OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS



Podobne dokumenty
WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI DLA PRZEDSIĘBIORCY NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

Oświadczenie na temat majątku osobistego Wnioskodawcy/Poręczyciela/Współmałżonka*

Fundusz Poręczeń Kredytowych

Imię i Nazwisko /Nazwa Poręczyciela. Adres OŚWIADCZENIE

OSOBISTY KWESTIONARIUSZ PORĘCZYCIELA /OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE/

Kwestionariusz osobowy

OSOBISTY KWESTIONARIUSZ WNIOSKODAWCY /OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE/

Kwestionariusz osobowy

Kwestionariusz osobowy

Formularz danych Klienta

Kwestionariusz osobowy

PESEL :... Numer dowodu tożsamości :... Nazwisko... Imiona... Adres zamieszkania...

Bank Spółdzielczy w Olecku ul. Cicha 2, Oddział. Wniosek o udzielenie kredytu na cele konsumpcyjne dla osób fizycznych

Formularz danych klienta wnioskodawca współ-wnioskodawca poręczyciel

Załączniki wymagane do wniosku Wn-W część I

WNIOSEK KREDYTOWY... (WNIOSKODAWCA nazwa/imię i nazwisko ; siedziba/ adres)

POWIATOWY URZĄD PRACY

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 marca 2011 r.

WNIOSEK KREDYTOWY / O WYDŁUŻENIE LIMITU W RAMACH RACHUNKU A B......

WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI WSPARCIE DLA MAZOWSZA PRZEZ FUNDUSZ POŻYCZKOWY TISE

Proszę o wydanie bonu na zasiedlenie.

KREDYT SEZONOWY Wniosek o udzielenie kredytu

BANK SPÓŁDZIELCZY w Kętach Nr wniosku kredytowego... Data złożenia wniosku kredytowego...

1. Dane podstawowe: MAŁŻONEK WSPÓŁWNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA*

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA PRZEZ KUJAWSKIE PORĘCZENIA KREDYTOWE SPÓŁKA Z O.O. WE WŁOCŁAWKU

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 marca 2011 r.

Nr sprawy... Ryki, dnia...

POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Partyzantów 13, Opatów tel.: (15) , fax: (15)

WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI WIELKOPOLSKA 2 Z FUNDUSZU POŻYCZKOWEGO ECDF

Numer w rejestrze wniosków Data przyjęcia wniosku Podpis pracownika przyjmującego wniosek. (wypełnia Bank) (imię i nazwisko/nazwa Wnioskodawcy)

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO NIEODNAWIALNEGO POŻYCZKA GOTÓWKOWA

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU/POŻYCZKI*

WNIOSEK KREDYTOWY BANK SPÓŁDZIELCZY W ŻMIGRODZIE/ODDZIAŁ W WIŃSKU*/WOŁOWIE* I. Wnioskodawca/ Wnioskodawcy*:

BANK SPÓŁDZIELCZY W RABIE WYŻNEJ

BANK SPÓŁDZIELCZY W MIŃSKU MAZOWIECKIM ODDZIAŁ W WNIOSEK KREDYTOWY

Oświadczenie majątkowe Wnioskodawcy prowadzącego działalność gospodarczą (z Współmałżonkiem*)

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA SPŁATY KREDYTU / POŻYCZKI przez Kujawskie Poręczenia Kredytowe spółka z o.o. z siedzibą we Włocławku

Bank Spółdzielczy w Przeworsku

Wniosek o udzielenie kredytu gotówkowego na cele konsumpcyjne dla osób fizycznych

II. UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRZYZNANIA BONU NA ZASIEDLENIE...

BANK SPÓŁDZIELCZY BYTOM WNIOSEK KREDYTOWY. Seria i Nr dowodu osobistego ** PESEL** KRS NIP REGON

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 marca 2011 r.

WNIOSEK KREDYTOWY - działalność rolnicza PESEL** KRS NIP REGON

KWESTIONARIUSZ OSOBISTY

WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI

Płońsk, dnia... DO DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W PŁOŃSKU

WNIOSEK KREDYTOWY ...

