Dowód dostawy zbóż do magazynu Izb_P4_f1

Transkrypt

1 Strona: 1/6 1. Tu proszę nakleić nalepkę identyfikacyjną /Jeżeli przedsiębiorca nie posiada nalepki identyfikacyjnej proszę wpisać poniżej numer rejestracyjny otrzymany w ARR/ * Pieczątka kancelarii Data wpływu CZĘŚĆ A 2. Nazwa lub nazwisko dostawcy KANCELARYJNY NR WPŁYWU Imię w przypadku osoby fizycznej 4. NIP 5. PESEL 6. REGON 7. Nr umowy na zakup 8. Nr dowodu dostawy 9. Kod zboża 10. Kod PKWiU* * Kod PKWiU znajduje się na stronie internetowej ARR Dzień dostawy Czy dostawa jest częścią zbóż dostarczonych w ramach danej umowy? Cząstkową Ostatnią 13. Całkowita waga zboża dostarczonego do magazynu od rozpoczęcia dostaw w ramach realizacji danej umowy kg CZĘŚĆ B Nazwa i adres magazynu, z którego pochodzi dostawa zbóż Nazwa Adres

2 Strona: 2/6 CZĘŚĆ C Wstępna ocena zboża 1. Zboże jest typowej barwy 2. Zboże jest wolne od obcych zapachów 3. Zboże jest wolne od szkodników magazynowych i ich fragmentów TAK NIE 4. Zboże przeszło pozytywnie ocenę organoleptyczną 5. Metoda badania zapachu ziarna zbóż Na sucho Na mokro CZĘŚĆ D Poziom wilgotności ziarna oraz gęstość ziarna w stanie zsypnym 1. Poziom wilgotności (%), (max 14,5) 2. Gęstość ziarna w stanie zsypnym (kg/hl), (min: pszenica 73; jęczmień 62) CZĘŚĆ E Analiza zanieczyszczeń 1. Waga zanieczyszczeń (pozostałych z przesiania próbki przez sito o średnicy 3,55 mm oraz 1,0 mm ) z wyłączeniem ziaren odbiegających wielkością od pozostałych, ziaren niewyłuskanych oraz ziaren innych zbóż (g) 2. Liczba pobranych próbek TAK NIE 3. Czy próbka (próbki) jest wolna od żywych szkodników 4. Procent materiału obcego nieorganicznego I - wagę zanieczyszczeń po przemnożeniu jej przez 100 należy podzielić przez wagę próbki użytej do określenia poziomu zanieczyszczeń (%), 1.Zawartość zanieczyszcze ń ogółem Procent zanieczyszcz eń Dopuszczalny procent Pszenica 12% Jęczmień 12% Kukurydza 12% Zaakcepto wanie Odrzucono Nie 2.Ziarno połamane Pszenica 5% Jęczmień 5% Kukurydza10% 3.Zanieczyszc zenia Ziarnowe w tym.: a.ziarna poślednie Pszenica 7% Jęczmień 12% Kukurydza 5% Kukurydza nie

3 Strona: 3/6 b.ziarno innych zbóż c.ziarno uszkodzone przez szkodniki d.ziarno z odbarwionym zarodkiem e.ziarna uszkodzone termiczne 4.Ziarno porośnięte 5.Inne zanieczyszcze nia Schwarzbesatz W tym: a.nasiona obce: Jęczmień 5% Jęczmień nie Kukurydza nie Pszenica 0,5% Jęczmień 3% Kukurydza 3% Pszenica 4% Jęczmień 6% Kukurydza 6% Pszenica 3% Jęczmień 3% Kukurydza 3% - szkodliwe Pszenica 0,1% Jęczmień 0,1% Kukurydza 0,1% - pozostałe b. ziarna zniszczone: - ziarna uszkodzone wskutek samozagrzewan ia lub zbyt intensywnego suszenia - inne Pszenica 0,05% c.materiał obcy nieorganiczny (z

4 Strona: 4/6 uwzględnienie m materiału obcego nieorganiczne go z pkt E4) d.plewy e.sporysz Pszenica 0,05% Jęczmień nie Kukurydza nie f.ziarno zbutwiałe g.martwe owady lub ich fragmenty Jęczmień nie Kukurydza nie CZĘŚĆ F Technologiczne parametry jakościowe (ocena wstępna pszenicy) 1. Parametry jakościowe dostarczonych zbóż wynik oznaczenia minimalne Zawartość białka, % 10,5% Liczba opadania sek. 220 Test Zeleny ego ml Dostawa zboża została: przyjęta odrzucona przechowywana do wyjaśnienia 3. Podać powód odrzucenia bądź przechowywania do wyjaśnienia CZĘŚĆ G Informacje odnośnie magazynu interwencyjnego 1. Nazwa i adres magazynu interwencyjnego oraz numer/numery pomieszczeń magazynowych Nazwa magazynu

5 Strona: 5/6 Adres 2. Numer (nazwa) pomieszczeń magazynowych oraz ilość wsypanego zboża Numer (nazwa) pomieszczenia magazynowego Ilość (kg) 3. Nr Pz depozyt i waga poszczególnych dostaw Lp. Nr Pz depozyt Waga netto (waga brutto waga środka transportu) 1 kg 2 kg 3 kg 4 kg 5 kg 6 kg 7 kg 8 kg 4. Ilość dostarczonego zboża (z pkt 3) kg Nazwisko i imię oraz podpis osoby reprezentującej przedsiębiorcę prowadzącego magazyn interwencyjny Data: - - Podpis Nazwisko i imię oraz podpis laboranta, który wykonał analizy laboratoryjne Data: - - Podpis Nazwisko i imię oraz podpis pracownika Sekcji Kontroli Technicznych OT ARR obecnego przy dostawie zboża Data: Podpis - -

6 Strona: 6/6 Data wypełnienia formularza:... Pieczęć magazynu interwencyjnego