I. Dane identyfikacyjne podmiotu uprawnionego

Transkrypt

1 Strona 1 z 5 W P M V 6 B Tu proszę nakleić nalepkę identyfikacyjną /Jeżeli podmiot uprawniony nie posiada nalepki identyfikacyjnej proszę wpisać poniżej numer rejestracyjny otrzymany w ARR / Pieczątka kancelarii * UWAGI: 1. Do wypełnienia formularza używaj DRUKOWANYCH LITER lub KRZYŻYKÓW 2. Przy wypełnianiu formularza nie używaj korektora. Numer projektu (wypełnia ARR) I. Dane identyfikacyjne podmiotu uprawnionego 1. Nazwa podmiotu uprawnionego 2. NIP 3. REGON 4. Adres siedziby podmiotu uprawnionego 5. Kod poczt Kod kraju P L 7. Poczta 8.Województwo 9. Telefon 10. Faks 11. E mail 12. Osoba wyznaczona do kontaktów (imię i nazwisko) 13. Telefon 14. Adres do korespondencji (w przypadku, gdy jest inny niż w punkcie 4) 15. Kod poczt Kod kraju P L 17. Poczta

2 Strona 2 z Liczba pszczelarzy, pasiek i rodzin pszczelich objętych niniejszym projektem ZRZESZONYCH W ORGANIZACJI (dotyczy organizacji i stowarzyszeń pszczelarskich, grup producenckich oraz spółdzielni) NIEZRZESZONYCH W ORGANIZACJI Liczba pszczelarzy Liczba pasiek Liczba rodzin pszczelich OGÓŁEM 19.. Liczba rodzin pszczelich posiadanych przez podmiot na dzień r.: II. Opis projektu UWAGA: PROJEKT DOTYCZY ZAKUPU MATEK, PAKIETÓW, ODKŁADÓW PSZCZELICH DLA PASIEK POSIADAJĄCYCH WETERYNARYJNY NUMER IDENTYFIKACYJNY LUB PASIEK WPISANYCH DO REJESTRU PROWADZONEGO PRZEZ POWIATOWEGO LEKARZA WETERYNARII. W PRZYPADKU ZAKUPU MATEK PSZCZELICH, REFUNDACJĄ OBJĘTY JEST WYŁĄCZNIE ZAKUP Z PASIEK REALIZUJĄCYCH PROGRAMY HODOWLANE DLA LINII HODOWLANYCH, DLA KTÓRYCH PROWADZONE SĄ KSIĘGI LUB REJESTRY. W PRZYPADKU ZAKUPU PAKIETÓW I ODKŁADÓW PSZCZELICH, REFUNDACJĄ OBJĘTY JEST ZAKUP W: A) PASIEKACH REALIZUJĄCYCH PROGRAMY HODOWLANE DLA LINII HODOWLANYCH, DLA KTÓRYCH PROWADZONE SĄ KSIĘGI LUB REJESTRY ; B) PASIEKACH REPRODUKCYJNYCH REKOMENDOWANYCH PRZEZ PODMIOT UPRAWNIONY, ZGODNIE Z WARUNKAMI UCZESTNICTWA W MECHANIZMIE. DO FORMULARZA PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ OFERTY PASIEK, ZAWIERAJĄCE CENY PLANOWANYCH DO ZAKUPU PSZCZÓŁ. 1. Planowany okres zakończenia realizacji projektu: do 2. Zakup matek pszczelich Lp. Producent (Proszę podać adres pasieki hodowlanej) Rasa / linia hodowlana

3 Strona 3 z Zakup pakietów i odkładów pszczelich Lp Producent (Proszę podać adres pasieki hodowlanej) Rasa / linia hodowlana matek w zakupionych pakietach i odkładach

4 Strona 4 z 5 KOSZTORYS PRZEDSTAWIONY PRZEZ PODMIOT UPRAWNIONY 7. Kosztorys projektu Ilość Cena brutto (w PLN / jednostka) Wartość brutto (w PLN) KOSZTORYS ZAAKCEPTOWANY PRZEZ ARR (wypełnia ARR) Wartość brutto (w PLN) 7.1 Zakup matek pszczelich Razem 7.2 Zakup pakietów i odkładów pszczelich Razem : OGÓŁEM PLANOWANE KOSZTY:

5 Strona 5 z 5 Środki brutto wnioskowane z ARR (w zł) OŚWIADCZENIA SKŁADAJĄCEGO PROJEKT Oświadczam, że zapoznałem się z Warunkami ubiegania się o refundację na projekty w ramach mechanizmu wsparcia rynku produktów pszczelich i akceptuję zawarte w nich zasady w całości. Oświadczam, że projekt został złożony zgodnie z Warunkami ubiegania się o refundację na projekty w ramach mechanizmu wsparcia rynku produktów pszczelich. Oświadczam, że zakupy refundowane w ramach projektu przeznaczone będą wyłącznie dla gospodarstw pasiecznych posiadających weterynaryjny numer identyfikacyjny lub wpisanych do rejestru prowadzonego przez powiatowego lekarza weterynarii a także dla gospodarstw pasiecznych ubiegających się o wpis do rejestru powiatowego lekarza weterynarii. Oświadczam, że pasieki, z których zostaną zakupione pakiety i odkłady pszczele są pod stałą kontrolą weterynaryjną, ich właściciele mają tytuł mistrza pszczelarza i / lub ukończyli kurs wychowu matek pszczelich oraz mają co najmniej trzyletnie doświadczenie w wychowie matek pszczelich. 1 Oświadczam, że na przedmiotowy projekt nie uzyskałem dofinansowania i nie będę ubiegać się o dofinansowanie z innych środków publicznych. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku oraz w jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z realizacją projektu. Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za oświadczenie nieprawdy. Przyjmuję do wiadomości, iż moje dane oraz otrzymane kwoty z tytułu dopłat są publikowane za pośrednictwem strony internetowej. ( 1 art. 44a rozporządzenia Rady UE nr 1290/2005 w zakresie publikowania informacji na temat beneficjentów środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rolniczego Gwarancji (EFRG) i Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW), (Dz.U. L 248 z , s. 1-48, ze zm.) oraz art. 4 rozporządzenia Komisji (WE) nr 259/2008 z dnia 18 marca 2008r. ustanawiającego szczegółowe zasady stosowania rozporządzenia Rady (WE) nr 1290/2005, (Dz.U. L 76 z , s ). Imiona i nazwiska oraz funkcje / stanowiska osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu zgodnie z KRS Miejsce sporządzenia projektu Data - - Podpisy osób uprawnionych 1 Dotyczy pasiek innych, niż pasieki realizujące programy hodowlane Krajowego Centrum Hodowli Zwierząt.