5 Ochron i poprw zmysłu węchu We współprcy z Hnsem Rudolfem Brinerem Dlczego powinniśmy skupić się n odczuwniu zpchów Węch jest jednym z njwżniejszych zmysłów u zwierząt i ludzi, jest kluczowy w wykrywniu i nlizowniu pożywieni i nieezpiecznych zjwisk w środowisku, np. ogni. Pondto odgryw istotną rolę w interkcjch społecznych. Istotność zmysłu węchu dodtkowo podkreśl fkt, że u człowiek występuje ok. 350 różnych receptorów węchowych, od których odchodzą nerwy węchowe skupione w nłonku węchowym (Mresh i wsp. 2008). Receptory węchowe umożliwiją wykrycie ok 10 tys. różnych zpchów. Dysfunkcj zmysłu węchu może mieć ogromny wpływ n jkość życi. Utrt węchu może yć nieezpieczn z uwgi n niemożność wyczuwni dymu i innych zpchów informujących o nieezpieczeństwie orz może prowdzić do niezdolności wykonywni prcy zwodowej w przypdku kuchrz lu sommelier. Prktyczn kwlifikcj zurzeń węchu zwier podził n jkościowe i ilościowe (Tel 5.1). Częściej występujące ilościowe zurzeni węchu to zwiększony (hiperosmi) lu oniżony (hiposmi) próg odczuwni zpchów lu niemożność odczuwni jkichkolwiek zpchów (nosmi). Zurzeni jkościowe są rzdsze i opisują zmienione lu znieksztłcone odczuwnie zjwisk zpchowych (prosmi) lu ommy węchowe (fntosmi). Njczęstsze przyczyny zurzeń węchu to uszkodzeni mechniczne owodowego ukłdu węchowego (opuszk węchow, włókn węchowe penetrujące lszkę sitową i nłonek węchowy), ostre infekcje górnych dróg oddechowych, jk gryp, przewlekłe stny zplne dotyczące łony śluzowej jm nos, ztok przynosowych i szczeliny węchowej (np. przewlekłe zplenie ztok przynosowych z polipmi nos) (Temmel i wsp. 2002). Zurzeni węchu ędące wynikiem urzu lu infekcji górnych dróg oddechowych są trudne lu niemożliwe do wyleczeni. Ntomist uszkodzenie wywołne stnem zplnym łony śluzowej nos i ztok przynosowych często dorze reguje n leczenie przyczynowe choroy nos. U chorych z przewlekłym zpleniem ztok z polipmi lu ez zurzeni węchu są jednym z głównych ojwów klinicznych. Mechnizm ptologiczny prowdzący do zurzeń odczuwni zpchu to mechniczn lokd i zmniejszon wentylcj szczeliny węchowej związn z orzękiem łony śluzowej lu polipmi (Ryc. 5.1). Bezpośrednie uszkodzenie nłonk węchowego i jego receptorów związne z przewlekłym stnem zplnym to kolejn możliw przyczyn zurzeń węchu (Kern 2000) (Ryc. 5.2). Zwnsownie zurzeń węchowych często odpowid stopniowi ktywności odpowiedzi zplnej. Leczenie jkiegokolwiek stnu zplnego w oręie łony śluzowej może prowdzić do poprwy węchu. Jeżeli terpi z zstosowniem miejscowych i ogólnoustrojowych leków nie jest wystrczjąco skuteczn, leczenie opercyjne może zredukowć choroę zplną i poprwić węch. Niestety, w przypdku większości dń klinicznych okres oserwcji wynosił tylko 1 rok lu mniej, stąd ogrniczon wiedz w zkresie długotrwłych efektów leczeni opercyjnego dotyczących poprwy węchu (Rowe-Jones i Mcky 1997; Perry i Kountkis 2003; Jing i wsp. 2008; Litvck i wsp. 2009). Jeżeli zchown jest wentylcj szczeliny węchowej, stn zplny w oręie łony śluzowej kontrolowny, możliw jest długotrwł poprw węchu (Ryc. 5.3). Tel 5.1 Klsyfikcj zurzeń węchu Ilościowe Hiperosmi (oniżony próg odczuwni zpchów) Hiposmi (podwyższony próg odczuwni zpchów) Anosmi (rk odczuwni zpchów) Jkościowe Prosmi (zurzone odczuwnie zpchów) Fntosmi (odczuwnie zpchów nie istniejących) Ryc. 5.1 Młżowin nosow środkow orz szczelin węchow po stronie lewej u chorego z przewlekłym zpleniem ztok z polipmi nos. Hiposmi wynik z lokdy szczeliny węchowej przez polipy i orzęk łony śluzowej. 62
