Zjawiska slow-flow, no-reflow, dystalna embolizacja klasyfikacja, rokowanie i możliwości zapobiegania

Choroby Serca i Naczyń 2013, tom 10, nr 6, 315 321 C H O R O B A W I E Ń C O W A Redaktor działu: prof. dr hab. n. med. Lech Poloński Zjawiska slow-flow, no-reflow, dystalna embolizacja klasyfikacja, rokowanie i możliwości zapobiegania Slow-flow, no-reflow phenomenon, distal embolization classification, prognosis and prevention possibilities Mariusz Tomaniak, Łukasz Kołtowski, Janusz Kochman, Krzysztof J. Filipiak I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego STRESZCZENIE Zjawisko slow-flow oraz no-reflow to powikłania zawału serca z uniesieniem odcinka ST oraz planowych przezkórnych interwencji wieńcowych (PCI) znacząco pogarszające rokowanie pacjentów, które wciąż stanowią wyzwanie dla współczesnej kardiologii interwencyjnej. Zjawisko slow- -flow oraz no-reflow to stany, w których dochodzi do zwolnienia bądź zatrzymania przepływu w naczyniu wieńcowym w trakcie zabiegu PCI lub bezpośrednio po nim, mimo braku istotnego zwężenia w zaopatrywanym naczyniu. Natomiast dystalną embolizacją nazywana jest okluzja jednej z obwodowych gałęzi tętnicy objętej zawałem fragmentami skrzepliny lub pękniętą blaszką miażdżycową, które zostały przemieszczone z prądem krwi z miejsca ostrej niedrożności na obwód. Zjawiska te mają złożoną i wciąż niewyjaśnioną patogenezę. W poniższym artykule podjęto próbę podsumowania dostępnych danych naukowych dotyczących patomechanizmu oraz czynników ryzyka wystąpienia omawianych zespołów. Badaniem o podstawowym znaczeniu w rozpoznawaniu zespołu slow-flow, no-reflow oraz dystalnej embolizacji jest koronarografia, która pozwala ustalić stopień i rozległość zaburzeń przepływu. W artykule opisano najczęściej stosowane schematy oceny przepływu wieńcowego Adres do korespondencji: lek. Łukasz Kołtowski SP Centralny Szpital Kliniczny ul. Banacha 1a, 02 097 Warszawa tel.: 22 59 92 958, faks: 22 59 91 957 e-mail: lukasz@koltowski.com wykorzystywane do postawienia diagnozy i określenia rokowania. Wystąpienie zjawiska no-reflow wpływa zarówno na rokowanie wczesne, jak i odlegle. Śmiertelność okołozabiegowa u chorych z zespołem no-reflow jest większa niż w grupie bez zaburzeń przepływu, częściej również obserwuje się mniejszą frakcję wyrzutową lewej komory oraz bardziej zaawansowaną niewydolność serca. Zespół no-reflow wiąże się również ze znacznie wyższym ryzykiem zgonu sercowego. W drugiej części pracy przedstawiono najnowsze poglądy oraz przegląd aktualnego piśmiennictwa dotyczące metod zapobiegania i leczenia zespołu slow-flow/no-reflow oraz dystalnej embolizacji. Spośród stosowanych obecnie metod postępowania część nadal stanowią działania w dużym stopniu empiryczne. Dlatego istnieje potrzeba prowadzenia dalszych badań dotyczących powyższych zjawisk, by je lepiej zrozumieć i zaproponować skuteczne metody leczenia. Choroby Serca i Naczyń 2013, 10 (6), 315 321 Słowa kluczowe: zjawisko slow-flow, zjawisko no-reflow, dystalna embolizacja, przezskórne interwencje wieńcowe, powikłania STEMI ABSTRACT Slow-flow and no-reflow phenomena are ST-elevation myocardial infarction and elective percutaneous coronary interventions complications (PCI) that significantly aggravate the prognosis of patients. They still remain a challenge for contemporary interventional cardiology. Slow-flow and no-reflow phenomena are conditions of slow Copyright 2013 Via Medica, ISSN 1733 2346 315

