KARTA INFORMACYJNA DZIECKA. DNE KONTAKTOWE OPIEKUNÓW Imię i nazwisko Matki/Opiekunki Pesel...

Transkrypt

1 KARTA INFORMACYJNA DZIECKA DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia. PESEL.. Adres zamieszkania Adres zameldowania Tel. Domowy.. DNE KONTAKTOWE OPIEKUNÓW Imię i nazwisko Matki/Opiekunki Pesel... Tel. Prywatny.. Tel. Służbowy.. Adres zameldowania..... Adres zamieszkania... Miejsce pracy (adres)... Stanowisko... Imię i nazwisko Ojca/Opiekuna. Pesel... Adres zameldowania Adres zamieszkania Miejsce pracy ( adres)... Stanowisko... Tel. Prywatny. Tel. Służbowy.. Kontakt dodatkowy Imię i nazwisko. Nr telefonu Stopień pokrewieństwa. DODATKOWE INFORMACJE NA TEMAT DZIECKA Przebyte choroby. Alergie (np. pokarmowa, skórna).. Uczulenia Przyjmowane leki Skłonności do infekcji. Szczepienia Dieta pokarmowa..... Co Dziecko je: Na śniadanie Na obiad.. Na podwieczorek..

2 Ulubione potrawy Potrawy, których nie lubi.. Pora i sposób zasypiania... Ulubione zabawki i zabawy. Cechy charakteru, które Państwo zaobserwowaliście..... Czego Dziecko się boi/co wywołuje płacz dziecka.. Inne ważne informacje Informacje na temat upodobań i zdolności indywidualnych dziecka pomogą i ułatwią nam rozwój umiejętności Państwa pociech: Czy Dziecko : Sprawnie chodzi: tak nie Sprawnie biega tak nie Wymaga pomocy przy: Jedzeniu tak nie myciu rączek i buzi tak nie ubieraniu, rozbieraniu tak nie je łyżeczką z butelki Sygnalizuje potrzeby fizjologiczne tak nie Wyraża się za pomocą : a/ gestów i mimiki b/ używa pojedynczych wyrazów c/ buduje proste zdania W nowych sytuacjach dziecko jest : a/ onieśmielone b/ swobodne c/ zaniepokojone d/ inne, jakie? Czy dziecko uczęszczało do żłobka? ( jeśli tak to jak długo)

3 Jak dziecko najczęściej spędza czas wolny? Moje dziecko jest : pogodne, smutne, otwarte, skłonne do płaczu, ruchliwe, odważne, zamknięte w sobie, lękliwe, zdystansowane. ( podkreślić pasujące cechy) Jak reaguje na nowe sytuacje/osoby? a) otwarcie b) skrycie c) ostrożnie d)z lękiem e)odważnie Jak dziecko reaguje na sytuacje stresowe/ gdy się złości? a) płacze b) krzyczy c)rzuca się na podłogę d) histeryzuje e)zamyka się w sobie f)bije innych g)miewa stany autoagresji ( kaleczy się ) Czy dziecko śpi w ciągu dnia? ( jak długo? w jaki sposób?). Czy są sytuacje, bądź rzeczy, których dziecko się boi? Co sprawia dziecku największą radość? Jakie zabawy/zabawki lubi najbardziej?...

4 Co dziecko lubi jeść? Czego nie lubi jeść?. Godzina przybywania dziecka do żłobka. Godzina odbioru dziecka ze żłobka.. Podpis rodzica

5 Deklaracja rodziców Oświadczam, iż wszystkie zgłoszone przez mnie informacje są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych Dziecka w celach związanych z przyjęciem i pobytem Dziecka w Żłobku Mini Bambini (zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r) Zostałam/em poinformowany, że podczas pobytu dziecka w żłobku nie mogą być podawane żadne leki. W razie zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka wyrażam zgodę na przewiezienie dziecka do szpitala i udzielenie pomocy medycznej Deklaruję informować na bieżąco personel w przypadku zmiany mojego miejsca zamieszkania, pracy oraz numeru telefonu kontaktowego Zobowiązuję się do terminowego uiszczania opłat związanych pobytem dziecka w żłobku zgodnie z obowiązującymi przepisami. Wyrażam zgodę na fotografowanie mojego dziecka i wykorzystywanie jego wizerunku w celach marketingowych, oraz pamiątek dla rodziców. Wyrażam zgodę na wykonywanie czynności pielęgnacyjnych przy moim dziecku oraz wyrażanie czułości poprzez przytulanie, głaskanie, tulenie do snu. Kraków, dnia... Podpis Rodzica/Opiekuna