Załącznik nr 1 KWESTIONARIUSZ Informacje podane w kwestionariuszu mają charakter poufny. Dziecko Imiona i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Rok szkolny i klasa, do której dziecko ma zostać przyjęte... Rodzice Imiona i nazwiska... Adres zamieszkania... Adres e-mail i nr telefonu... I 1. Dlaczego wybrali Państwo naszą szkołę i jakie mają wobec niej oczekiwania? 2. Jak wyobrażają sobie Państwo współpracę ze szkołą? 1
3. W jakim stopniu czasowo absorbuje Państwa praca zawodowa i w związku z tym, jaki wpływ będzie to miało na pobyt dziecka w szkole (w świetlicy)? 4. Jakie są ulubione formy spędzania wolnego czasu w rodzinie (zabawy)?...... 5. Czy dziecko ma rodzeństwo? Ile i w jakim wieku? 6. Czy dziecko chodziło do przedszkola (którego)? II 1. Jak postrzegają Państwo swoje dziecko w kontaktach z rówieśnikami? Co je ułatwia lub utrudnia?... 2. Czy dziecko szybko i bez trudu nawiązuje nowe znajomości i przyjaźnie? 3. Czy dziecko chętnie pomaga innym, dzieli się zabawkami, słodyczami? 4. Czy dziecko chętnie zabiera głos, będąc w grupie kolegów, osób dorosłych? 2
5. W nowym środowisku dziecko jest... 6. Jak dziecko zachowuje się (co robi), gdy : a) chce wyegzekwować coś, czego nie może dostać?... b) jest upominane, ponosi porażkę?... c) pomyli się, robiąc coś?... d) czegoś nie rozumie?... e) chce okazać radość?... f) chce okazać gniew?... g) nudzi się?... 7. Ile czasu dziecko spędza przed telewizorem, co najchętniej ogląda i w jaki sposób przeżywa oglądane programy?... 3
9. Czy dziecko lubi słuchać muzyki? Jakiej?... 10. Czy dziecko lubi sobie podśpiewywać?... 11. Co robi dziecko, gdy wstaje rano?... 12. Proszę wymienić dobre cechy Państwa dziecka: 13. Nad jakimi cechami dziecka należałoby wspólnie popracować: dom i szkoła? III 1. W jakim okresie życia dziecko zaczęło samodzielnie: siadać..., wstawać..., chodzić...? 2. Kiedy dziecko zaczęło samodzielnie: jeść..., ubierać się..., myć się...? 3. Jaki rodzaj zabaw dziecko lubi najbardziej? Proszę kilka wymienić: 4
4. Czy dziecko chodzi samodzielnie na plac zabaw?... 5. Czy dziecko samodzielnie jeździ na rowerze..., sankach..., nartach..., łyżwach..., rolkach...? 6. Czy dziecko dobrze biega..., skacze..., pływa..., lubi wspinać się na drabinki..., huśtać się...? 7. Czy dziecko chętnie uczestniczy w zajęciach gimnastycznych (rytmika, balet i inne)?... 8. Czy dziecko chętnie rysuje? Ile czasu poświęca rysunkowi?... 9. Czy dziecko lubi budować z klocków, bawić się układankami, puzzlami? Najchętniej układa własne kompozycje czy wg wzoru?... 10. Czy dziecko sprawnie posługuje się nożyczkami? Czy lubi wycinać?... 11. Czy dziecko wiąże sznurowadła, zapina guziki?... 12. Czy dziecko rozróżnia strony ciała: lewa, prawa?... 13. Czy dziecko lubi słuchać opowiadań i czytanych książek?... Czy rozumie ich treść?... 14. Czy zapamiętywanie wierszyków, piosenek, zagadek przychodzi dziecku z łatwością?... 15. Kiedy dziecko zaczęło posługiwać się zdaniami?... 16. Czy dziecko mówi dużo, chętnie i spontanicznie?... 17. Czy dziecko przekręca słowa i tworzy własne określenia?... 18. Czy dziecko ma prawidłową wymowę? Czy uczęszcza na zajęcia logopedyczne?... 5
19. Jak długo dziecko potrafi skupić się na wykonywanym zajęciu? Czy łatwo rozproszyć jego uwagę?... 20. Czy u dziecka zdiagnozowano niepełnosprawność lub choroby przewlekłe? Jeśli tak to jakie:... OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż udzieliłam/em pełnych informacji o stanie zdrowia i rozwoju mojego dziecka, które mogą mieć wpływ na Jego funkcjonowanie w szkole. Jednocześnie wyrażam zgodę na przeprowadzenie testu diagnozującego dojrzałość szkolną mojego dziecka w ramach rekrutacji... Podpis matki/opiekuna prawnego. Podpis ojca/opiekuna prawnego 6