Choroby Serca i Naczyń 2013, tom 10, nr 6 reperfusion or lack of coronary perfusion during or directly after PCI procedure, although there is no angiographic evidence of mechanical vessel obstruction. Distal embolization is defined as an obstruction of peripheral branch of the artery affected by myocardial infarction by the fragments of thrombus or ruptured atherosclerotic plaque that are moved along with blood flow from the place of acute obstruction to peripheral circulation. Discussed phenomena have a complex and still not explained pathogenesis. The article attempts to summarize available data on the pathogenesis and risk factors of the above syndromes. Coronarography is an examination of fundamental importance for recognition of slow-flow, no-reflow phenomenon and distal embolization. It allows for assessment of coronary flow disorders. The most popular coronary flow analysis schemes used to establish diagnosis and determine prognosis are presented in the article. Occurrence of no-reflow phenomenon affects both early and long-term prognosis. Periprocedural mortality is higher among patients with no-reflow syndrome than in the group without coronary flow disorders. Likewise, lower left ventricle ejection fraction and advanced heart failure is more often observed among patients affected by this syndrome. No-reflow phenomenon is also connected with much higher risk of cardiac death. In the second part of this study, the latest views and a review of the current literature on prevention and treatment of slow-flow, no-reflow syndrome and distal embolization are presented. Some of the currently available treatment options are still not supported by the results of large randomized controlled trials. Therefore, further studies are needed for better understanding of these phenomena and determination of effective treatment options. Choroby Serca i Naczyń 2013, 10 (6), 315 321 Key words: slow-flow phenomenon, no-reflow phenomenon, distal embolization, percutaneous coronary interventions, STEMI complications WPROWADZENIE Zjawisko slow-flow oraz no-reflow to stany, w których dochodzi do zwolnienia bądź zatrzymania przepływu w naczyniu wieńcowym w trakcie przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI, percutaneous coronary intervention) lub bezpośrednio po niej, mimo braku istotnego zwężenia w zaopatrywanym naczyniu. Powikłanie to najczęściej dotyczy pacjentów w ostrej fazie zawału serca poddanych pierwotnej PCI. Wystąpienie mechanizmu no-reflow należy podejrzewać, jeżeli po zabiegu obserwuje się pogorszenie przepływu wyjściowego, nie dochodzi do rezolucji uniesienia odcinka ST albo stwierdza się nasilenie lub nawrót bólu wieńcowego [1]. Zespół slow-flow/no-reflow może wystąpić także po zabiegach przeprowadzanych w trybie planowym, wśród których najwyższe ryzyko jego wystąpienia wiąże się z zabiegami dotyczącymi żylnych pomostów aortalno-wieńcowych i aterektomii rotacyjnej. Szacuje się, że zespół no-reflow występuje u 0,6 2,3% wszystkich chorych poddanych zabiegom PCI, u 11 30% chorych poddanych zabiegom PCI w ostrej fazie zawału serca oraz u 5 10% chorych, których poddano interwencjom dotyczących żylnych pomostów aortalno-wieńcowych [2 4]. Zjawisko no-reflow ma złożoną i wciąż niewyjaśnioną patogenezę. Wśród najczęściej dyskutowanych przyczyn znajdują się: dystalna embolizacja agregatami płytkowo-leukocytarnymi oraz fragmentami blaszki miażdżycowej powstałymi w wyniku wprowadzania instrumentarium do naczynia i poszerzania zwężenia, obrzęk niedokrwionych komórek zmniejszający średnicę naczyń mikrokrążenia, skurcz naczyń na poziomie makro- i mikrokrążenia, odczyn zapalny z aktywacją neutrofili reagujących ze śródbłonkiem oraz uszkodzenie związane z reperfuzją [4]. W sytuacji, gdy zespół no-reflow pojawia się po pierwotnej PCI u chorych w ostrej fazie zawału, dominujący mechanizm stanowi uszkodzenie związane z reperfuzją, reakcją zapalną i skurczem naczyń. Natomiast dystalna embolizacja fragmentami blaszki miażdżycowej jest częściej główną przyczyną tego powikłania podczas planowych interwencji wieńcowych. CZYNNIKI RYZYKA Czynnikami ryzyka wystąpienia zaburzeń przepływu przez mikrokrążenie są: długi czas niedokrwienia, wykształcone załamki Q przed reperfuzją, wyjściowy 316

