WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY W ROKU SZKOLNYM 2018/ Imiona i nazwisko dziecka. 2. Adres zameldowania (stały/czasowy)*.

Transkrypt

1 Zał. nr 3 do Regulaminu rekrutacji do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej nr 2 im. Jana Pawła II w Twardogórze /dane rodzica lub prawnego opiekuna/. DYREKTOR SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 2 IM. JANA PAWŁA II W TWARDOGÓRZE WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY W ROKU SZKOLNYM 2018/2019 I. DANE DZIECKA 1. Imiona i nazwisko dziecka. 2. Adres zameldowania (stały/czasowy)*. 3. Adres zamieszkania dziecka: 4. Data i miejsce urodzenia:. 5. PESEL.. 6. Dodatkowe ważne informacje o dziecku np. przewlekłe choroby, wady rozwojowe (słuchu, wzroku), alergie, inne Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności, orzeczenie o kształceniu specjalnym, opinię o wczesnym wspomaganiu* (w przypadku posiadania ww. dokumentów należy dołączyć kopię załączeniu). 8. Zalecenie lekarskie: Nazwa placówki, w której dziecko realizowało przygotowanie przedszkolne..... II. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW MATKA/PRAWNA OPIEKUNKA* OJCIEC/PRAWNY OPIEKUN* 1. Imię i nazwisko 1. Imię i nazwisko 2. Adres zameldowania (stały/czasowy)* 2. Adres zameldowania (stały/czasowy)* 1

2 3. Adres zamieszkania 3. Adres zamieszkania 4. Telefon kontaktowy 4. Telefon kontaktowy 5. Miejsce pracy i tel. do pracy 5. Miejsce pracy i tel. do pracy 1. Rodzina pełna, niepełna, zastępcza*.. 2. Informacja o ograniczeniu praw rodzicielskich:. Informacja na temat nauki religii i etyki ( proszę wybrać jeden z poniższych wariantów) Proszę o zorganizowanie nauki religii rzymskokatolickiej (podstawa prawna Dz. U. z 1999 r. Nr 67 poz. 753 ) dla mojego dziecka. /data i podpis matki opiekuna prawnego / /data i podpis ojca /opiekuna prawnego / Proszę o zorganizowanie nauki etyki (podstawa prawna Dz.U. z 2014r., poz. 478) dla mojego dziecka. /data i podpis matki opiekuna prawnego / /data i podpis ojca /opiekuna prawnego / Proszę o zorganizowanie nauki religii i etyki (podstawa prawna Dz.U. z 2014r.,poz. 478) dla mojego dziecka. /data i podpis matki opiekuna prawnego / /data i podpis ojca /opiekuna prawnego / Informacja na temat opieki świetlicowej Proszę o zorganizowanie opieki świetlicowej dla mojego dziecka wg poniższego harmonogramu Świetlica poranna Świetlica po zajęciach (proszę wpisać do której godziny należy zapewnić dziecku opiekę na świetlicy) poniedziałek wtorek środa czwartek piątek 2

3 Świetlica dla dzieci dojeżdżających do szkoły autobusem szkolnym. Informacje o nauce religii, etyki oraz o organizacji świetlicy są danymi niezbędnymi do organizacji pracy na rok szkolny 2018/2019. Na podst. art. 7 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L ) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i danych osobowych mojego dziecka dla potrzeb Szkoły Podstawowej nr 2 w Twardogórze. /data i podpis matki /opiekuna prawnego / /data i podpis ojca /opiekuna prawnego / Krótka motywacja wniosku:..... Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że jestem ustawowym opiekunem małoletniego/niej. /data i podpis matki /opiekuna prawnego / /data i podpis ojca /opiekuna prawnego / * niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz wizerunku Dotyczy uczennicy/ucznia imię i nazwisko Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie: danych osobowych mojego dziecka oraz moich, jako rodzica (opiekuna prawnego) wizerunku mojego dziecka w gazetkach i tablicach szkolnych oraz na stronie internetowej szkoły przez Szkołę Podstawowa nr 2 im. Jana Pawła II w Twardogórze w zakresie działalności dydaktyczno wychowawczo opiekuńczej zgodnie z art. 88 ust.1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz z późn. zmianami) oraz Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 3

