I. Dane identyfikacyjne podmiotu uprawnionego

Transkrypt

1 Strona 1 z 5 Tu proszę nakleić nalepkę identyfikacyjną /Jeżeli podmiot uprawniony nie posiada nalepki identyfikacyjnej proszę wpisać poniżej numer rejestracyjny otrzymany w ARR / Pieczątka kancelarii * UWAGI: 1. Do wypełnienia formularza używaj DRUKOWANYCH LITER lub KRZYŻYKÓW 2. Przy wypełnianiu formularza nie używaj korektora. Numer projektu (wypełnia ARR) I. Dane identyfikacyjne podmiotu uprawnionego 1. Nazwa podmiotu uprawnionego 2. NIP 3. REGON 4. Adres siedziby podmiotu uprawnionego 5. Kod poczt Kod kraju P L 7. Poczta 8.Województwo 9. Telefon 10. Faks 11. E mail 12. Osoba wyznaczona do kontaktów (imię i nazwisko) 13. Telefon 14. Adres do korespondencji (w przypadku, gdy jest inny niż w punkcie 4) 15. Kod poczt Kod kraju P L 17. Poczta

2 Strona 2 z Liczba pszczelarzy, pasiek i rodzin pszczelich objętych niniejszym projektem ZRZESZONYCH W ORGANIZACJI (dotyczy organizacji i stowarzyszeń pszczelarskich, grup producenckich oraz spółdzielni) NIEZRZESZONYCH W ORGANIZACJI Liczba pszczelarzy Liczba pasiek Liczba rodzin pszczelich OGÓŁEM 19.. Liczba rodzin pszczelich posiadanych przez podmiot na dzień br.: II. Opis projektu UWAGA: PROJEKT DOTYCZY ZAKUPU MATEK, PAKIETÓW, ODKŁADÓW PSZCZELICH DLA PASIEK POSIADAJĄCYCH WETERYNARYJNY NUMER IDENTYFIKACYJNY LUB PASIEK WPISANYCH DO REJESTRU PROWADZONEGO PRZEZ POWIATOWEGO LEKARZA WETERYNARII. W PRZYPADKU ZAKUPU MATEK PSZCZELICH, REFUNDACJĄ OBJĘTY JEST WYŁĄCZNIE ZAKUP MATEK NIEUNASIENNIONYCH, UNASIENNIONYCH NATURALNIE BĄDŹ SZTUCZNIE ZE SPRAWDZONYM CZERWIENIEM, Z PASIEK REALIZUJĄCYCH PROGRAMY HODOWLANE DLA LINII HODOWLANYCH, DLA KTÓRYCH PROWADZONE SĄ KSIĘGI LUB REJESTRY. W PRZYPADKU ZAKUPU PAKIETÓW I ODKŁADÓW PSZCZELICH, REFUNDACJĄ OBJĘTY JEST ZAKUP W: A) PASIEKACH REALIZUJĄCYCH PROGRAMY HODOWLANE DLA LINII HODOWLANYCH, DLA KTÓRYCH PROWADZONE SĄ KSIĘGI LUB REJESTRY ; B) PASIEKACH REPRODUKCYJNYCH REKOMENDOWANYCH PRZEZ PODMIOT UPRAWNIONY, ZGODNIE Z WARUNKAMI UCZESTNICTWA W MECHANIZMIE. DO FORMULARZA PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ OFERTY PASIEK, ZAWIERAJĄCE CENY PLANOWANYCH DO ZAKUPU PSZCZÓŁ. 1. Planowany okres zakończenia realizacji projektu: do

3 Strona 3 z 5 2. Zakup matek pszczelich (wyłącznie matki, nieunasiennione, unasiennione naturalnie bądź sztucznie ze sprawdzonym czerwieniem) Lp. Producent (Proszę podać adres pasieki hodowlanej) Rasa / linia hodowlana Zakup pakietów i odkładów pszczelich Lp Producent (Proszę podać adres pasieki hodowlanej) Rasa / linia hodowlana matek w zakupionych pakietach i odkładach

4 Strona 4 z 5 KOSZTORYS PRZEDSTAWIONY PRZEZ PODMIOT UPRAWNIONY 4. Kosztorys projektu Ilość Cena netto (w PLN / jednostka) Wartość netto (w PLN) KOSZTORYS ZAAKCEPTOWANY PRZEZ ARR (wypełnia ARR) Wartość netto (w PLN) 4.1 Zakup matek pszczelich Razem 4.2 Zakup pakietów i odkładów pszczelich Razem : OGÓŁEM PLANOWANE KOSZTY:

5 Strona 5 z 5 Środki wnioskowane z ARR powinny stanowić nie więcej niż 70% kosztów wynikających z kosztorysu przedstawionego w pkt. 4. Środki netto wnioskowane z ARR (w PLN) OŚWIADCZENIA SKŁADAJĄCEGO PROJEKT Oświadczam, że zapoznałem się z Warunkami ubiegania się o refundację na projekty w ramach mechanizmu wsparcia rynku produktów pszczelich i akceptuję zawarte w nich zasady w całości. Oświadczam, że zakupy refundowane w ramach projektu przeznaczone będą wyłącznie dla gospodarstw pasiecznych posiadających weterynaryjny numer identyfikacyjny lub wpisanych do rejestru prowadzonego przez powiatowego lekarza weterynarii a także dla gospodarstw pasiecznych ubiegających się o wpis do rejestru powiatowego lekarza weterynarii. Oświadczam, że każde gospodarstwo pasieczne otrzyma w ramach projektu pszczoły w ilości nie większej niż 50% posiadanych rodzin pszczelich Oświadczam, że na przedmiotowy projekt nie uzyskałem dofinansowania i nie będę ubiegać się o dofinansowanie z innych środków publicznych. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku oraz w jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za oświadczenie nieprawdy. Przyjmuję do wiadomości, iż moje dane oraz otrzymane kwoty z tytułu dopłat są publikowane za pośrednictwem strony internetowej. ( 1 art. 44a rozporządzenia Rady UE nr 1290/2005 w zakresie publikowania informacji na temat beneficjentów środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rolniczego Gwarancji (EFRG) i Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW), (Dz.U. L 248 z , s. 1-48, ze zm.) oraz art. 4 rozporządzenia Komisji (WE) nr 259/2008 z dnia 18 marca 2008r. ustanawiającego szczegółowe zasady stosowania rozporządzenia Rady (WE) nr 1290/2005, (Dz.U. L 76 z , s ). Imiona i nazwiska oraz funkcje / stanowiska osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu zgodnie z KRS Miejsce sporządzenia projektu Data - - Podpisy osób uprawnionych