Mariusz Tomaniak i wsp., Zjawiska slow-flow, no-reflow, dystalna embolizacja przepływ TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) 0 1, brak dolegliwości prodromalnych i wykształconego krążenia obocznego oraz zawał ściany przedniej [5 7]. Ponadto do czynników ryzyka zalicza się: dużą skrzeplinę, referencyjną szerokość naczynia przekraczającą 4 mm, całkowitą niedrożność naczynia oraz charakter blaszki miażdżycowej (bogatocholesterolowa, o dużej objętości, pęknięta), który można określić za pomocą ultrasonografii wewnątrzwieńcowej (IVUS, intravascular ultrasound) [8]. ROZPOZNANIE Badaniem o podstawowym znaczeniu w rozpoznawaniu zespołów slow-flow, no-reflow czy dystalnej embolizacji jest koronarografia, która pozwala ustalić stopień i rozległość zaburzeń przepływu. Kryteria rozpoznawania zespołu no-reflow przedstawiono w tabeli 1 [9]. Koronarograficzna ocena drożności naczynia ma istotne znaczenie również przy wykluczaniu innych przyczyn zatrzymania przepływu krwi w naczyniu, jak na przykład rozwarstwienie naczynia, skurcz czy zator powietrzny oraz jako ocena skuteczności stosowanego leczenia. Do rutynowo stosowanych badań należą także seryjne zapisy 12-odprowadzeniowego elektrokardiogramu (EKG), w których utrzymywanie się uniesienia odcinka ST mimo udrożnienia naczynia sugeruje zespół no-reflow. Wartościowym badaniem jest ponadto echokardiografia kontrastowa pozwalająca ocenić perfuzję mięśnia sercowego. Jej wyniki ściśle korelują z żywotnością mięśnia sercowego i występowaniem przebudowy lewej komory w długoterminowej obserwacji [10]. Metodami uzupełniającymi diagnostykę są: IVUS, wewnątrznaczyniowe badanie metodą Dopplera oraz pomiar cząstkowej rezerwy przepływu wieńcowego (FFR, fractional flow reserve). Do rzadziej stosowanych metod diagnostycznych należą badania rezonansu magnetycznego (MRI, magnetic resonance imaging) oraz tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT, single-photon emission computed tomography). Tabela 1. Kryteria rozpoznawania zespołu no-reflow (na podstawie [9]) Przepływ wg TIMI < 3 przy braku istotnego zwężenia Przepływ wg TIMI = 3 oraz MBG 1 Niepełna normalizacja odcinka ST < 50% lub < 70% 60/90 min po ppci TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) tromboliza w zawale serca; MBG myocardial blush grade) stopień zacienienia miokardium; ppci (primary percutaneous coronary intervention) pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa KLASYFIKACJA I ROKOWANIE Do schematów wykorzystywanych podczas koronarografii w celu rozpoznania zespołu slow-flow oraz no-reflow, oprócz rutynowo stosowanej ilościowej oceny przepływu wieńcowego według skali TIMI, należą także skorygowany przepływ według skali TIMI (ctfc, corrected TIMI frame count) oraz stopień wysycenia miokardium środkiem cieniującym (MBG, myocardial blush grade). Powyższe skale w uproszczeniu przedstawiono w tabeli 2 [11 13]. W 4-stopniowej skali zaproponowanej w badaniu Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) w 1985 roku skuteczne leczenie reperfuzyjne zdefiniowano jako uzyskanie końcowego przepływu TIMI 3 [11]. Brak przepływu w tętnicy nasierdziowej bądź przepływ znacznie upośledzony, z częściowym zakontrastowaniem naczynia dystalnie od miejsca zwężenia (TIMI 0 lub 1), pozwalają na rozpoznanie zespołu no-reflow. Natomiast stan, w którym naczynie kontrastuje się całkowicie, jednak przepływ w nim jest zwolniony (TIMI 2), jest określany jako zespół slow-flow. Obok przydatności w ocenie efektów leczenia powyższa klasyfikacja stanowi także użyteczne narzędzie w ocenie rokowania. Wyniki badań GUSTO IIb oraz RAPPORT, obejmujące 891 chorych, wykazały, że w ciągu 30-dniowej obserwacji po zawale serca wśród pacjentów z przepływem TIMI 3 zmarło 1,5% chorych, natomiast wśród osób, u których uzyskano przepływ TIMI 2 lub gorszy, aż 10,2% (p < 0,001) [14]. Kolejny sposób oceny przepływu wieńcowego podczas koronarografii, ctfc, polega na określeniu liczby klatek filmu wykorzystanych do sfilmowania przepływu środka kontrastowego przez analizowaną tętnicę wieńcową, a następnie podzieleniu otrzymanego wyniku przez odpowiedni współczynnik. Ten schemat eliminuje możliwość błędu oceny związanego z naturalną różnicą długości poszczególnych naczyń, którym jest obarczona tradycyjna klasyfikacja TIMI. Skorygowany przepływ według skali TIMI charakteryzuje się także większą powtarzalnością wyników uzyskanych przez różnych obserwatorów. Klasyfikację ctfc przedstawiono w tabeli 2. W ocenie skuteczności leczenia ostrych zespołów wieńcowych oraz określenia rokowania istotna jest nie tylko ocena przepływu w tętnicach wieńcowych, lecz także określenie ukrwienia mięśnia sercowego, które może być upośledzone mimo braku przeszkody w większych naczyniach. Nawet prawidłowy przepływ wieńcowy (TIMI 3) nie gwarantuje prawidłowej perfuzji mikrokrążenia. Dlatego w 1998 roku Van t Hof i wsp. [13] 317

