WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA. do Klubu Dziecięcego Nr 2 w Żernicy I. DANE DZIECKA (1-3 LAT) II.DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW

Transkrypt

1 Data złożenia wniosku WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do Klubu Dziecięcego Nr 2 w Żernicy (wniosek wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie ) Prosimy o wypełnienie kwestionariusza. Uzyskane informacje zostaną wykorzystane do organizacji i planowania pracy z Państwa Dzieckiem. IMIĘ I NAZWISKO: I. DANE DZIECKA (1-3 LAT) DATA URODZENIA: ADRES ZAMIESZKANIA: MIEJSCE URODZENIA: PESEL: II.DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW MAMA/OPIEKUNKA IMIĘ I NAZWISKO: PESEL: SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO: ADRES ZAMIESZKANIA: MIEJSCE PRACY: ADRES TATA/OPIEKUN IMIĘ I NAZWISKO: WYKSZTAŁCENIE; TEL.KONTAKTOWY: PESEL: SERIA I NR DOWODU OSIBISTEGO: ADRES ZAMIESZKANIA: MIEJSCE PRACY: ADRES WYKSZTAŁCENIE: TEL. KONTAKTOWY:

2 III.ADAPTACJA DZIECKA DO NOWEGO ŚRODOWISKA Czy dziecko uczęszczało do żłobka/klubu dziecięcego? Jak przebiegała adaptacja dziecka do nowego miejsca? IV. ZDROWIE Czy dziecko często choruje? NIE,TAK(jak często?) Stałe choroby dziecka(jakie?) Przebyte przez dziecko choroby zakaźne: odra, ospa, (jakie?) Czy dziecko przyjmuje na stałe leki? NIE,TAK(jakie?) V.PIELĘGNACJA DZIECKA Dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne: NIE, TAK, TAK-ale potrzebuje pomocy, trzeba je pilnować bo zapomina, inne- jakie? Jak dziecko sygnalizuje potrzebę fizjologiczną? VI.ŻYWIENIE Dziecko ma alergię na: brak, mleko krowie, mięso (jakie?) owoce(jakie?) warzywa(jakie?) inne(jakie?) Dziecko spożywa posiłki: chętnie, niechętnie, jest niejadkiem, Dziecko je posiłki: samodzielnie, wymaga pomocy, trzeba je karmić

3 VII.CZYNNOŚCI SAMODZIELNE I KOMUNIKACJA Dziecko ubiera się: samodzielnie, z niewielką pomocą osoby dorosłej, nie potrafi się ubrać Przyzwyczajenia dziecka(np. noszenie na rękach, ssanie palca, ssanie smoczka itd.) Dziecko porozumiewa się za pomocą: pojedynczych wyrazów, prostych zdań, złożonych zdań W nowych sytuacjach dziecko jest : onieśmielone, swobodne, zaniepokojone, inne- jakie? Spostrzeżenia o dziecku, którymi chcielibyście Państwo podzielić się z nami: - najlepsze sposoby uspokojenia dziecka: -czy dziecko potrafi samodzielnie zasypiać: - ulubione zabawy dziecka: VIII. ZABAWA I ZAINTERESOWANIA Czy dziecko ma stały kontakt z rówieśnikami poza klubem? tak, sporadycznie, nie ma Czym dziecko się interesuje? Jakimi zabawkami lubi się bawić? Dziecko lubi uczestniczyć w zabawach z grupą? tak, nie Czego dziecko się boi? Co powoduje, że dziecko się uśmiecha? IX. WYCHOWANIE Oczekiwania Rodziców wobec Klubu Dziecięcego:

4 X.ORGANIZACJA POBYTU W KLUBIE DZIECIĘCYM Od kiedy dziecko będzie uczęszczało do Klubu? W jakich godzinach dziecko będzie przebywało w Klubie?

5 XI.OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIORU DZIECKA IMIĘ I NAZWISKO STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO,dnia... podpisy Rodziców/ opiekunów

6 XII.DEKLARACJA RODZICÓW/OPIEKUNÓW 1.Zostałam/em poinformowany, że podczas pobytu dziecka w Klubie Dziecięcym bez zlecenia lekarza nie mogą być podawane dziecku żadne leki.. 2.W razie zagrożenia zdrowia dziecka lub życia mojego dziecka wyrażam/nie wyrażam zgody na przewiezienie dziecka do szpitala i udzielenie pomocy medycznej.. 3.Deklaruję informować na bieżąco kierownictwo Klubu Dziecięcego w przypadku zmiany miejsca zamieszkania, pracy oraz numeru telefonu kontaktowego.. 4.Zobowiązuję się do terminowego uiszczania opłat związanych z pobytem dziecka w Klubie zgodnie z obowiązującymi przepisami.. 5. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. wyrażam/nie wyrażam zgody na przetwarzanie danych osobowych, w tym, w systemie informatycznym, dla potrzeb procesu rekrutacji do Klubu Dziecięcego..