Wnioskowana kwota kredytu zł... słownie zł... Okres kredytowania od... do... Linia kredytowa

Transkrypt

1 Bank Spółdzielczy w Człuchowie Data wpływu Numer w rejestrze WNIOSEK o udzielenie kredytu inwestycyjnego z dopłatami do oprocentowania ze środków Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa Informacje dotyczące Wnioskodawcy / Współwnioskodawcy: Imię i nazwisko Nazwa Adres zamieszkania / siedziba: województwo powiat gmina miejscowość kod i poczta ulica, nr domu i nr mieszkania Numer telefonu kontaktowego Seria i nr dowodu osobistego data i przez kogo wydany Forma prawna, nr rejestru handlowego nr wpisu do ewidencji o działalności gospodarczej nr gospodarstwa 1 PESEL REGON NIP Nr rachunku i nazwa Banku prowadzącego rachunek Kierunek prowadzonej działalności w okresie kredytowania 2 Informacje dotyczące kredytu: Wnioskodawca Współwnioskodawca Wnioskowana kwota kredytu zł... Okres kredytowania od... do... Linia kredytowa

2 Cel kredytu 1) A zwiększenie oferty towarowej i usługowej oraz jej lepsze dostosowanie do wymagań rynku 2) C poprawa wymagań w zakresie dobrostanu zwierząt 3) D poprawa efektywności produkcji polegająca w szczególności na zmniejszeniu kosztów wytwarzania 4) E utrzymanie lub poprawa wymagań w zakresie ochrony środowiska 5) H poprawa jakości i promocja produktów rolnych 6) K poprawa struktury agrarnej 7) O lepsze wykorzystanie zasobów pracy 8) P tworzenie bazy surowcowej upraw roślin energetycznych Przeznaczenie kredytu (nakłady) 1) 101 zakup, budowa budynków inwentarskich 2) 102 przebudowa, remont połączony z modernizacją budynków inwentarskich 3) 103 budowa budynków dla przetwórstwa produktów rolnych 4) 104 remont połączony z modernizacją budynków dla przetwórstwa produktów rolnych 5) 105 zakup, budowa, remont połączony z modernizacją innych budynków 6) 108 zakup, budowa silosów 7) 109b utwardzenie placów 8) 109c budowa przyłączy do sieci kanalizacyjnej 9) 109d budowa, modernizacja ujęć wody 10) 109e budowa, modernizacja oczyszczalni ścieków 11) 110 zakup użytków rolnych 12) 111 zakup maszyn lub urządzeń rolniczych 13) 112 zakup ciągników 14) 113 zakup kombajnów 15) 114 zakup maszyn lub urządzeń dla przetwórstwa produktów rolnych 16) 115 zakup kompletnych linii technologicznych 17) 116 zakup innych maszyn lub urządzeń 18) 117 zakup samochodów specjalistycznych 19) 118 zakup stada podstawowego 20) 120 zakup materiału nasadzeniowego roślin wieloletnich 21) 121 wdrażanie procedury systemów zarządzania jakością Określenie przedmiotu kredytowania Okres realizacji inwestycji od... do... Całkowity koszt inwestycji zł...

3 Deklarowany udział środków własnych zł... w formie: Termin postawienia kredytu do dyspozycji Kredytobiorcy Proponowany termin karencji w spłacie kredytu Proponowane terminy spłaty rat Spłata odsetek Proponowane zabezpieczenie spłaty kredytu kwartalnie Oświadczam, że 4 : Korzystam z następujących kredytów / gwarancji / kart kredytowych Wnioskodawca Współwnioskodawca Jestem zobowiązany / a z tytułu poręczenia / gwarancji Posiadam zadłużenie wymagalne (przeterminowane) wobec osób trzecich Toczy się w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne Posiadam rachunek w innym Banku Nr rachunku Jestem emerytem / emerytką Ukończyłem/łam 40 rok życia Posiadam wykształcenie rolnicze wykształcenie nazwa szkoły Posiadam udokumentowany 3-letni okres pracy w gospodarstwie o kierunku zgodnym z działalnością, na którą zostanie przeznaczony kredyt Jestem rencistą / rencistką Jestem rencistą / rencistką z tytułu częściowej niezdolności do pracy, bez przeciwwskazań do samodzielnego prowadzenia gospodarstwa