Choroby Serca i Naczyń 2013, tom 10, nr 6 Tabela 2. Schematy oceny przepływu wieńcowego podczas koronarografii Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) [11] TIMI 0 brak napływu środka kontrastowego do segmentów dystalnych względem danego zwężenia całkowita niedrożność tętnicy wieńcowej TIMI 1 przepływ śladowy, odcinek naczynia dystalnie od zmiany nie wypełnia się całkowicie środkiem kontrastowym tętnica praktycznie niedrożna TIMI 2 napływ i odpływ środka kontrastowego są wyraźnie wolniejsze niż w naczyniu referencyjnym tętnica drożna, z upośledzonym przepływem TIMI 3 napływ do odcinka naczynia dystalnego względem danej zmiany jest taki sam, jak do odcinka proksymalnego prawidłowy przepływ przez tętnicę wieńcową Corrected TIMI frame count (ctfc) [12] Prawidłowy przepływ: ctfc = 21 ± 3,1 Niedrożność naczynia: ctfc > 100 Myocardial blush grade (MBG) [13] Stopień 0 brak wysycenia mięśnia sercowego przez kontrastowy środek angiograficzny brak reperfuzji Stopień 1 najniższe wysycenie mięśnia sercowego środkiem kontrastowym minimalne zmatowienie obrazu Stopień 2 umiarkowane zmatowienie obrazu, mniejsze niż w obszarze referencyjnym zaopatrywanym przez kontralateralne lub ipsilateralne naczynie nieodpowiadające za zawał Stopień 3 prawidłowe wysycenie mięśnia sercowego środkiem kontrastowym prawidłowa perfuzja TIMI tromboliza w zawale serca; ctfc skorygowany przepływ wg skali TIMI; MBG stopień zacienienia miokardium wprowadzili prosty 4-stopniowy sposób angiograficznej oceny reperfuzji po pierwotnej angioplastyce wieńcowej nazwanej MBG. Stopień 0, czyli nieobecność tak zwanego blush (zmatowienia obrazu wskutek wysycenia mięśnia sercowego przez angiograficzny środek kontrastowy [15]), świadczy o zjawisku no-reflow, nawet jeśli początkowa ocena w skali TIMI sugerowała pełną reperfuzję. Stopień uzyskany w klasyfikacji MBG ma również duże znaczenie rokownicze i koreluje z normalizacją odcinka ST, frakcją wyrzutową lewej komory oraz rozległością zawału ocenianą na podstawie badań biochemicznych. Wykazano również odwrotnie proporcjonalną zależność między śmiertelnością a stopniem MBG: dla stopnia 3. wyniosła ona 3%, dla stopnia 2. 6%, zaś dla stopnia 1. 23% (p < 0,0001) [13]. Klasyfikacja MBG pozwala w większym stopniu niż skala TIMI zidentyfikować chorych obciążonych wyższym ryzykiem powikłań zawału serca. Niekorzystny przebieg kliniczny po zawale serca zaobserwowano u 30% pacjentów z perfuzją 0. 1. stopnia według MBG, w porównaniu z 11% w grupie z przepływem TIMI 0 2. Stopień w skali MBG stanowi ponadto niezależny od klasy Kilippa, stopnia przepływu według TIMI oraz frakcji wyrzutowej lewej komory czynnik prognostyczny śmiertelności w obserwacji odległej [13]. Podsumowując, wystąpienie zjawiska no-reflow i związane z nim uszkodzenie mięśnia sercowego wpływa zarówno na rokowanie wczesne, jak i odlegle, co jest szczególnie istotne, biorąc pod uwagę fakt, że u około 50% pacjentów zespół ma charakter przejściowy. Śmiertelność okołozabiegowa u chorych z zespołem no-reflow jest większa niż w grupie bez zaburzeń przepływu (12,6% v. 3,8%; p < 0,001) [2], częściej również występują wczesne powikłania, tj. tamponada osierdzia oraz złożone formy arytmii komorowych [16]. Wśród chorych, u których wystąpiło zjawisko no-reflow, częściej obserwuje się mniejszą frakcję wyrzutową lewej komory czy bardziej zaawansowaną niewydolność serca, częstsze są także nawroty niestabilności wieńcowej. Obciążeni są oni również znacznie wyższym ryzykiem zgonu sercowego [3, 16]. METODY ZAPOBIEGANIA I LECZENIA Podstawami strategii zapobiegania oraz leczenia zespołów