Ocen przedopercyjn Ryc. 5.2 Młżowin nosow środkow orz szczelin węchow po stronie lewej u chorego z przewlekłym zpleniem ztok ez polipów. Ciężk hiposmi, występując pomimo drożnej szczeliny węchowej, spowodown zminmi zplnymi nłonk węchowego. Istnieją również negtywne spekty leczeni chirurgicznego, które nleży rozwżyć. Opercj może prowdzić do powstwni dhezji i utrty neuroepithelium szczeliny węchowej (Ryc. 5.4). W pojedynczych doniesienich dotyczących nosmii pojwijącej się po ziegu w oręie nos powikłnie to stnowi nie więcej niż 1% przypdków (Kimmelmn 1994; Briner i wsp. 2003). Z tego powodu nleży szczególnie uwżć n zmysł węchu, zpoiegć liznom i innym uszkodzeniom okolicy szczeliny węchowej w trkcie wykonywni opercji nos i ztok przynosowych (Ryc. 5.5). Ocen przedopercyjn Ocen odczuwni zpchów oejmuje dokłdne dnie nos, gdyż zurzeni węchu są częste w choroch rynologicznych. Występują zwłszcz u chorych, którzy przeyli zieg opercyjny w oręie nos i ztok przynosowych. Pond 20% pcjentów łędnie oceni swoje zdolności odczuwni zpchów, dltego ocen przedopercyjn ujwni występownie hiposmii lu nosmii i zwrc n nie uwgę chorego (Briner i wsp. 2003). Dzięki temu możn uniknąć oskrżeń po ziegu, że chirurg jest winny zmniejszeni odczuwni zpchów, podczs gdy zieg mógł jedynie uświdomić to choremu. Bdnie przedopercyjne pondto pomg mu zorientowć się, jk wżny jest dl niego węch i ukzć, jkiej relnej poprwy może się spodziewć. Pcjenci z hiposmią i stnem zplnym o średnim nsileniu mją 70-proc. prwdopodoieństwo poprwy zdolności węchowych. Jednkże u chorych z ciężką hiposmią lu nosmią orz współistniejącym nsilonym procesem zplnym szns poprwy po ziegu jest dużo mniejsz. Dotyczy to pcjentów z msywnymi polipmi nos, stmą o późnym początku i ndwrżliwością n niesteroidowe leki przeciwzplne. Pondto njlepiej jest ocenić możliwości węchowe pcjent przed ziegiem, y móc określić jkiekolwiek ich zminy występujące po opercji. Umożliwi to monitorownie efektu ziegu i pomg oprcowć optymlną technikę opercyjną prowdzącą do poprwy zdolności odczuwni zpchów. Brdzo często pcjenci nie są świdomi, że z ich rozpoznwnie jest odpowiedzilny nie tylko przepływ powietrz w oręie jmy nosowej, le również przepływ znosowy (Ryc. 5.6). Innymi słowy, perfumy, Ryc. 5.3, Orzy endoskopowe prwej jmy nos. Anosmi wtórn do przewlekłego zpleni ztok przynosowych z polipmi. Prwidłowe odczuwnie zpchów po wykonniu frontosfenoetmoidektomii i deliktnej lterlizcji młżowiny nosowej środkowej i górnej (> 2 lt). 63
5 Ochron i poprw zmysłu węchu Ryc. 5.4 Hiposmi w wyniku powstni lizn w szczelinie węchowej lewej. Ryc. 5.5 Nłonek węchowy znjduje się nie tylko n przyśrodkowej powierzchni młżowiny nosowej środkowej i górnej, le tkże n odpowidjącym im oszrze łony śluzowej przegrody nos. Ryc. 5.6 Trnsport cząsteczek zpchowych odyw się nie tylko poprzez nozdrz, le również znosowo, gdy pokrm i npoje znjdują się w jmie ustnej. dym lu kw mogą nie zostć rozpoznne, podczs gdy jedzenie i wino są identyfikowne dzięki znosowemu przepływowi cząsteczek zpchu. Podonie jk w przypdku dń słuchu, metody dni węchu dzielimy n suiektywne i oiektywne. Testy suiektywne stosuje