Kwota Waluta PLN EUR USD. Słownie. Okres kredytowania. od do /dzień/miesiąc/rok/ Karencja* miesięcy. Przeznaczenie kredytu

Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

BIZNES PLAN OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK O KREDYT - przedsiębiorca

Do zawarcia umowy przedkładam następujące dokumenty: 1. Wypis z rejestru / ewidencji 2. REGON 3. NIP 4. Karta informacyjna Inne - jakie ...

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI UZUPEŁNIAJĄCEJ NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

WNIOSEK o kredyt na kolektor słoneczny. Imię matki. Adres do korespondencji

DODATKOWE INFORMACJE. 1. Ja niżej podpisany(-a)...nazwisko rodowe....imię: ojca...matki...urodzony(-a)

UDZIELENIE PORĘCZENIA NR /

ZLECENIE UDZIELENIA GWARANCJI

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE SZKOLENIA NA PODSTAWIE TRÓJSTRONNEJ UMOWY SZKOLENIOWEJ

Nr wniosku Data wpływu. BANK SPÓŁDZIELCZY W HALINOWIE Oddział w... WNIOSEK o kredyt na kolektor słoneczny

WNIOSEK O UDZIELENIE LIMITU W RACHUNKU ROR


5. Adres zameldowania ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy -, miejscowość. 6. Nr telefonu(ów), 7. Rachunek bankowy

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI DLA PRZEDSIĘBIORCY NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

kredyt w rachunku bieżącym kredyt obrotowy kredyt rewolwingowy kredyt płatniczy kredyt inwestycyjny WNIOSEK KREDYTOWY

BANK SPÓŁDZIELCZY w RÓŻANIE

WNIOSEK O KREDYT SZYBKA GOTÓWKA DLA FIRM

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI UZUPEŁNIAJĄCEJ NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

ŁUŻYCKI BANK SPÓŁDZIELCZY W LUBANIU ODDZIAŁ W... WNIOSEK KREDYTOWY

WNIOSEK O POŻYCZKĘ dla podejmujących działalność gospodarczą

WNIOSEK O PRZYZNANIE KREDYTU NA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ...

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMPCYJNEGO STANDARD */ GRATKA */ BEZPIECZNA GOTÓWKA */ ODNAWIALNEGO*

Bank Spółdzielczy w Łosicach

W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej

CZĘŚĆ UZUPEŁNIAJĄCA DO WNIOSKU Wn-W(I) I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY. 1. Nazwa i adres siedziby wnioskodawcy......

WNIOSEK o kredyt na kolektor słoneczny

BANK SPÓŁDZIELCZY W... ODDZIAŁ W... WNIOSEK KREDYTOWY. 3. REGON, NIP: Główni udziałowcy Firmy: Imię i nazwisko / Nazwa ...

Bank Spółdzielczy w (imię i nazwisko Wnioskodawcy/ów)... (adres stałego zameldowania)... (adres do korespondencji, nr telefonu)

Wniosek o udzielenie kredytu pomostowego Unia Biznes/Unia Super Biznes* na finansowanie projektów objętych dofinansowaniem ze środków UE

WNIOSEK O WYDANIE KARTY KREDYTOWEJ VISA CLASSIC PBS

Wniosek o restrukturyzację zobowiązań Segment Klienta Indywidualnego

WNIOSEK KREDYTOWY. Nazwa rejestru KRS NIP REGON

BANK SPÓŁDZIELCZY W KOŻUCHOWIE

WNIOSEK KREDYTOWY. 5. Rodzaj prowadzonej działalności: Nr telefonu, adres Osoba upoważniona do kontaktów z Bankiem...

