... dnia... Data wpływu... WNIOSEK O POŻYCZKĘ z FRP WNIOSKODAWCA... (imię i nazwisko lub nazwa firmy)... (adres)... (telefon, fax)... (regon, NIP) 1. Proszę (prosimy) o udzielenie pożyczki w wysokości...pln słownie złotych... 2. Pożyczka przeznaczona będzie na...... 3. Sposób wypłaty pożyczki (gotówkowo, bezgotówkowo, jednorazowo lub w transzach) 4. Termin (terminy) spłaty pożyczki... 5. Proponowane zabezpieczenie pożyczki (np. weksel, poręczenie, zastaw, przelew itp.) 6. Wartość deklarowanych środków własnych (wkładu własnego)... w formie (lub z przeznaczeniem na:)... 7. Wykaz posiadanych rachunków bankowych... 8. Kredyty zaciągnięte w bankach (kwoty, nazwa banku)... Wniosek przyjął:...... (podpis wnioskodawcy)
Załączniki do wniosku o pożyczkę I. Opis przedsięwzięcia będącego przedmiotem pożyczki wraz z informacją o sytuacji ekonomicznofinansowej pożyczkobiorcy. 1. Plan przedsięwzięcia opracowany według obowiązującego w funduszu wzoru 2. Sprawozdania finansowe za ostatnie dwa lata działalności oraz sprawozdania F01 i F02 za ostatni rok. *) 3. Uchwała Zgromadzenia Wspólników (Akcjonariuszy) zatwierdzająca sprawozdanie finansowe za ostatni rok oraz określająca przeznaczenie osiągniętego zysku. (dotyczy spółek prawa handlowego)*) 4. Książka przychodów i rozchodów ( do wglądu ) *) II. Dokumenty potwierdzające legalność i zakres prowadzonej działalności 1. Wpis do ewidencji działalności gospodarczej wydany przez właściwy organ administracji osoby fizyczne i spółki cywilne 2. Aktualny wypis z rejestru sądowego spółki prawa handlowego i inne sądownie rejestrowane podmioty. 3. Akt notarialny umowy spółki z o.o., statut spółki akcyjnej, umowa spółki cywilnej itp. 4. Zezwolenie ( koncesja ) w przypadku działalności wymagającej zezwolenia. 5. Dokumenty określające prawa do lokalu (nieruchomości), w którym prowadzona jest (będzie ) działalność gospodarcza. 6. Regon, NIP 7. Zaświadczenie z Urzędu Pracy o statusie bezrobotnego ( dotyczy bezrobotnych ) III. Dokumenty związane z zaciągnięciem zobowiązań wobec Pożyczkodawcy 1. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu podmiotu gospodarczego, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów wymienionych w części II. 2. Oświadczenie współmałżonka pożyczkobiorcy o wyrażeniu zgody na zaciąganie zobowiązań wobec Pożyczkodawcy. 3. Zaświadczenie organu podatkowego o niezaleganiu ze zobowiązaniami wobec budżetu *) 4. Zaświadczenie ZUS o niezaleganiu ze składkami. *) 5. Uchwała wspólników określająca górną granicę zaciąganych zobowiązań lub oświadczenie o braku ograniczeń. 6. Opinie banków, w których pożyczkobiorca korzysta z kredytu, zawierające następujące informacje: a) aktualne zadłużenie kredytowe lub z tytułu poręczenia oraz zastosowane zabezpieczenia, b) terminowość spłaty dotychczas udzielonych kredytów, c) obciążenie rachunków tytułami egzekucyjnymi. IV. Dokumenty związane z prawnym zabezpieczeniem pożyczki. ( wzory dokumentów w załączniku)
INFORMACJA na temat realizowanego przedsięwzięcia I. INFORMACJE OGOLNE 1. Dane o firmie 1. nazwa:... 2. adres... 3. numer REGONU:... 4. rodzaj działalności...... 5. forma prawna: (działalność indywidualna, spółka cywilna, spółka z o.o., spółka akcyjna)... 6.właściciele:......... 7. lokalizacja... 8. kapitał założycielski... 9. forma rozliczeń z urzędem skarbowym (ryczałt, karta podatkowa, księga przychodów, księgi rachunkowe)... 10. krótki opis dotychczasowej działalności ( od jak dawna jest prowadzona? ) 11. ważniejsze osiągnięcia firmy...... 12.nazwa i numer rachunku w banku:....... *) 10,11 dotyczy tylko firm wcześniej istniejących 2
II. OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA III. DANE DOTYCZĄCE PRODUKTÓW LUB USŁUG 1. Opis produktu lub usługi prosimy podać główne cechy i zalety. Czy są to produkty (usługi) już istniejące? Czym produkt wyróżnia się spośród produktów dostępnych na rynku i jaka jest jego przewaga nad produktami konkurencyjnymi?...... 2. Zakres przeprowadzonego badania rynku. Czy oferowany produkt lub usługa zapełnia istniejącą na rynku lukę i zaspokaja potrzeby nabywców? Prosimy uzasadnić. 3. Możliwości produkcyjne firmy i stopień ich wykorzystania:(planowana wielkość produkcji ilościowo i wartościowo, obrót, tempo dochodzenia do pełnych zdolności.) 4. Posiadane patenty i znaki towarowe: 5. Zapewnienie jakości produktów lub usług ( w jaki sposób?)... 3
IV. OCENA RYNKU 1. Odbiorcy produktów lub usług:(kto?, jacy klient indywidualny, hurtownicy? udział %, z jakiego obszaru?, przewidywana forma rozliczeńgotówka,czek, przelew bankowystruktura %,jak duży jest popyt w stosunku do twojej ofertypodaj wielkości liczbowe)... Przykładowi główni odbiorcy: NAZWA ODBIORCY I ADRES % sprzedaży termin zapłaty ogółem (w dniach) 1................ 2................ 3................ 2. Dostawcy surowców, towarów rozproszeni wielu, głównidominujący struktura %, forma rozliczeń struktura : gotówką/czekiem/przelewem? Przykładowi główni dostawcy: NAZWA DOSTAWCY % udział termin płatności w dostawach (w dniach) 1............. 2............. 3............. 4
3. Posiadane umowy z dostawcami, odbiorcami, podwykonawcami, zamówienia (jeżeli sązałącz kopie, jeżeli nie ma podaj dlaczego?)... 4. Zasięg rynku ( dzielnica, miasto, region, kraj, zagranica ) początkowo: docelowo:...... 5. Tendencje rozwoju rynku ( podkreśl właściwą) rosnące stabilizujące się malejące 6. Sezonowość popytu. Jak zamierzasz przeciwdziałać negatywnym skutkom sezonowości? 7. Główni konkurenci na rynku. Podaj ilu występuje na obszarze Twojego działania, jacy są: mali, czy są to duże firmy, jak wygląda nasycenie rynku, jakie są Twoje przewagi nad nimi, a w czym nie jesteś w stanie im zagrozić?... Podaj trzech głównych konkurentów: NAZWA SILNE STRONY SŁABE STRONY 1................... 2................... 3................... 5
8. Plan marketingowy i podstawowe elementy marketingu stosowane na rynku przez firmę: Cele:(co chcesz osiągnąć długofalowo i w ciągu najbliższego roku?)... Poprzez jakie działania:... np. w zakresie: produkt.... cena.... opakowanie.... promocja.... dystrybucja.... 9. Możliwość zmiany profilu produkcji i dostosowania się do sytuacji rynkowej w przypadku trudności ze zbytem: Powyższy zestaw informacji wraz z analizą finansową, stanowi podstawę do pobieżnej wstępnej oceny projektu. Bardziej szczegółowe i dodatkowe informacje powinny wynikać z biznes planu, załączanego do niniejszego kwestionariusza, który może być sporządzony z pomocą Ośrodka Wspierania Przedsiębiorczości. V. ANALIZA FINANSOWA Prosimy o przedstawienie: rachunku zysków i strat wykonanie za ostatnie dwa lata (dla firm działających), jak również planowanego w okresie objętym pożyczką w układzie miesięcznym (średni miesiąc z roku). W przypadku osób bezrobotnych planowane przepływy środków pieniężnych, rachunek zysków i strat w okresie objętym pożyczką. Przy sporządzaniu zestawienia należy uwzględnić sezonowość oraz przestoje w produkcji i w sprzedaży jak również okres urlopów. W przypadku ulg podatkowych prosimy o powołanie się na stosowne rozporządzenia i podanie wysokości ulg. 6