się njczęściej, poniewż są szykie i łtwe do wykonni. Jednkże opierją się one n współprcy z pcjentem, co może yć ich wdą, n przykłd u symulntów. Oiektywne metody dignostyczne umożliwiją pomir funkcji nrządu węchu poprzez rozpoznwnie efektu dziłni cząsteczek zpchowych, n przykłd przy użyciu orzowni funkcjonlnego metodą rezonnsu mgnetycznego lu funkcjonlnej pozytonowej tomogrfii emisyjnej (PET). Mimo to, metody oiektywne są wykorzystywne głównie w dnich klinicznych i przypdkch szczególnych, jk ocen sądowo-lekrsk, poniewż zjmują dużo czsu, są drogie i trudno dostępne. Spośród testów suiektywnych jko dnie pierwszego rzutu wykorzystuje się testy skriningowe. Są one szykie, łtwe do wykonni, tnie i pozwlją rozróżnić węch prwidłowy od nosmii i hiposmii. W przeszłości dl celów skriningowych stosowno utelki zpchowe, le nie są one testowne i mogą dwć wyniki fłszywie dodtnie. Oecnie n rynku występuje wiele testów testownych. Jednym z nich, szeroko stosownym, jest Test Identyfikcji Zpchów (SIT) (PAR, Lutz, FL), który jest dniem typu podrp i powąchj wielokrotnego wyoru. Dyskietkowy test węchu (Novimed, Dietikon, Szwjcri) wykorzystuje 8 dysków wielokrotnego użytku jko pliktory zpchów orz oejmuje międzykulturowy ilustrowny kwestionriusz wielokrotnego wyoru (Ryc. 5.7) (Briner i Simmen 1999). Test Sniffin Sticks (US Neurologistics, Poulso, WA) jko pliktory zpchu wykorzystuje 12 penów wielokrotnego użytku i również jest zprojektowny jko test wielokrotnego wyoru (Kol i wsp. 1996). Ze względów sądowo-medycznych wyniki tych dń powinny yć zwrte w dokumentcji chorego, podonie jk inne oserwcje przedopercyjne. Jeżeli test przesiewowy wykże zurzeni węchu, konieczne jest pogłęienie dignostyki, y określić ewentulny jego uytek. Wykorzystuje się testowne testy progowe, które opierją się n odpowiedzi n roztwory konkretnych zpchów, głównie n-utnol, 2-fenyloetnol i wnilinę. Seryjne roztwory w utelkch zpchowych możn wykonć stosunkowo łtwo (Roson i wsp. 1996). Przykłdem dostępnego komercyjnie testu progowego jest Smell Threshold Test lu powiększony zestw Sniffin Sticks. Sniffin Sticks zwier tkże zestw do identyfikcji i rozróżnini zpchów, który może yć wykorzystny do oceny jkościowych zurzeń węchu (prosmi) (Wolfenserger i wsp. 2000). Skomputeryzowne olfktometry umożliwiją pomir progu odczuwni zpchów rdzo dokłdnie, jednkże są one drogie i trudno dostępne (Ryc. 5.8). 64
Ocen przedopercyjn Ryc. 5.7, Dyskietkowy test węchu (Smell Diskettes) jest stosowny jko test skriningowy. Zwier on kwestionriusz wielokrotnego wyoru. Proszę zznczyć prwidłową odpowiedź. Kw Pomidor Bnn Czosnek Anns Pomrńcz Jłko Wnili Ry Róż Piwo Gruszk Dym Cytryn Czekold Ceul Kokos Trw Benzyn Brzoskwini Pieprz Melon Tytoń Ocet Dziękujemy! Ocen: Oie strony Prw stron Lew stron Wynik Dt: Oso przeprowdzjąc dnie: 65
5 Ochron i poprw zmysłu węchu Strtegie opercyjne mjące n celu zchownie i poprwę węchu Główn zsd postępowni opercyjnego w ochronie lu poprwie węchu jest tk sm jk w przypdku leczeni stnu zplnego w przewlekłym zpleniu ztok. Główn koncepcj poleg n redukcji tknki zmienionej zplnie, np. polipów, orz mechnicznym otwrciu zjętych ztok, y przywrócić drenż śluzu. Leczenie opercyjne poprwi wentylcję orz poszerz drogę dostępu do zmienionej choroowo łony śluzowej dl miejscowych steroidów. Prowdzi to do zmniejszeni