3. Telefon: fax: REGON NIP.

UDZIELENIE PORĘCZENIA NR /

(imię i nazwisko Wnioskodawcy/ów) (adres zamieszkania) (adres do korespondencji, telefon kontaktowy) Spłata kredytu gotówkowego,

W N I O S E K w sprawie przyznania bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

WNIOSEK O KREDYT SZYBKA GOTÓWKA DLA FIRM

I. INFORMACJE PODSTAWOWE. zamężna/żonaty wdowa/wdowiec II. CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA ROLNEGO. Grunty dzierżawione (ha)

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU ZABEZPIECZONEGO HIPOTEKĄ

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA SPŁATY KREDYTU/ POŻYCZKI

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE KREDYTU NA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ...


WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTOWEJ LINII HIPOTECZNEJ

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na przystąpienie do spółdzielni socjalnej

WNIOSEK. 7. Ogólny staż pracy: lat, miesięcy

Nazwa wnioskowanego kierunku szkolenia Adres zamieszkania.

Transkrypt:

Załącznik nr 2 do Wniosku o udzielenie pożyczki OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez... oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe: - otrzymałem pomoc de minimis w wysokości. Euro. 1 - nie otrzymałem/am pomocy de minimis. 1...... (podpis wnioskodawcy) 1 Niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 3 do Wniosku o udzielenie pożyczki OŚWIADCZENIE O NIEUBIEGANIU SIĘ O INNE ŚRODKI PUBLICZNE NA WNIOSKOWANE PRZEDSIĘWZIĘCIE Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez... oświadczam, że nie ubiegam się o inne środki publiczne na podjęcie działalności gospodarczej/utworzenie stanowiska pracy dla bezrobotnego, w tym bezrobotnego skierowanego przez powiatowy urząd pracy 2...... (podpis wnioskodawcy) 2 Niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 4 do Wniosku o udzielenie pożyczki OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE WNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA 3, 4 Imię i nazwisko Adres zamieszkania: Telefon E-mail Nr i seria dowodu osobistego PESEL Informacje finansowe i majątkowe: Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że dysponuję następującym majątkiem własnym: Nieruchomości (adres, wartość, ewentualne obciążenia, rodzaj nieruchomości) Ruchomości (w tym: środki transportu, maszyny i urządzenia, inne wartościowe przedmioty - proszę podać: opis, wartość, ewentualne obciążenia, lokalizacja) Rachunki i lokaty bankowe - wartość Prawa majątkowe (udziały w podmiotach gospodarczych, papiery wartościowe np. akcje, obligacje - należy podać: nazwę podmiotu, wartość udziałów,) Powyższy majątek jest / nie jest 1 objęty wspólnością majątkową małżeńską z: (imię i nazwisko małżonka, PESEL) 3 Niepotrzebne skreślić 4 W przypadku podmiotu ubiegającego się o pożyczkę uzupełniającą, korzystającego z pożyczki na podjęcie działalności gospodarczej, udzielonej nie wcześniej niż 6 miesięcy przed złożeniem wniosku o pożyczkę uzupełniającą, Wnioskodawca dokonuje aktualizacji danych i informacji, dotyczących oświadczenia majątkowego, zawartych we wniosku o pożyczkę na podjęcie działalności gospodarczej, poprzez złożenie formularza wypełnionego jedynie w zakresie zmian lub składa pisemne oświadczenie o aktualności wszystkich zawartych uprzednio danych.

Wykaz posiadanych kredytów, pożyczek, leasingu, poręczeń, innych form zobowiązań, jak np.: gwarancje, weksle. Należy wymienić wszystkie zobowiązania: Nazwa instytucji / rodzaj zadłużenia Kwota Aktualne zadłużenie Termin spłaty Miesięczna rata Prawne zabezpieczenie Osiągany dochód miesięczny poręczyciela:.zł BRAK Źródło dochodu poręczyciela: Czy Wnioskodawca ma przyznane limity kredytowe i płatnicze? Przyznane limity TAK NIE w rachunku osobistym kwota limitu:.zł w kartach kredytowych kwota limitu:..zł. w kartach płatniczych (innych niż kredytowe) kwota limitu: zł nie dotyczy Czy kiedykolwiek przejmowano któryś ze składników Pana/i majątku? TAK NIE Czy występuje Pan/i jako strona jakiegokolwiek roszczenia lub procesu sądowego? TAK NIE Czy kiedykolwiek ogłaszał/a Pan/i upadłość? TAK NIE Czy posiada Pan/i zaległości podatkowe? TAK NIE Szczegóły (w przypadku odpowiedzi twierdzącej): Oświadczam iż, jestem/nie jestem 1 wpisany/a w Krajowy Rejestr Dłużników.

