions. J Pediatr 1998; 132: Fuglsang G, Madsen G, Halken S I wsp.: Adverse reactions to food additives in children with atopic symptoms. Allergy 1994; 49: Reekers R, Busche M, Wittmann M I wsp.: Birch pollen-related foods trigger atopic dermatitis in patients with specific cutaneoous T-cell responses to birhc pollen antigens. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: Ehlers I, Forschner K, Zuberbier T i wsp.: Ernährungsstatus bei erwachsenen Patienten mit atopischer Dermatitis. Hautarzt 2002; 53: Sampson HA, Ho DG: Relationship between foodspecific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: Sampson HA: Utility of food-specific IgE concnetrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: Niggemann B, Reibel S, Roehr CS I wsp.: Predictors of positive food challenge outcome in non-ige-mediated reactions to food in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: Wüthrich B: Zur Nahrungsmittelallergie. Allergologie 1993; 16: Isolauri E, Turjanmaa K: Combined skin prick and cd. piœmiennictwa na str. 46 Prof. dr hab. med. Micha³ Kurek Zak³ad Alergologii Klinicznej Pomorskiej AM Aleja Powstañców Wielkopolskich Szczecin tel./fax: allergy@sci.pam.szczecin.pl Wiosna 2004 ALERGIA 29