stnu zplnego i tym smym poprwi stn pcjent, w tym odczuwnie węchu. Pmiętjąc, że zmysł węchu jest zloklizowny w szczelinie węchowej, powinno się szczególnie koncentrowć n tym określonym oszrze. Ryc. 5.8 Olfktometr używny do oceny progu odczuwni konkretnych zpchów. Ryc. 5.9 Otwrt szczelin węchow (stron prw) po ziegu frontosfenoetmoidektomii z powodu przewlekłego zpleni ztok przynosowych z polipmi. Lterlizcj młżowiny nosowej środkowej orz stosownie leków miejscowo pomg przywrócić prwidłowe powonienie. Teori kontrolownej umirkownej lterlizcji młżowiny nosowej środkowej W celu wentylcji sitowi wielu chirurgów stosuje medilizcję młżowiny nosowej środkowej lu jej częściową resekcję dl ułtwieniu dostępu do komórek sitowi. Jednkże wskutek tego szerokość szczeliny węchowej uleg zmniejszeniu. Może to prowdzić do niedrożności i sprzyjć powstwniu przewlekłego stnu zplnego łony śluzowej szczeliny węchowej. Now teori chirurgiczn zkłd deliktną lterlizcję młżowiny środkowej, co prowdzi do poszerzeni szczeliny. Skutkuje to lepszą wentylcją, ułtwi dostęp miejscowym steroidom i zmniejsz stn zplny łony śluzowej szczeliny węchowej (Ryc. 5.9). Lterlizcję młżowiny nosowej środkowej osiąg się poprzez deliktne przesunięcie jej środkowej części w kierunku ocznym ( kontrolown umirkown lterlizcj ) z pomocą tępego nrzędzi, y zpoiec uszkodzeniu łony śluzowej szczeliny węchowej. W celu otwrci szczeliny węchowej zlterlizowć możn tkże młżowinę nosową górną. Nleży wystrzegć się cłkowitego złmni przyczepu kostnego młżowiny, poniewż zdestilizown młżowin m tendencję do lterlizcji i lokdy drenżu komórek sitowi i ztok czołowych. Możn tego uniknąć, kiedy jej njrdziej przedni część orz lszk podstwn, które stilizują młżowinę, pozostją nienruszone. Nleży zwrócić szczególną uwgę n zchownie ciągłości poziomej części lszki podstwnej. Inny spekt techniczny uwzględni, że młżowin nosow środkow może przesłnić ujście ztoki szczękowej, kiedy jest ustwion ocznie. Możn tego uniknąć poprzez oniżenie ujści ztoki szczękowej do poziomu poniżej dolnego rzegu młżowiny nosowej środkowej. Zwrócenie uwgi n te spekty zpoieg upośledzeniu drenżu przestrzeni czołowo-sitowych i szczękowo-sitowych. Niedwne wy- 66
Wskzówki niki długoletniej oserwcji po opercjch z wykorzystniem kontrolownej umirkownej lterlizcji młżowiny nosowej środkowej popierją stosownie tej metody, u większości pcjentów zdolność odczuwni zpchów pozostwł zchown przez 5 lt po opercji (Briner i wsp. 2012; U Wideo 4). Jk zpoiegć utrcie węchu Jednym z głównych celów leczeni opercyjnego jest uniknięcie jkiegokolwiek pogorszeni odczuwni zpchów przez pcjent. Bezpośredni urz mechniczny łony śluzowej szczeliny węchowej prowdzi do powstwni w niej lizn, upośledzeni drożności i może wpływć ujemnie n zmysł węchu. Inn przyczyn to uszkodzenie włókien węchowych w oręie przegrody nos. Zniszczeni okolicy szczeliny węchowej njlepiej unikć, nie wykonując mnewrów chirurgicznych w tym oszrze. Jeżeli w trkcie ziegu zchodzi konieczność dostępu do szczeliny węchowej, niezędne jest wykonywnie deliktnych ruchów. Jeśli to możliwe, nleży używć tępych nrzędzi, y uniknąć skleczeni łony śluzowej prowdzącego do powstwni lizn. Mimo że niektórzy lryngolodzy zlecją celowe indukownie powstwni zrostów pomiędzy młżowiną nosową środkową przegrodą nos, y utrzymć jej