no-reflow oraz slow-flow są metody farmakologiczne oraz mechaniczne. Ponadto, ze względu na fakt, że jednoznacznie wykazano, że ryzyko wystąpienia zaburzeń przepływu przez miokardium jest wprost proporcjonalne do okresu niedrożności naczynia, dążenie do skrócenia czasu od okluzji do interwencji stanowi także jedną z najważniejszych metod zapobiegania zjawisku no-reflow [5]. Jako farmakologiczną metodę zapobiegania powikłaniu Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC, European Society of Cardiology) zaleca podawanie abciximabu antagonisty receptora GP IIb/IIIa (klasa zaleceń IIa, poziom wiarygodności dowodu B) [17]. Wyniki badań INFUSE-AMI i AIDA sugerują, że dowieńcowa i dożylna droga podania są równie skuteczne [18 20]. Ważnym etapem profilaktyki zespołu slow-flow/no- -reflow na podłożu dystalnej embolizacji jest również mechaniczne udrożnienie naczynia za pomocą trombektomii aspiracyjnej. Zabieg polega na aktywnym odessaniu skrzeplin z miejsca ostrej niedrożności jeszcze przed wykonaniem zabiegu angioplastyki. Wyniki niektórych badań wskazują, że trombektomia aspiracyjna przed implantacją stentu istotnie poprawia efekt kliniczny w przypadku zawału serca z uniesieniem odcinka ST (badania TAPAS i EXPIRA) [21, 22]. Natomiast wyniki innych badań (INFUSE-AMI, TROFI) nie dowiodły w sposób znamienny statystycznie jej skuteczności [18, 23]. 318

Mariusz Tomaniak i wsp., Zjawiska slow-flow, no-reflow, dystalna embolizacja Obok ręcznych cewników aspiracyjnych, używanych w większości przeprowadzonych randomizowanych badań, w badaniu JETSTENT wykazano, że również stosowanie trombektomu reolitycznego przynosi korzyści u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym z uniesieniem odcinka ST i widoczną skrzepliną [24]. Obiecującą metodę postępowania stanowi ponadto zastosowanie stentów zapobiegających embolizacji (EPS, embolic protection stent), które dzięki zmodyfikowanej budowie skuteczniej utrzymują pozostałości skrzepliny przy ścianie naczynia, zapobiegając w ten sposób dystalnej embolizacji. Opublikowane w 2012 roku wyniki badania MASTER udowodniły, że zastosowanie powyższych stentów częściej wiązało się z uzyskaniem po zabiegu przepływu TIMI 3 (91,7% v. 82,9%; p = 0,006) oraz rezolucji odcinków ST (57,8 v. 44,7; p = 0,008) [25]. W związku z hipotezą, że mikroembolizacja fragmentami blaszki miażdżycowej odpowiada za omawiane zjawisko, niektórzy autorzy sugerują stosowanie techniki bezpośredniej implantacji stentu (ang. direct stenting) z pominięciem predylatacji oraz unikanie postdylatacji w celu ograniczenia urazów mechanicznych w ostrej fazie zawału serca do niezbędnego minimum. Takie postępowanie nadal jednak nie jest poparte danymi z badań naukowych [26]. Oprócz wcześnie wdrożonej terapii przeciwpłytkowej i mechanicznego udrożnienia naczynia istotne jest również zapewnienie prawidłowego nawodnienia chorego, stabilnego rytmu oraz adekwatnego ciśnienia tętniczego w czasie całego zabiegu. Jeśli mimo wdrożonych działań profilaktycznych rozwinie się zespól no-reflow, to w jego leczeniu zarówno podczas zabiegu pierwotnej PCI, jak i po nim podaje się dowieńcowo leki naczyniorozkurczowe, takie jak adenozyna (w dawkach 24 1000 μg) i werapamil (w dawkach 50 900 μg), które według rekomendacji ESC z 2012 roku uzyskały klasę zaleceń IIb (poziom wiarygodności dowodu odpowiednio B oraz C). Stosowane są także nitroprusydek sodu (200 μg) i nikorandil (2 mg) [27, 28]. Zadaniem powyższych związków jest poprawa przepływu w tętnicy związanej z zawałem oraz perfuzji mięśnia sercowego w celu zmniejszenia wielkości zawału. Do najlepiej przebadanych leków stosowanych jako uzupełnienie leczenia reperfuzyjnego oraz trombektomii aspiracyjnej należą adenozyna oraz nitroprusydek sodu (badania AMISTAD [29, 30], ATTACC [31], ADMIRE [32] oraz metaanaliza Su i wsp. [33]). Opublikowane w 2012 wyniki badania REOPEN-AMI, w którym porównywano skuteczność adenozyny i nitroprusydku sodu, wskazują na pewną przewagę adenozyny, która w większym stopniu zwiększała odsetek normalizacji odcinka ST (71,3% v. 51,3%; p = 0,009), przy mniejszej liczbie poważnych niekorzystnych zdarzeń sercowych [34]. W sytuacji, gdy omawiane leki nie są skuteczne po podaniu dowieńcowym, korzyści może przynieść podanie ich bezpośrednio do obwodowego odcinka tętnicy za pomocą cewnika przepływowego bądź balonowego. Nadal jednak nie potwierdzono w dużych randomizowanych badaniach skuteczności farmakoterapii w leczeniu zespołu no-reflow w odniesieniu do pierwszorzędowych punktów końcowych (zgon, przewlekła niewydolność serca) [35]. Dowieńcowe podawanie nitrogliceryny w celu zniesienia kurczu naczyń jest nieskuteczne, między innymi z powodu braku jej oddziaływania na tętniczki oporowe [36]. DYSTALNA EMBOLIZACJA Okluzja jednej z obwodowych gałęzi tętnicy objętej zawałem fragmentami skrzepliny bądź pękniętą blaszką miażdżycową, które zostały przemieszczone z prądem krwi z miejsca ostrej niedrożności na obwód, jest nazywana dystalną embolizacją. Do jej klinicznych objawów należy utrzymywanie się bólu w klatce piersiowej oraz fali Paardego w zapisie EKG, dlatego jest to stan wymagający różnicowania z zespołem no-reflow. Uwidocznienie po zabiegu angioplastyki dystalnego odcinka naczynia podczas kontrolnego wstrzyknięcia środka kontrastowego umożliwia diagnostykę różnicową. Dystalną embolizację definiuje się angiograficznie jako wewnątrznaczyniowy ubytek wypełnienia kontrastem, położony dystalnie w stosunku do poszerzonego zwężenia. Mówi się o niej również w sytuacji nagłego, ostrego zamknięcia jednej z gałęzi poszerzonego naczynia. Trzeba podkreślić, że choć dystalna embolizacja nie jest zjawiskiem tożsamym z zespołem no-reflow, to w swoim przebiegu może zainicjować jego wystąpienie. W ramach jej profilaktyki zastosowanie znalazły urządzenia do tak zwanej protekcji dystalnej (systemy: PercuSurge [Medtronic], FilterWire [Boston Scientific], TriActiv [Kensey-Nash Corporation]), które zmniejszają częstość występowania dystalnej embolizacji podczas interwencji dotyczących pomostów żylnych [37]. Jako metodę leczenia należy rozważyć wprowadzenie prowadnika do zajętej gałęzi poza skrzeplinę lub kilkukrotne wprowadzenie balonu o małej średnicy możliwie najdalej na obwód. Wskazana jest szczególna 319

Choroby Serca i Naczyń 2013, tom 10, nr 6 ostrożność przy wykonywaniu tego typu manewrów ze względu na niewielką średnicę naczyń obwodowych i zwiększone ryzyko perforacji tętnicy. Ponadto chorzy powinni także otrzymywać leki przeciwkrzepliwe oraz przeciwpłytkowe, łącznie z wlewem z abciximabu. Interwencja w sytuacji dystalnej embolizacji nie zawsze jest jednak konieczna, jeśli zajęta gałąź naczynia zaopatruje niewielki fragment mięśnia sercowego. Dopuszcza się wtedy pozostawienie takiego fragmentu naczynia bez udrażniania. PODSUMOWANIE Zjawiska no-reflow oraz slow-flow to powikłania zawału serca bez uniesieniem odcinka ST oraz planowych interwencji wieńcowych znacząco pogarszające rokowanie pacjentów, które wciąż stanowią wyzwanie dla współczesnej kardiologii interwencyjnej. Zespół no- -reflow po pierwotnej PCI jest niezależnym czynnikiem prognostycznym zgonu u pacjentów z zawałem serca bez uniesieniem odcinka ST. Obecnie stosuje się różne metody postępowania, jednak część z nich to nadal działania w dużym stopniu empiryczne. Dlatego istnieje dalsza potrzeba prowadzenia badań dotyczących powyższych zjawisk w celu lepszego ich zrozumienia oraz zaproponowania skutecznych metod terapii. KONFLIKT INTERESÓW Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. PIŚMIENNICTWO 1. Zalewski J., Żmudka K., Musiałek P. i wsp. Detection of microvascular injury by evaluating epicardial blood flow in early reperfusion following primary angioplasty. Int. J. Cardiol. 2004; 96: 389 396. 2. Harrison R.W., Aggarwal A., Ou F.S. i wsp. American College of Cardiology National Cardiovascular Data Registry. Incidence and outcomes of no-reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention among patients with acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 2013; 111: 178 184. 