Wniosek. Malanów, dnia...

Transkrypt

1 Malanów, dnia.... Wniosek o oszacowanie zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej spowodowanych wystąpieniem niekorzystnego zjawiska atmosferycznego Dane producenta rolnego: Imię i nazwisko/ nazwa producenta rolnego Nr tel. Kontaktowego Adres i miejsce zamieszkania/ adres i siedziba producenta rolnego/ adres i miejsce położenia gospodarstwa rolnego lub prowadzenia działu specjalnego produkcji rolnej gmina.. Numer identyfikacyjny producenta rolnego nadawany w trybie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności jeżeli został nadany (nr ARiMR).. Powierzchnia upraw rolnych w dniu wystąpienia szkód (z wyłączeniem łąk i pastwisk)... ha, Powierzchnia gospodarstwa rolnego... ha. Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia (właściwe zaznacz - x ) NIE TAK Jeżeli tak to w jakim zakresie : (właściwe zaznacz - x ) uprawy Nazwa Powierzchnia ubezpieczona zwierzęta Nazwa Liczba

2 budynki maszyny Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych, zwierząt gospodarskich, ryb, środków trwałych wynosi: upraw rolnych zł zwierząt gospodarskich zł ryb zł środków trwałych zł Czy rolnik posiada grunty w innych gminach (właściwe zaznacz - x ) NIE TAK (wymienić w jakiej):... Nazwa gminy... Nazwa gminy Szkody z innego województwa oszacowane przez komisję powołaną przez Wojewodę NIE TAK (właściwe zaznacz - )

3 Szkody w produkcji roślinnej Lp. Rodzaj uprawy (wykazać wszystkie uprawy w gospodarstwie) zgodnie z wnioskiem o płatność złożonym w 2018 r. 1 Pszenica zwyczajna jara/ozima* 2 Żyto jare/ozime* 3 Jęczmień jary/ozimy* 4 Owies 5 Pszenżyto jare/ozime* 6 Mieszanki zbożowe jare/ozime* 7 Kukurydza (sucha i wilgotna) 8 Łubin słodki na nasiona suche 9 Seradela na nasiona suche 10 Kukurydza pastewna na zielonkę 11 Traw w uprawie polowej na zielonkę 12 Owoce Powierzchnia w [ha] w roku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego Straty plonu w [%] w roku wystąpienia szkody Miejsce wystąpienia szkody (nr ewid. działki, miejscowość) 13 Owoce z sadów 14 Jabłka 15 Wiśnie 16 Śliwki SUMA - - * niepotrzebne skreślić.

4 Szkody w produkcji zwierzęcej towarowej L. p. Rodzaj produkcji zwierzęcej Średnia roczna produkcja zwierzęca Liczba zwierząt dt/kg/szt. 1 Byki do opasu, wolce 2-letnie i starsze kg 2 Jałówki do opasu 2-letnie i starsze kg 3 Byczki od 1 do 2 lat kg 4 Jałówki od 1 do 2 lat kg 5 Cielęta od 6 mies. do 1 roku kg 6 Cielęta do opasu poniżej 6 mies. kg 7 Tuczniki o wadze 50 kg i więcej kg 8 Warchlaki do opasu o wadze od 20 do 50 kg kg 9 Prosięta od 1 maciory szt. 10 Mleko krowie 100 kg Produkcja w roku wystąpienia szkody (z uwzględnieniem spadku produkcji spowodowanej padnięciem zwierząt w wyniku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego). Liczba zwierząt dt/kg/szt. Szkody w uprawach trwałych L. p. Nr działki ewidencyjnej Drzewa i krzewy sadownicze Jednostka miary Gatunek, odmiana, wiek, podkładka, rozstaw Powierzchnia uszkodzona [ha] szt., m 2 Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 Kodeksu karnego za poświadczenie nieprawdy i złożenie fałszywych oświadczeń. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z wnioskiem o płatność złożonym w 2018 r. Załączniki: 1. Wydruk wniosku o płatność z 2018 r data i podpis producenta rolnego

5 Klauzula informacyjna Zgodnie z art. 13 ust.1 i ust.2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych ), informuję, iż: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Malanów z siedzibą w Malanowie, ul. Turecka 16, Malanów. 2. Inspektorem ochrony danych w Gminie Malanów jest Pani Monika Pakuła (Urząd Gminy w Malanowie, ul. Turecka 16, pokój nr 27, adres iod@malanow.pl). 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą zgodnie z Ogólnym Rozporządzeniem o Ochronie Danych Osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 roku (RODO) w celu: - oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej spowodowanych wystąpieniem niekorzystnego zjawiska atmosferycznego. 4.Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej. 5. Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom uprawnionym na mocy przepisów prawa. 6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres czasu zgodny z Instrukcją kancelaryjną. 7. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu oraz prawo do przenoszenia danych. 8. Ma Pan/Pani prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. 9. Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy uzna Pan/Pani, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 10. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne w celu oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej spowodowanych wystąpieniem niekorzystnego zjawiska atmosferycznego. 11.Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej spowodowanych wystąpieniem niekorzystnego zjawiska atmosferycznego. 12.Podane dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym nie będzie wobec nich profilowania. Podpis

6 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu przez Wójta Gminy Malanów, ul. Turecka 16, Malanów w celu ułatwienia kontaktu na zasadach określonych w Ogólnym Rozporządzeniu o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. Klauzula informacyjna. data i podpis Zgodnie z art. 13 ust.1 i ust.2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych ), informuję, iż : 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Malanów z siedzibą w Malanowie, ul. Turecka 16, Malanów. 2. Inspektorem ochrony danych w Gminie Malanów jest Pani Monika Pakuła (Urząd Gminy w Malanowie, ul. Turecka 16, pokój nr 2, iod@malanow.pl). 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą zgodnie z Ogólnym Rozporządzeniem o Ochronie Danych Osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 roku (RODO) w celu ułatwienia kontaktu- podstawa prawna art.6 ust.1 lit. a RODO 4. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej. 5. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane innym odbiorcom. 6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do momentu wycofania przez Pana/Panią zgody na przetwarzanie danych. 7. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu oraz prawo do przenoszenia danych. 8. Ma Pan/Pani prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. 9. Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy uzna Pan/Pani, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 10. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne w celu ułatwienia kontaktu. 11.Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest warunkiem umownym. 12.Podane dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym nie będzie wobec nich profilowania... Podpis