ustwienie przyśrodkowe, to zrosty te niosą ryzyko zmniejszonej wentylcji. Może to prowdzić do hiposmii lu nwet nosmii. Jeżeli uszkodzenie łony śluzowej jest zloklizowne po jednej stronie szczeliny węchowej, n przykłd n szczycie młżowiny nosowej środkowej, podczs gdy łon śluzow strony korespondującej (przegrod nos) nie jest uszkodzon, ryzyko powstwni zrostów jest niskie. Przestrzegjąc opisnej wcześniej zsdy lterlizcji młżowiny nosowej środkowej, możn zredukowć ryzyko powstwni lizn w oręie szczeliny węchowej poprzez zwiększenie odległości między tymi powierzchnimi, nwet jeśli dochodzi do skleczeni łony śluzowej nlogicznych oszrów po ou stronch ruzdy, poniewż wytworzon zostł woln przestrzeń. W okresie poopercyjnym ewentulne wczesne zrosty są njczęściej wykrywne i usuwne, pcjentowi zlec się regulrne płuknie jm nos. Poniewż trudno określić dokłdne położenie nłonk węchowego, nleży trktowć z njwiększą ostrożnością cłą łonę śluzową wzdłuż przegrody nos orz środkowej i górnej młżowiny nosowej, tk y nie spowodowć uszkodzeni potencjlnie funkcjonlnego nłonk. ( U Wideo 5). Wskzówki U pcjentów z ciężkim przewlekłym zpleniem ztok z polipmi nos polipy często lokują szczelinę węchową, wyrstjąc z przewodu nosowego górnego pomiędzy młżowiną nosową środkową górną. Powinny one zostć szczególnie ostrożnie usunięte, y w ten sposó oczyścić przestrzeń pomiędzy młżowinmi (Ryc. 5.10 i 5.11,). Kiedy polipy tworzą się w oręie łony śluzowej przegrody nos, to, jeśli to możliwe, nleży je pozostwić. Ich usunięcie stwrz wysokie ryzyko powstwni zrostów w oręie szczeliny węchowej, co jest trudne lu wręcz niemożliwe do leczeni, tk smo jk usunięcie włókien węchowych. U tych chorych lterlizcj młżowiny nosowej środkowej może pomóc w utrzymniu drożności szczeliny węchowej. W ekstremlnych przypdkch nleży rozwżyć częściową resekcję młżowiny nosowej środkowej, pomimo że spowoduje to usunięcie części włókien węchowych położonych n jej powierzchni przyśrodkowej. U pcjentów z przewlekłym zpleniem ztok przynosowych z polipmi nos nwrót polipów często oserwowny jest początkowo w okolicy czołowo-sitowej. Ostrożne preprownie i otwrcie wszystkich zmienionych choroowo komórek w tym oszrze może zpoiec wczesnemu nwrotowi choroy i pogrszniu się węchu. Jeżeli istnieje potrze otwrci ztoki klinowej, ezpieczną metodą jest zloklizownie otworu klinowego, który znjduje się pomiędzy przegrodą nos młżowiną nosową środkową. Jednkże dostęp przeznosowy niesie ze soą potencjł uszkodzeni łony śluzowej szczeliny węchowej przez nrzędzi preprcyjne czy endoskop. Identyfikcj ztoki klinowej przez sitowie tylne pozwl uniknąć tego ryzyk i pomg pozostwić szczelinę węchową nietkniętą, zwłszcz w przypdku przewlekłego zpleni ztok z polipmi nos. Jednkże chirurg musi yć solutnie pewny położeni ntomicznych punktów orientcyjnych, znim wejdzie do ztoki klinowej ocznie do młżowin nosowych. W rzie wątpliwości preferuje się ezpieczniejszy dostęp przeznosowy. ( U Wideo 6,7,8,9) Ryc. 5.10 Lew szczelin węchow u pcjent z ciężkim przewlekłym zpleniem ztok przynosowych z polipmi nos. Resekcj polipów w oręie przewodu nosowego górnego zostł zminimlizown. Błon śluzow przegrody nos i większości przyśrodkowej powierzchni młżowiny pozostł nienruszon, y chronić neurony węchowe w jej oręie. 67