NAKŁADY W RAMACH PRZEDSIĘWZIĘCIA Dla wniosku:... NAKŁADY I. Wydatki w ramach pożyczki: z tego: II. Nakłady w ramach środków własnych: z tego: SUMA NAKŁADÓW (I + II) KWOTA Źródła finansowania: 1. Środki własne 2. Wnioskowana pożyczka SUMA (1 + 2)
RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT wykonanie (w przypadku firmy działającej) Dla wniosku:... WYSZCZEGÓLNIENIE PRZYCHODY A.1.z działalności gospodarczej (bez VAT) A.2.inne A. RAZEM PRZYCHODY KOSZTY (bez VAT) B.1.zakupy / zużycie surowców / towarów B.2.zakupy / zużycie materiałów B.3.wynagrodzenie pracowników (brutto) B.4.świad. na rzecz pracowników (w tym ZUS) B.5.pozostałe wydatki (koszty) B.6.odsetki od wnioskowanej pożyczki B.7.odsetki od innych pożyczek i kredytów B.8.amortyzacja B.9. ZUS właściciela B. RAZEM KOSZTY (B.1. do B 9.) C. ZYSK BRUTTO (A B) D. PODATEK DOCHODOWY E. SKŁ. NA UBEZP. ZDROWOTNE F. PODATEK DOCH. DO U.S. (D E) G. ZYSK NETTO (C E F) INNE WYDATKI H.1. spłata wnioskowanej pożyczki H.2. spłata kredytów długoterminowych H.3. spłata kredytów krótkoterminowych H. RAZEM INNE WYDATKI (H.1. do H.3.) I. ZYSK POZOSTAŁY (G H) I.1. dywidendy/ wynagrodzenie właściciela I.2. odpis na cele rozwojowe (I I.1.) rok... rok... rok...
PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH wykonanie (w przypadku firmy działającej) Dla wniosku:... WYSZCZEGÓLNIENIE rok... rok... rok... A. GOTÓWKA POCZĄTKOWA B. ZYSK NETTO (wiersz G z R.Z.iS.) C. KOREKTA O POZYCJE (suma poz. C.1. do C.7) C.1.amortyzacja (wiersz B.8 z R.Z.iS.) (+) C.2.spłata wnioskowanej pożyczki () C.3.spłata innych kredytów () C.4.zakupy inwestycyjne skł. majątku trwałego () C.5.wynagrodzenie właściciela () C.6.otrzymana wnioskowana pożyczka (+) C.7.otrzymane inne pożyczki i kredyty (+) C.8.zmiana stanu należności wzrost (), spadek (+) C.9.zmiana stanu zobowiązań wzrost (+), spadek() D. GOTÓWKA KOŃCOWA (A + B +/ C ) R. Z.i S. Rachunek Zysków i Strat.
RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT I rok działalności firmy miesięcznie Dla wniosku:... WYSZCZEGÓLNIENIE PRZYCHODY A.1.z działalności gospodarczej (bez VAT) A.2.inne A. RAZEM PRZYCHODY KOSZTY (bez VAT) B.1.zakupy / zużycie surowców / towarów B.2.zakupy / zużycie materiałów B.3.wynagrodzenie pracowników (brutto) B.4.świad. na rzecz pracowników (w tym ZUS) B.5.pozostałe wydatki (koszty) B.6.odsetki od wnioskowanej pożyczki B.7.odsetki od innych pożyczek i kredytów B.8.amortyzacja B.9. ZUS właściciela B. RAZEM KOSZTY (B.1. do B 9.) C. ZYSK BRUTTO (A B) D. PODATEK DOCHODOWY E. SKŁ. NA UBEZP. ZDROWOTNE F. PODATEK DOCH. DO U.S. (D E) G. ZYSK NETTO (C E F) INNE WYDATKI H.1. spłata wnioskowanej pożyczki H.2. spłata kredytów długoterminowych H.3. spłata kredytów krótkoterminowych H. RAZEM INNE WYDATKI (H.1. do H.3.) I. ZYSK POZOSTAŁY (G H) I.1. dywidendy/ wynagrodzenie właściciela I.2. odpis na cele rozwojowe (I I.1.)
RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT I rok działalności firmy miesięcznie Dla wniosku:... WYSZCZEGÓLNIENIE PRZYCHODY A.1.z działalności gospodarczej (bez VAT) A.2.inne A. RAZEM PRZYCHODY KOSZTY (bez VAT) B.1.zakupy / zużycie surowców / towarów B.2.zakupy / zużycie materiałów B.3.wynagrodzenie pracowników (brutto) B.4.świad. na rzecz pracowników (w tym ZUS) B.5.pozostałe wydatki (koszty) B.6.odsetki od wnioskowanej pożyczki B.7.odsetki od innych pożyczek i kredytów B.8.amortyzacja B.9. ZUS właściciela B. RAZEM KOSZTY (B.1. do B 9.) C. ZYSK BRUTTO (A B) D. PODATEK DOCHODOWY E. SKŁ. NA UBEZP. ZDROWOTNE F. PODATEK DOCH. DO U.S. (D E) G. ZYSK NETTO (C E F) INNE WYDATKI H.1. spłata wnioskowanej pożyczki H.2. spłata kredytów długoterminowych H.3. spłata kredytów krótkoterminowych H. RAZEM INNE WYDATKI (H.1. do H.3.) I. ZYSK POZOSTAŁY (G H) I.1. dywidendy/ wynagrodzenie właściciela I.2. odpis na cele rozwojowe (I I.1.)
RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT II, III, IV, V rok działalności firmy Dla wniosku:... WYSZCZEGÓLNIENIE PRZYCHODY A.1.z działalności gospodarczej (bez VAT) A.2.inne A. RAZEM PRZYCHODY KOSZTY (bez VAT) B.1.zakupy / zużycie surowców / towarów B.2.zakupy / zużycie materiałów B.3.wynagrodzenie pracowników (brutto) B.4.świad. na rzecz pracowników (w tym ZUS) B.5.pozostałe wydatki (koszty) B.6.odsetki od wnioskowanej pożyczki B.7.odsetki od innych pożyczek i kredytów B.8.amortyzacja B.9. ZUS właściciela B. RAZEM KOSZTY (B.1. do B 9.) C. ZYSK BRUTTO (A B) D. PODATEK DOCHODOWY E. SKŁ. NA UBEZP. ZDROWOTNE F. PODATEK DOCH. DO U.S. (D E) G. ZYSK NETTO (C E F) INNE WYDATKI H.1. spłata wnioskowanej pożyczki H.2. spłata kredytów długoterminowych H.3. spłata kredytów krótkoterminowych H. RAZEM INNE WYDATKI (H.1. do H.3.) I. ZYSK POZOSTAŁY (G H) I.1. dywidendy/ wynagrodzenie właściciela I.2. odpis na cele rozwojowe (I I.1.) II rok III rok IV rok V rok
PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH I rok działalności firmy miesięcznie Dla wniosku:... WYSZCZEGÓLNIENIE A. GOTÓWKA POCZĄTKOWA B. ZYSK NETTO (wiersz G z R.Z.iS.) C. KOREKTA O POZYCJE (suma poz. C.1. do C.7) C.1.amortyzacja (wiersz B.8 z R.Z.iS.) (+) C.2.spłata wnioskowanej pożyczki () C.3.spłata innych kredytów () C.4.zakupy inwestycyjne skł. majątku trwałego () C.5.wynagrodzenie właściciela () C.6.otrzymana wnioskowana pożyczka (+) C.7.otrzymane inne pożyczki i kredyty (+) C.8.zmiana stanu należności wzrost (), spadek (+) C.9.zmiana stanu zobowiązań wzrost (+), spadek() D. GOTÓWKA KOŃCOWA (A + B +/ C ) WYSZCZEGÓLNIENIE A. GOTÓWKA POCZĄTKOWA B. ZYSK NETTO (wiersz G z R.Z.iS.) C. KOREKTA O POZYCJE (suma poz. C.1. do C.7) C.1.amortyzacja (wiersz B.8 z R.Z.iS.) (+) C.2.spłata wnioskowanej pożyczki () C.3.spłata innych kredytów () C.4.zakupy inwestycyjne skł. majątku trwałego () C.5.wynagrodzenie właściciela () C.6.otrzymana wnioskowana pożyczka (+) C.7.otrzymane inne pożyczki i kredyty (+) C.8.zmiana stanu należności wzrost (), spadek (+) C.9.zmiana stanu zobowiązań wzrost (+), spadek() D. GOTÓWKA KOŃCOWA (A + B +/ C ) R. Z.i S. Rachunek Zysków i Strat.
PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH II, III, IV, V rok działalności firmy Dla wniosku:... WYSZCZEGÓLNIENIE II rok III rok IV rok V rok A. GOTÓWKA POCZĄTKOWA B. ZYSK NETTO (wiersz G z R.Z.iS.) C. KOREKTA O POZYCJE (suma poz. C.1. do C.7) C.1.amortyzacja (wiersz B.8 z R.Z.iS.) (+) C.2.spłata wnioskowanej pożyczki () C.3.spłata innych kredytów () C.4.zakupy inwestycyjne skł. majątku trwałego () C.5.wynagrodzenie właściciela () C.6.otrzymana wnioskowana pożyczka (+) C.7.otrzymane inne pożyczki i kredyty (+) C.8.zmiana stanu należności wzrost (), spadek (+) C.9.zmiana stanu zobowiązań wzrost (+), spadek() D. GOTÓWKA KOŃCOWA (A + B +/ C ) R. Z.i S. Rachunek Zysków i Strat.
VI. OSOBISTY KWESTIONARIUSZ WNIOSKODAWCY: 1. Nazwisko i imię:... 2. Adres zamieszkania... 3. Telefon (fax)... 4. Numer dowodu osobistego i pesel... 5. Wykształcenie:... 6. Obecne zatrudnienie (lub miejsce rejestracji jako bezrobotny właściwy RUP).. 7. Informacje o poprzednich miejscach pracy: Nazwa Stanowisko 1... 2... 3... 4... 8. Kwalifikacje i umiejętności przydatne w rozwoju przedsiębiorstwa 9. Informacje o posiadanych rachunkach bankowych: a)......... b)......... c)......... (Nazwa banku) (Numer rachunku) (Rodzaj rachunku) 10. Ile osób jest na Pana(Pani) utrzymaniu... 11. Czy był Pan(Pani) kiedykolwiek karany(a)? za przestępstwa przeciwko mieniu i przestępstwa skarbowe... Jeśli tak, proszę podać bliższe okoliczności... 12. Sytuacja materialna na dzień:... AKTYWA (w PLN) PASYWA (w PLN) Gotówka w domu i w banku... Pożyczki... Nieruchomości... Zobowiązania budżetowe... Akcje i obligacje... Inne zobowiązania... Samochody... Kapitał własny... Inny majątek osobisty... RAZEM AKTYWA... RAZEM PASYWA...
13. Dochód miesięczny (w PLN) a) Razem... w tym: Wynagrodzenie... Przychód z inwestycji... Inne przychody (proszę wyszczególnić).................. 14. Czy ma Pan (Pani) zobowiązania?... Jeśli tak, proszę podać jakie? (pożyczki, kredyty, alimenty długi itp.)......... Oświadczam, że wszystkie podane wyżej informacje są zgodne z prawdą... ( podpis )
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Ja, niżej podpisany(a)... imię ojca..., urodzony (a)... w..., zamieszkały (a)... legitymujący się dowodem osobistym serii...nr... wydanym przez... dnia..., posiadający numer ewidencyjny w dowodzie osobistym..., oświadczam, iż moim źródłem utrzymania jest : 1) zatrudnienie w... ( podać pełną nazwę zakładu pracy ) Moje przeciętne miesięczne wynagrodzenie ( dochód ) za okres ostatnich trzech miesięcy brutto..., netto... i jest nie jest */ obciążone z tytułu wyroków sadowych lub innych tytułów... Umowa o pracę jest zawarta od dnia...na czas nieokreślony określony */ do dnia z powodu... (pracownik administracji państwowej ustawa o pracownikach urzędów państwowych ) Nie jestem w okresie wypowiedzenia umowy o pracęw okresie próbnympracownikiem sezonowym*/ 2) prowadzenie... (podać rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej) Osiągam dochód roczny miesięczny */...brutto,... netto... Posiadam zadłużenie nie posiadam zadłużenia nie potrzebne skreślić */: 1) w bankach... w wysokości... z tytułu... 2) wobec Urzędu Skarbowego, ZUS... w wysokości...z tytułu... 3) wobec osób fizycznych... w wysokości...z tytułu... 4) z tytułu kredytów na zakup artykułów przemysłowych lub zapłatę należności za usługi, 5) wobec małoletnich dzieci lub innych osób*/ z tytułu alimentów...w wysokości... bieżące alimenty wynoszą...miesięcznie.