3. Ndrepepa G., Tiroch K., Fusaro M. i wsp. 5-year prognostic value of no-reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 55: 2383 2339. 4. Reffelmann T., Kloner R.A. The no-reflow phenomenon: basic science and clinical correlates. Heart 2002; 87: 162 168. 5. Iwakura K., Ito H., Kawano S. i wsp. Predictive factors for development of the no-reflow phenomenon in patients with reperfused anterior wall acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 472 477. 6. Uyarel H., Cam N., Okmen E. i wsp. Level of Selvester QRS score is predictive of ST-segment resolution and 30-day outcomes in patients with acute myocardial infarction undergoing primary coronary intervention. Am. Heart J. 2006; 151: 1239. 7. De Luca G., Ernst N., van Hof A.W. i wsp. Preprocedural Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) flow significantly affects the extent of ST-segment resolution and myocardial blush in patients with acute anterior myocardial infarction treated by primary angioplasty. Am. Heart J. 2005; 150: 827 831. 8. Katayama T., Kubo N., Takagi Y. i wsp. Relationship of atherothrombotic burden and volume detected by intravascular ultrasound to angiographic no-reflow phenomenon during stent implantation in patients with acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 2006; 97: 301 304. 9. Niccoli G., Kharbanda R.K., Crea F., Banning A.P. No-reflow: again prevention is better than treatment. Eur. Heart J. 2010; 31: 2449 2455. 10. Lafitte S., Higashiyama A., Masugata H. i wsp. Contrast echocardiography can assess risk area and infarct size during coronary occlusion and reperfusion: experimental validation. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 39: 1546 1554. 11. TIMI Study Group. The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial, phase I findings. N. Engl. J. Med. 1985; 312: 932 936. 12. Gibson C.M., Cannon C.P., Daley W.L. i wsp. TIMI frame count: a quantitative method of assessing coronary artery flow. Circulation 1996; 93: 879 888. 13. van t Hof A.W., Liem A., Suryapranata H. i wsp. Angiographic assessment of myocardial perfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction: myocardial blush grade. Circulation 1998; 97: 2302 2306. 14. Cura F.A., L Allier P.L., Kapadia S.R. i wsp. Predictors and prognosis of suboptimal coronary blood flow after primary coronary angioplasty in patients with acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 2001; 88: 124 128. 15. Horszczaruk G.J., Kochman J., Gil R., Dudek D., Opolski G. Angiograficzna ocena przepływu wieńcowego czy wystarczy tylko rzut oka? Folia Cardiol. 2002; 9: 293 301. 16. Rezkalla S.H., Kloner R.A. No-reflow phenomenon. Circulation 2002; 105: 656 662. 17. Steg G., James S.K., Atar D. i wsp. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST- -segment elevation: the Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the (ESC). Eur. Heart J. 2012; 33: 2569 2619. 18. Stone G.W., Maehara A., Witzenbichler B. i wsp. Intracoronary abciximab and aspiration thrombectomy in patients with large anterior myocardial infarction: the INFUSE-AMI randomized trial. JAMA 2012; 307: 1817 1826. 19. Thiele H., Wöhrle J., Neuhaus P. i wsp. Intracoronary compared with intravenous bolus abciximab application during primary percutaneous coronary intervention: design and rationale of the Abciximab Intracoronary versus intravenously Drug Application in ST-Elevation Myocardial Infarction (AIDA STEMI) trial. Am. Heart J. 2010; 159: 547 554. 20. Thiele H., Wöhrle J., Hambrecht R. i wsp. Intracoronary versus intravenous bolus abciximab during primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-elevation myocardial infarction: a randomised trial. Lancet 2012; 10: 923 931. 21. Vlaar P.J., Svilaas T., van der Horst I.C. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet 2008; 7: 1915 1920. 22. Sardella G., Mancone M., Canali E. i wsp. Impact of thrombectomy with EXPort catheter in Infarct-Related Artery during primary percutaneous coronary intervention (EXPIRA Trial) on cardiac death. Am. J. Cardiol. 2010; 106: 624 629. 