4 i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L )-RODO oraz z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 25 sierpnia 2017 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (Dz.U. z 2017 r. poz. 1646) i rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 16 marca 2017 r. w sprawie przeprowadzania postępowania rekrutacyjnego oraz postępowania uzupełniającego do publicznych przedszkoli, szkół i placówek.... imię i nazwisko wnioskodawcy Oświadczenie o spełnianiu kryteriów przyjęcia do kl. I Szkoły Podstawowej nr 2 w Twardogórze KRYTERIA PRZYJĘCIA KANDYDATA ZAMIESZKAŁEGO POZA OBWODEM SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR TWARDOGÓRZE 2 W (proszę zaznaczyć znakiem X odpowiednio odpowiedź TAK lub NIE) liczba Kryteria - I etap punktów 1. wielodzietność rodziny * 2. niepełnosprawność kandydata * 3. niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata * 4. niepełnosprawność obojga rodziców kandydata * 5. niepełnosprawność rodzeństwa kandydata * 6. samotne wychowywanie kandydata w rodzinie * 7. objęcie kandydata pieczą zastępczą * SUMA PUNKTÓW * wypełnia Komisja rekrutacyjna * TAK NIE Kryteria - II etap TAK NIE 1 Rodzeństwo kandydata uczęszcza do tej samej szkoły * 2 Przynajmniej jedno z rodziców /opiekunów prawnych kandydata pracuje /prowadzi działalność gospodarczą /uczy się w trybie dziennym /prowadzi gospodarstwo rolne 3 Rodzic /opiekun prawny jest absolwentem szkoły * * 4 Przynajmniej jedno z rodziców /prawnych opiekunów kandydata przebywa za granicą SUMA PUNKTÓW * wypełnia Komisja rekrutacyjna * * 4

5 Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o spełnianiu kryteriów określonych w Regulaminie rekrutacji do klas pierwszych Szkoły Podstawowej nr 2 w Twardogórze przez kandydata spoza obwodu należy dołączyć do niniejszego wniosku. Liczba dołączonych oświadczeń. /data i podpis /matki opiekuna prawnego / /data i podpis ojca /opiekuna prawnego / Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego kandydata o zatrudnieniu lub pobieraniu nauki w systemie dziennym, lub prowadzeniu działalności gospodarczej, lub gospodarstwa rolnego Ja niżej podpisana/y.. (imię i nazwisko ) oświadczam, że 1. Jestem zatrudniona/y w*. (nazwa firmy, adres zatrudnienia) 2. Prowadzę działalność gospodarczą*.... (nazwa firmy, adres) 3. prowadzę gospodarstwo rolne*. 4. Pobieram naukę w trybie dziennym*.... (nazwa szkoły/uczelni i adres)..... (miejscowość i data) (czytelny podpis matki/opiekuna prawnego) wypełnić właściwe Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego kandydata o zatrudnieniu lub pobieraniu nauki w systemie dziennym, lub prowadzeniu działalności gospodarczej, lub gospodarstwa rolnego 5

6 Ja niżej podpisana/y.. (imię i nazwisko ) oświadczam, że 5. Jestem zatrudniona/y w* (nazwa firmy, adres zatrudnienia) 6. Prowadzę działalność gospodarczą*.... (nazwa firmy, adres) 7. prowadzę gospodarstwo rolne*. 8. Pobieram naukę w trybie dziennym*.... (nazwa szkoły/uczelni i adres).. (miejscowość i data).. (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego) * wypełnić właściwe DODATKOWE DANE O DZIECKU UZNANE PRZEZ RODZICA ZA ISTOTNE na podstawie art. 20z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (proszę podkreślić właściwą odpowiedź) Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego TAK NIE Dziecko będzie korzystało ze świetlicy szkolnej TAK NIE w godzinach od...do. INFORMACJE MOGĄCE MIEĆ ZNACZENIE PODCZAS POBYTU DZIECKA W SZKOLE np. stan zdrowia dziecka, szczególne zdolności i umiejętności dziecka, szczególne potrzeby rozwojowe W A Ż N E: W przypadku zakwalifikowania kandydata do wybranej publicznej szkoły podstawowej należy złożyć w tej szkole wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie określonych przez szkołę kryteriów przyjęcia kandydata. 6

7 OŚWIADCZENIE Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Podpis matki/opiekunki prawnej Data i podpis matki/opiekunki prawnej Data i podpis ojca/opiekuna prawnego KLAUZULA INFORMACYJNA Na podstawie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie ich swobodnego przepływu (tzw. RODO) informuję, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Szkoła Podstawowa nr 2 im. Jana Pawła II w Twardogórze z siedzibą w Twardogórze przy ul. Stefana Batorego 5, Twardogóra; NIP , zwany dalej Administratorem; 2. Administrator wyznaczył inspektora danych osobowych, z którym można się skontaktować za pomocą poczty elektronicznej, inspektor.enigma@gmail.com; 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą wyłącznie w celu realizacji zadań statutowych szkoły i nie będą udostępniane innym odbiorcom; 4. Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest wyrażona zgoda; 5. Podanie danych jest niezbędne do realizacji obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze, w przypadku niepodania danych niemożliwa jest realizacja tych zadań; 6. Posiada Pani/Pan prawo do: - żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych, - wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania, - przenoszenia danych, -cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych, - wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych osobowych, Warszawa, ul. Stawki 2; 7. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu, 8. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez Szkoła Podstawowa nr 2 im. Jana Pawła II w Twardogórze z siedzibą w Twardogórze przy ul. Stefana Batorego 5. /data i podpis /matki opiekuna prawnego / /data i podpis ojca /opiekuna prawnego / 7