Aktualnie toczy się nie tocz */ sądowe, administracyjne */ postępowanie egzekucyjne wobec mnie mojego współmałżonka, z wniosku...kwotę... Posiadam nie posiadam *? wierzytelności wobec osób prawnych osób fizycznych w wysokości...stwierdzone prawomocnym wyrokiem sądu sprawa sądowa w toku nie toczyło się postępowanie sądowe. Pozostaję w związku małżeńskim od...z... Posiadam... w wieku... (liczba dzieci ) w tym na utrzymaniu... na które łożę dobrowolnie płacę alimenty w wysokości */... Mój małżonek moja żona*/ pracuje nie pracuje w... (podać pełną nazwę) osiągając średnie miesięczne wynagrodzenie w kwocie brutto..., netto... Posiadam następujące składniki majątkowe : 1) nieruchomość udział w nieruchomości */ położona w...... o powierzchni... dla której prowadzona jest nie jest */ Księga wieczysta nr... przez Sąd Rejonowy w... stanowiąca mój majątek odrębny współwłasność małżeńską udział we współwłasności */. 2) lokal mieszkalny : kwaterunkowy spółdzielczy typu lokatorskiego o powierzchni... położony w... głównym najemcą jest... spółdzielczy typu własnościowego o powierzchni... położony w... głównym najemcą jest... który stanowi mój majątek odrębny współwłasność małżeńską udział we współwłasności. 3) samochód osobowy ciężarowy */ marki... rok produkcji... o numerze rejestracyjnym......, który stanowi mój majątek odrębny, współwłasność małżeńską udział we współwłasności *? 4) inne składniki majątkowe... Pouczony o skutkach prawnych wynikających z umowy kredytowej oraz ustawy z dnia 19.04.1969r. Kodeks Karny (Dz.U. nr 13 z 1969 r., 94 z późniejszymi zmianami). Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 247 1k.k. za fałszywych zeznań...., dnia...200...r....
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Ja, niżej podpisany(a)... imię ojca..., urodzony (a)... w..., zamieszkały (a)... legitymujący się dowodem osobistym serii...nr... wydanym przez... dnia..., posiadający numer ewidencyjny w dowodzie osobistym..., oświadczam, iż moim źródłem utrzymania jest : 1) zatrudnienie w... ( podać pełną nazwę zakładu pracy ) Moje przeciętne miesięczne wynagrodzenie ( dochód ) za okres ostatnich trzech miesięcy brutto..., netto... i jest nie jest */ obciążone z tytułu wyroków sadowych lub innych tytułów... Umowa o pracę jest zawarta od dnia...na czas nieokreślony określony */ do dnia z powodu... (pracownik administracji państwowej ustawa o pracownikach urzędów państwowych ) Nie jestem w okresie wypowiedzenia umowy o pracęw okresie próbnympracownikiem sezonowym*/ 2) prowadzenie... (podać rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej) Osiągam dochód roczny miesięczny */...brutto,... netto... Posiadam zadłużenie nie posiadam zadłużenia nie potrzebne skreślić */: 1) w bankach... w wysokości... z tytułu... 2) wobec Urzędu Skarbowego, ZUS... w wysokości...z tytułu... 3) wobec osób fizycznych... w wysokości...z tytułu... 4) z tytułu kredytów na zakup artykułów przemysłowych lub zapłatę należności za usługi, 5) wobec małoletnich dzieci lub innych osób*/ z tytułu alimentów...w wysokości... bieżące alimenty wynoszą...miesięcznie.