23. Onuma Y., Thuesen L., van Geuns R.J. i wsp. Randomized study to assess the effect of thrombus aspiration on flow area in patients with ST-elevation myocardial infarction: an optical frequency domain imaging study TROFI trial. Eur. Heart J. 2013; 34: 1050 1060. 24. Migliorini A., Stabile A., Rodriguez A.E. i wsp. Comparison of AngioJet Rheolytic Thrombectomy Before Direct Infarct Artery Stenting With Direct Stenting Alone in Patients With Acute Myocardial Infarction. The JETSTENT Trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 56: 1298 1306. 25. Stone G.W., Abizaid A., Silberet S. i wsp. Prospective, Randomized, Multicenter Evaluation of a Polyethylene Terephthalate Micronet Mesh- Covered Stent (MGuard) in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: the MASTER Trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2012; 60: 1975 1984. 320

Mariusz Tomaniak i wsp., Zjawiska slow-flow, no-reflow, dystalna embolizacja 26. Gasior M., Gierlotka M., Lekston A. i wsp. Comparison of outcomes of direct stenting versus stenting after balloon predilation in patients with acute myocardial infarction (DIRAMI). Am. J. Cardiol. 2007; 100: 798 805. 27. Iwakura K., Ito H., Okamura A. i wsp. Nicorandil treatment in patients with acute myocardial infarction: a meta-analysis. Circ. J. 2009; 73: 925 931. 28. Kobatake R., Sato T., Fujiwara Y. i wsp. Comparison of the effects of nitroprusside versus nicorandil on the slow/no-reflow phenomenon during coronary interventions for acute myocardial infarction. Heart Vessels 2011; 26: 379 384. 29. Mahaffey K.W., Puma J.A., Barbagelata N.A. i wsp. Adenosine as an adjunct to thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: results of a multicenter, randomized, placebo controlled trial: the Acute Myocardial Infarction STudy of ADenosine (AMISTAD) trial. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 34: 1711 1720. 30. Ross A.M., Gibbons R.J., Stone G.W. i wsp. A randomized, double- -blinded, placebo-controlled multicenter trial of adenosine as an adjunct to reperfusion in the treatment of acute myocardial infarction (AMISTAD-II). J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45: 1775 1780. 31. Quintana M., Hjemdahl P., Sollevi A. i wsp. Left ventricular function and cardiovascular events following adjuvant therapy with adenosine in acute myocardial infarction treated with thrombolysis, results of the ATTenuation by Adenosine of Cardiac Complications (ATTACC) study. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2003; 59: 1 9. 32. Kopecky S.L., Aviles R.J., Bell M.R. i wsp. A randomized, double- -blinded, placebo-controlled, dose-ranging study measuring the effect of an adenosine agonist on infarct size reduction in patients undergoing primary percutaneous transluminal coronary angioplasty: the ADMIRE study. Am. Heart J. 2003; 146: 146 152. 33. Su Q., Li L., Naing K.A., Sun Y. Safety and effectiveness of nitroprusside in preventing no-reflow during percutaneous coronary intervention: a systematic review. Cell Biochem. Biophys. 2013 Jun 8 [złożone do druku]. 34. Niccoli G., D amaria D., Spaziani C. i wsp. Randomized evaluation of intracoronary nitroprusside vs. adenosine after thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention for the prevention of no-reflow in acute myocardial infarction: the REOPEN-AMI study protocol. J. Cardiovasc. Med. 2009; 10: 585 592. 35. Aung Naing K., Li L., Su Q., Wu T. Adenosine and verapamil for no- -reflow during primary percutaneous coronary intervention in people with acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; 4; 6: CD009503. 36. Ragosta M. Zespół no-reflow po interwencji wieńcowej. W: Ragosta M. (red.). Kardiologia interwencyjna. Seria przypadki kliniczne. Wyd. I polskie. Kochman J. (red.). Elsevier Urban and Partner, Wrocław 2012: 113 115. 37. Tajstra M., Hawranek M., Gąsior M. i wsp. Rola i znaczenie systemów protekcji w trakcie przezskórnych interwencji wieńcowych w zdegenerowanych pomostach żylnych. Kardiochir. Torakochir. Pol. 2006; 3: 415 422. 321