5 Ochron i poprw zmysłu węchu Ryc. 5.11, Zchownie czujności podczs preprowni w okolicy szczeliny węchowej pomg chronić węch. Polipy w prwej szczelinie węchowej wychodzące z przewodu nosowego górnego orz z ztoki klinowej. Orz poopercyjny u tego smego chorego po wykonniu kontrolownej umirkownej lterlizcji młżowiny nosowej środkowej równolegle z miejscowym stosowniem steroidów. 68
6 Dlczego? Cele opercji Dlczego zieg opercyjny może pomóc w choroch łony śluzowej Zieg opercyjny w przypdku przewlekłego zpleni ztok przynosowych m kilk zdń. Zleżą one od ptologii leżącej u podstw choroy (Tel 6.1 i Ryc. 6.1,): Otwrcie ujść ztok przynosowych w celu przywróceni prwidłowego klirensu śluzowo-rzęskowego i poprwy upowietrznieni ztok. Usunięcie chorej tknki, y zmniejszyć niedrożność nos. Ułtwienie dotrci i dystryucji miejscowych leków donosowych do znjdującej się w stnie zplnym łony śluzowej, zwłszcz w oręie ztok przynosowych. Redukcj oszru, z którego wywodzi się uszkodzon łon śluzow, np. polipy. Otwrcie ztok, y ułtwić irygcję nos i usuwnie iofilmu. Otwrcie szczeliny węchowej dl poprwy węchu. Usunięcie chorej tknki w przypdku łgodnych zmin jm nos (w przypdku rodwczków odwróconych nleży zchowć szczególną ostrożność nie tylko z uwgi n to, że pozostwienie tknki sprzyj nwrotom choroy, le tkże ze względu n ich skłonność do złośliwieni). Usunięcie ocego mteriłu z ztok, np. korzeni zęowych w ztokch szczękowych, spergilozy sprofitycznej (Ryc. 6.2). Ogrniczenie kontktu łon śluzow łon śluzow: przez niektórych uwżne z czynnik etiologiczny polipów nos. Usunięcie stykjących się oszrów poprwi tkże klirens śluzowo-rzęskowy. Usunięcie frgmentów ntomicznych odmin kostnych powodujących zwężenie dróg oddechowych, np. wyjątkowo duż młżowin puszkow. Tel 6.1 Cele leczeni chirurgicznego przewlekłego zpleni łony śluzowej nos i ztok przynosowych Ptologi Cele Relne oczekiwni dl kżdej grupy ojwów Przewlekłe kteryjne Poprw klirensu śluzowo- Blokd nos: poprw zplenie ztok -rzęskowego, umożliwienie Węch: częściow utrt często ustępuje przynosowych płukni Śluz: z domieszkmi. Stje się klrowny, le jego ilość (oporne n leczenie (Stmmerger 1986) nie uleg zmniejszeniu zchowwcze) Ucisk lu ól: możn zmniejszyć, jeśli jest związny z powyższymi ojwmi, jeżeli występują zostrzeni z okresmi wycieków ropnych orz ól uleg zmniejszeniu, kiedy wydzielin przestje yć ropn po leczeniu ntyiotykiem Nwrcjące ostre Poprw klirensu śluzowo- Blokd nos: ojw nie związny kteryjne zplenie -rzęskowego i upowietrz- Węch: ojw nie związny ztok przynosowych nieni ztok orz uczynienie Śluz: ojw nie związny (sprwdź, czy prwdziwe, środowisk mniej przyjznym Ucisk lu ól: możn pomóc, le nleży yć ostrożnym, njlepiej udokumentowć dl ptogenów gdyż wiele rodzjów ólu twrzy i ucisku nie jest przynjmniej jeden epizod związn z zpleniem ztok. Njlepiej uzyskć i potwierdzić endoskopowo) oiektywny dowód endoskopowy lu w tomogrfii komputerowej (le nwet jedn n trzy osoy symptomtyczne m zminy w orzch TK) Przewlekłe zplenie Ogrniczenie zmienionej Blokd nos: poprw, ojwy powrcją średnio ztok przynosowych choroowo łony śluzowej, po 5 ltch z polipmi nos zmniejszenie oszru Węch: zzwyczj poprw w 70%, le często powierzchni łony śluzowej, nie utrzymuje się przez > 6 miesięcy, pomimo leczeni ułtwienie dostępu dl miejscowego. Efekty są lepsze, gdy dojdzie do otwrci płukni i miejscowych szczeliny węchowej (ptrz tekst) leków donosowych Śluz: wyniki rozczrowujące Ucisk lu ól: rzdko jest ojwem poz ostrą infekcją, w tkich wypdkch możn pomóc 69