4 Jestem powiązany/a kapitałowo i organizacyjnie z akcjonariuszem banku, członkiem organu banku lub osobą zajmującą stanowisko kierownicze w banku lub z jednostką powiązaną z nimi kapitałowo i organizacyjnie. Rodzaj powiązania: Kredyt nie zostanie przeznaczony na realizację inwestycji, do których stosowana jest lub będzie pomoc ze środków publicznych w formie dotacji, pożyczek lub kredytów udzielanych przedsiębiorcom na warunkach korzystniejszych od oferowanych im na rynku, dokapitalizowania oraz zbycia lub oddania do korzystania mienia będącego własnością Skarbu Państwa lub jednostek samorządu terytorialnego i ich związków - na warunkach korzystniejszych od oferowanych na rynku. Upoważniam Bank Spółdzielczy w Człuchowie do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku i załączonych dokumentach. Wyrażam zgodę na przetwarzanie obecnie i w przyszłości przez okres 5-ciu lat od dnia wygaśnięcia zobowiązania przez Bank Spółdzielczy w Człuchowie oraz Banki Spółdzielcze zrzeszone w ramach Spółdzielczej Grupy Bankowej, a także w zakresie pkt. 2 inne banki oraz instytucje ustawowo upoważnione do udzielania kredytów oraz ARiMR: 1. moich danych osobowych w celach marketingowych, w szczególności na potrzeby dostarczania informacji o usługach oferowanych przez te podmioty, 2. moich danych osobowych oraz dotyczących mnie informacji stanowiących tajemnicę bankową, w szczególności o wierzytelnościach, obrotach i stanach rachunków bankowych, w tym na przekazywanie tych danych i informacji: bankom i innym instytucjom upoważnionym do udzielania kredytów oraz ARiMR w zakresie, w jakim informacje te są potrzebne w związku z wykonywaniem czynności bankowych, innym instytucjom ustawowo upoważnionym do udzielania kredytów oraz ARiMR - w zakresie, w jakim informacje te są niezbędne w związku z udzieleniem kredytów, pożyczek pieniężnych, gwarancji, bankowych i poręczeń. - w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego 5. Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści moich danych osobowych zamieszczonych w zbiorze, przy czym mogę je w każdym czasie poprawić w szczególności w celu ich uaktualnienia, sprostowania, a także uzupełniać 6. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w artykule 297 Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 roku Nr 88, pozycja 553), że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Miejscowość, data... Miejscowość, data... Podpis Wnioskodawcy. Podpis Współwnioskodawcy.

5 Oświadczenie Współmałżonka / Współmałżonki *: Ja,..., legitymujący/a się dowodem osobistym seria... nr..., wydanym przez..., dnia..., PESEL..., NIP.. Wyrażam zgodę na realizację inwestycji wymienionej we wniosku oraz na warunki kredytowania kredytem z dopłatami ARiMR do oprocentowania.... podpis osoby wyrażającej zgodę 1 wypełniają tylko producenci rolni podając numer nadany w trybie przepisów ustawy o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności. 2 Zgodnie z wykazem działalności w zakresie rolnictwa i przetwórstwa produktów rolnych wspomaganych przez ARiMR w postaci dopłat do oprocentowania kredytów. 3 np: zakup gruntów rolnych o powierzchni... ha, zakup kombajnu zbożowego marki... itp 4 należy wpisać TAK lub NIE; w przypadku odpowiedzi TAK należy wpisać jakie. 5 Dotyczy osób fizycznych 6 Dotyczy osób fizycznych. *- Wypełnia się, gdy Współmałżonek / Współmałżonka nie jest Współwnioskodawcą.