Stwierdzam, że ww. dane podałem/am zgodnie ze stanem faktycznym i zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 1 Kodeksu Karnego 5 w przypadku podania danych niezgodnych z prawdą....... ( czytelny podpis) Dotyczy małżonka: Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie danych zawartych w niniejszym oświadczeniu dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu rozpatrywania wniosku i monitorowania pożyczki przez pośrednika finansowego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych; tekst jednolity Dz. U. z 2002 roku Nr 101 poz. 926 z późn. zmianami)....... ( czytelny podpis) 1 Niepotrzebne skreślić 5 Art. 233 1 Kodeksu Karnego Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

Załącznik nr 5 do Wniosku o udzielenie pożyczki OŚWIADCZENIE O NIEWYKONYWANIU ZATRUDNIENIA LUB INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez... oświadczam, że nie jestem zatrudniony/a oraz nie wykonuję innej pracy zarobkowej....... (podpis wnioskodawcy)

UPOWAŻNIENIE BIG InfoMonitor Dane Konsumenta Imię i nazwisko Adres zamieszkania Adres zameldowania Nr i seria dokumentu tożsamości Data urodzenia Nr PESEL (pola nie wypełnia się w przypadku obcokrajowca nie posiadającego nr PESEL) Załącznik nr 6 do Wniosku o udzielenie pożyczki UPOWAŻNIENIE Na podstawie art.24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) oraz na podstawie art. 105 ust.4a i 4 a¹ ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo Bankowe ( Dz. U. 2002 r. Nr 72 poz. 665 z późn. zm.) w związku z art.13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) ja, (imię i nazwisko konsumenta) niniejszym upoważniam, Agencję Rozwoju Regionalnego MARR S.A. 39-300 Mielec, ul. Chopina 18 (firma, adres przedsiębiorcy, który występuje o ujawnienie informacji do InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A.) do wystąpienia i uzyskania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitora S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 (BIG InfoMonitor S.A. ) informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach, w tym stanowiących tajemnicę bankową, uzyskanych przez InfoMonitor od Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich. Jednocześnie upoważniam Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie i Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie do udostępnienia InfoMonitorowi z zasobów informacyjnych tych instytucji danych, w tym stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 złotych (dwieście złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu. miejscowość i data czytelny podpis konsumenta

Załącznik nr 7 do Wniosku o udzielenie pożyczki UPOWAŻNIENIE BIG InfoMonitor Dane Przedsiębiorcy Nazwa Adres NIP REGON UPOWAŻNIENIE Na podstawie art.105 ust. 4 i 4 a¹ ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo Bankowe ( Dz. U. 2002 r. Nr 72 poz. 665 z późn. zm.) w związku z art.13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) w imieniu (firma przedsiębiorcy, który wyraża zgodę na ujawnienie informacji o nim przez InfoMonitor Biuro Informacji Gospodarczej S.A.) niniejszym upoważniam, Agencję Rozwoju Regionalnego MARR S.A. 39-300 Mielec, ul. Chopina 18 (firma, adres przedsiębiorcy, który występuje o ujawnienie informacji do InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A.) do wystąpienia i uzyskania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitora S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 (BIG InfoMonitor S.A. ) informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach, w tym stanowiących tajemnicę bankową, uzyskanych przez InfoMonitor od Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich. Jednocześnie upoważniam Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie i Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie do udostępnienia InfoMonitorowi z zasobów informacyjnych tych instytucji danych, w tym stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 500 złotych (pięćset złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu. miejscowość i data czytelny podpis przedsiębiorcy