Karta zgłoszenia dziecka do niepublicznego żłobka Lula

Transkrypt

1 Karta zgłoszenia dziecka do niepublicznego żłobka Lula 1. Imię i nazwisko Dziecka Data urodzenia Dziecka 3. PESEL Dziecka 4. Rodzice/ Opiekunowie prawni * ( imię i nazwisko): Matka/ Opiekunka prawna:... telefon kontaktowy:... Ojciec/ Opiekun prawny :... telefon kontaktowy: Adres zamieszkania dziecka: Osoby upoważnione do odbierania Dziecka (imię, nazwisko, nr dowodu osobistego, telefon kontaktowy):... Strona 1

2 Preferowane godziny pobytu Dziecka w placówce: poniedziałek... wtorek... środa... czwartek... piątek... CHARAKTERYSTYKA DZIECKA 1. Czy Dziecko uczęszczało wcześniej do placówki opiekuńczej? TAK / NIE 2. Czy jest pod opieką specjalisty? TAK / NIE Jakiego Czy Dziecko jest uczulone? TAK / NIE Jeśli tak to na co Jakich potraw Dziecko szczególnie nie lubi? Strona 2

3 5. Jakie potrawy Dziecko lubi? Czy Dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne? TAK / NIE pamięta o potrzebach fizjologicznych i radzi sobie samo, zgłasza swoje potrzeby, ale wymaga pomocy przy korzystaniu z toalety, trzeba je pilnować, bo zapomina o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych. 7. Czy są sytuacje lub rzeczy, których Dziecko się boi? TAK / NIE Proszę opisać takie sytuacje Czy Dziecko śpi w dzień? TAK / NIE Jak długo i w jakich godzinach? Jakie ma przyzwyczajenia przy zasypianiu i czy używa smoczka? Czy Dziecko potrafi samodzielnie: Jeść TAK / NIE Chodzić TAK / NIE myć ręce TAK / NIE założyć kapcie TAK / NIE 10. Czy Dziecko potrafi w zrozumiały sposób porozumieć się z otoczeniem? TAK / NIE 11. Dziecko najczęściej bawi się: samo z opiekunem z innymi dziećmi Strona 3

4 12. W domu Dziecko najchętniej zajmuje się: zabawkami rysowaniem oglądaniem TV oglądaniem książek słuchaniem bajek uczestniczeniem w zajęciach domowych inne. 13. Dziecko jest raczej: pogodne spokojne ruchliwe płaczliwe lękliwe odważne zamknięte w sobie 14. W kontaktach z innymi Dziecko: narzuca swoją wolę współdziała jest uległe jest obojętne 15. Jak Dziecko samo siebie nazywa? Czy Dziecko łatwo rozstaje się z bliskimi?... Strona 4

5 17. Czy Dziecko jest jedynakiem czy ma rodzeństwo? Które z wymienionych zachowań charakteryzuje Państwa Dziecko w złości : płacz, krzyk, rzucanie na ziemię, bicie, obrażanie, inne (jakie?) Jaki jest najlepszy sposób postępowania z Państwa Dzieckiem w trakcie napadu złości? Czy i na jakie choroby Dziecko choruje najczęściej?. 21. Jakie choroby zakaźne Dziecko przebyło? 22. Na jakie inne poważne choroby Dziecko chorowało/choruje? 23. Czy Dziecko miało utraty przytomności, drgawki, omdlenia? TAK / NIE 24. Czy Dziecko ma uczulenie na ukąszenia owadów (pszczoły, osy, komary, itd.) TAK / NIE 25. Czy w rozwoju Dziecko występowały/występują jakieś zaburzenia lub nieprawidłowości? TAK/ NIE Jeśli tak to jakie? Czy Dziecko jest alergikiem? TAK / NIE 27. Na co Dziecko jest uczulone? Strona 5

6 28. Inne informacje, które chcieliby Państwo przekazać o Dziecku: Państwa oczekiwania lub uwagi dodatkowe:.... miejscowość, data podpis Rodzica / Opiekuna prawnego* *niepotrzebne skreślić Strona 6