6 Dlczego? Cele opercji Ryc. 6.1, Orzy endoskopowe ukzujące odpowiedź łony śluzowej n leczenie. Orz przed sfenoetmoidektomią. Orz poopercyjny; po sfenoetmoidektomii ukzuje osiągnięcie wielu wymienionych celów. Uzsdnienie i cele leczeni opercyjnego w różnych stnch choroowych Przesłnki przemwijące z ziegiem opercyjnym w schorzenich innych niż zplenie ztok przynosowych są jsno określone i zostły przedstwione poniżej. Ropień podokostnowy oczodołu Drenż treści ropnej uwidocznionej w tomogrfii komputerowej (Ryc. 6.3,). Brotrum Wentylcj ztok i zchownie łony śluzowej z wszelką cenę. Ryc. 6.2 Frgmenty korzeni w oręie ztoki szczękowej związne ze stłym występowniem ropnej wydzieliny. Istotne jest podkreślenie, że wiele schorzeń oejmujących jmę nosową i ztoki przynosowe m związek z choromi łony śluzowej wynikjącymi ze zwiększeni produkcji meditorów stnu zplnego lu z osłieni odporności. Czsem rolę odgrywją predyspozycje genetyczne, np. topi czy lergiczny nieżyt nos, czy w kilku przypdkch dziedziczne zespoły niedooru odporności; le w wielu sytucjch występują sło poznne procesy zplne, np. stm o późnym początku i polipy nos. Oczywiste jest, że opercj nie ztrzym zmin zplnych o wrodzonym podłożu. Atrezj nozdrzy tylnych Endoskopi ułtwi dostęp i zwiększ widoczność, co umożliwi dekwtny przepływ powietrz i wytworzenie przestrzeni. Powoduje możliwie niewielkie uszkodzeni łony śluzowej (Ryc. 6.4,). Krwwienie z nos Loklizcj strony krwwieni jest njistotniejsz. Uniknięcie tmpondy, poniewż powoduje on uszkodzenie łony śluzowej nos, co utrudni znlezienie miejsc krwwieni (Ryc. 6.5,). Pierwszorzędnym celem jest zmknięcie nczyń w okolicy dystlnej. ( U Wideo 10,11) 70
Uzsdnienie i cele leczeni opercyjnego w różnych stnch choroowych Ryc. 6.3, Ropień okołooczodołowy po stronie lewej (), dodtkowo wykzny w orzch tomogrfii komputerowej (). Ryc. 6.4, Orzy śródopercyjne lewostronnej trezji nozdrzy tylnych u noworodk z trezją oustronną. Zwężenie dystlne przewodu nosowo-łzowego Dkriocystorynostomi służy wytworzeniu przetoki nosowej lu rynostomii w przypdku dystlnego zwężeni przewodu nosowo-łzowego (Ryc. 6.6-c). Dkriocystorynostomi nie jest efektywn w przypdku współistniejącego zwężeni w odcinku proksymlnym. Dkriocystorynostomi może w umirkownym zkresie zmniejszyć zwężenie funkcjonlne drogi przepływu. Ptologi nieznn/iopsj Ocen histologiczn jest kluczow, y ustlić odpowiedni pln leczeni (Dimntopolous i wsp. 2000) (Ryc. 6.7-g). Dostęp i orzownie z pomocą endoskopu są często njskuteczniejsze w uwidocznieniu i usunięciu chorej tknki (Howrd i Lund 1993). Przenlizownie zdjęć tomogrfii komputerowej pomg określić miejsce iopsji, rezonns mgnetyczny zróżnicowć wydzielinę od tknek miękkich (Ryc. 6.8,). Polipy zplne występują w okolicy tknek złośliwych, dltego istotne jest uniknie poierni próek tylko z nich. Biopsj endoskopow jest związn z mniejszym ryzykiem powikłń niż wykorzystnie dostępu zewnętrznego w wielu przypdkch, np. podczs poierni wycinków z dołu skrzydłowo-podnieiennego lu oczodołu. Wyjątek stnowi nczynikowłóknik młodzieńczy, gdzie iopsj przedopercyjn nie jest wymgn, poniewż orzownie MR jest wystrczjąco dignostyczne (Ryc. 6.9,). 71