Strona 1 z 6 K R E 0 5 0 7 V 1 Tu proszę nakleić nalepkę identyfikacyjną /Jeżeli przedsiębiorca nie posiada nalepki identyfikacyjnej proszę wpisać poniżej numer rejestracyjny otrzymany w ARR/ * Pieczątka kancelarii Data wpływu KANCELARYJNY NR WPŁYWU... INFORMACJA ZA KWARTAŁ. ROKU DOTYCZĄCA PRZETWÓRSTWA ROŚLIN ENERGETYCZNYCH ZEBRANYCH W ROKU ORAZ PRZETWÓRSTWA POŚREDNICH PRODUKTÓW ENERGETYCZNYCH 1. Imię i nazwisko / nazwa wnioskodawcy 2. Numer identyfikacyjny wnioskodawcy nadany przez ARiMR na podstawie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności 3. Adres zamieszkania / siedziby wnioskodawcy
Strona 2 z 6 TABELA I Pierwszy proces przetwórczy Nazwa rośliny energetycznej skierowanej do przetwórstwa 1 Waga roślin energetycznych skierowanych do przetwórstwa (w kg) końcowy 2.. (kg / l / GJ / kw/h) 3 (w PLN) Wytworzone produkty pośredni. pośredni. uboczny. uboczny Współczynniki technicznego przetwarzania wg dokumentacji technologicznej 4. Dodatkowe informacje 1 - w przypadku przetwarzania większej ilości gatunków roślin energetycznych, należy zrobić kserokopię niniejszej strony 2 - wypełnić jeżeli końcowe produkty energetyczne są uzyskiwane bezpośrednio w pierwszym procesie przetwórstwa roślin energetycznych. W przypadku, gdy końcowe produkty uzyskiwane są w kolejnym procesie przetwórstwa należy również wypełnić TABELĘ II. 3 - niepotrzebne skreślić 4 - podać jednostkę właściwą dla danego współczynnika, np. %, liczby bezwzględnej, itp.
Strona 3 z 6 TABELA II Drugi proces przetwórczy Nazwa produktu pośredniego skierowanego do przetwórstwa 5 Ilości produktu pośredniego skierowanego do przetwórstwa (kg / l / m 3 ) 6 końcowy.. (kg / l / GJ / kw/h / m 3 ) 6 (w PLN) Wytworzone produkty uboczny... (kg / l / m 3 ) 6 uboczny.. (kg / l / m 3 ) 6 Dodatkowe informacje 5 - w przypadku przetwarzania różnych rodzajów produktów pośrednich należy zrobić kserokopię niniejszej strony 6 - niepotrzebne skreślić
Strona 4 z 6 TABELA III Zagospodarowanie końcowego produktu energetycznego Nazwa produktu końcowego 7.. Lp. Nazwa i adres odbiorcy / sposób zagospodarowania 8 zagospodarowanego produktu (kg / l / GJ / KW/h / m 3 ) 8 zagospodarowanych produktów (w PLN) RAZEM 7 - w przypadku zagospodarowania różnych rodzajów końcowych produktów energetycznych należy zrobić kserokopię niniejszej strony 8 - niepotrzebne skreślić
Strona 5 z 6 TABELA IV Zagospodarowanie produktu ubocznego Nazwa produktu ubocznego 9.. Lp. Nazwa i adres odbiorcy / sposób zagospodarowania 10 zagospodarowanego produktu (kg / l / m 3 ) 10 zagospodarowanych produktów (w PLN) 11 RAZEM 9 - w przypadku zagospodarowania różnych rodzajów produktów ubocznych należy zrobić kserokopię niniejszej strony 10 - niepotrzebne skreślić 11 - w przypadku sprzedaży produktów ubocznych podać wartość sprzedaży, w przypadku zagospodarowania produktów w inny sposób podać ich szacunkową wartość
Strona 6 z 6 Miejscowość Data -.. - /dzień/ /miesiąc/ /rok/... Czytelny podpis / imienna pieczątka i podpis wnioskodawcy