Aktualnie toczy się nie tocz */ sądowe, administracyjne */ postępowanie egzekucyjne wobec mnie mojego współmałżonka, z wniosku...kwotę... Posiadam nie posiadam *? wierzytelności wobec osób prawnych osób fizycznych w wysokości...stwierdzone prawomocnym wyrokiem sądu sprawa sądowa w toku nie toczyło się postępowanie sądowe. Pozostaję w związku małżeńskim od...z... Posiadam... w wieku... (liczba dzieci ) w tym na utrzymaniu... na które łożę dobrowolnie płacę alimenty w wysokości */... Mój małżonek moja żona*/ pracuje nie pracuje w... (podać pełną nazwę) osiągając średnie miesięczne wynagrodzenie w kwocie brutto..., netto... Posiadam następujące składniki majątkowe : 1) nieruchomość udział w nieruchomości */ położona w...... o powierzchni... dla której prowadzona jest nie jest */ Księga wieczysta nr... przez Sąd Rejonowy w... stanowiąca mój majątek odrębny współwłasność małżeńską udział we współwłasności */. 2) lokal mieszkalny : kwaterunkowy spółdzielczy typu lokatorskiego o powierzchni... położony w... głównym najemcą jest... spółdzielczy typu własnościowego o powierzchni... położony w... głównym najemcą jest... który stanowi mój majątek odrębny współwłasność małżeńską udział we współwłasności. 3) samochód osobowy ciężarowy */ marki... rok produkcji... o numerze rejestracyjnym......, który stanowi mój majątek odrębny, współwłasność małżeńską udział we współwłasności *? 4) inne składniki majątkowe... Pouczony o skutkach prawnych wynikających z umowy kredytowej oraz ustawy z dnia 19.04.1969r. Kodeks Karny (Dz.U. nr 13 z 1969 r., 94 z późniejszymi zmianami). Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 247 1k.k. za fałszywych zeznań...., dnia...200...r....
... (imię i nazwisko)... dnia,...... (miejsce zamieszkania)... (seria i numer dowodu osobistego) Oświadczenie współmałżonka / poręczyciela Ja niżej podpisana(y) wyrażam zgodę na poręczenie przez mój(ą/ego) męża / żonę... pożyczki w wysokości... zaciągniętej przez Pana (nią)... w Fundacji Wałbrzych 2000 Funduszu Rozwoju Przedsiębiorczości.... (podpis współmałżonka)
(Pieczęć zakładu pracy)..., dn...r.... (telefon do zakładu pracy) Zaświadczenie o zarobkach Niniejszym zaświadcza się, że Pan/i... Zamieszkały/a... jest zatrudniona/y w zakładzie pracy od... na stanowisku... Umowa z w/w zawarta jest na czas,... Miesięczne wynagrodzenie brutto wynosi:... słownie:... Miesięczne wynagrodzenie netto wynosi:... słownie:... Wydaje się na prośbę pracownika w celu przedłożenia w Fundacji Wałbrzych 2000 w Funduszu Rozwoju Przedsiębiorczości. Wynagrodzenie to: nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów, jest obciążone kwotą... zł., Wymieniony pracownik: nie/ znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu ani w okresie próbnym, nie/ jest pracownikiem sezonowym. *niepotrzebne skreślić Wiarygodność podanych w zaświadczeniu danych stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 247 1 k.k. za składanie fałszywych zeznań....... (pieczątka i podpis Głównego Księgowego lub osoby upoważnionej) (pieczątka i podpis Kierownika Jednostki) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883) Upoważniam Pracodawcę do informowania Fundacji Wałbrzych 2000 prowadzącej Fundusz Rozwoju Przedsiębiorczości w sprawach dotyczących mojego zatrudnienia i wynagrodzenia.... (czytelny podpis przedkładającego zaświadczenie)