Płońsk, dnia... DO DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W PŁOŃSKU

Transkrypt

1 Płońsk, dnia.... DO DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W PŁOŃSKU WNIOSEK O PRZYZNANIE BONU NA ZASIEDLENIE DLA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA zgodnie z art. 66n ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004r. (Dz. U. z 2015r. poz. 149 z późn. zm.) I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko.Imię 2. PESEL ( w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość) 3. Adres zamieszkania.. 4.Adres korespondencyjny 5. Numer telefonu.. 6. Adres Miejscowość zamieszkania w związku z podjęciem: zatrudnienia/wykonywania innej pracy zarobkowej/prowadzenia działalności gospodarczej ( tylko teren Polski): 8.Odległość miejscowości wymienionej w pkt 7 od miejsca wymienionego w pkt 3 wynosi :..km 9.Przewidywane miesięczne wynagrodzenie lub przychód (brutto);.zł/m-c 10.Koszty zamieszkania jakie zostaną poniesione przez wnioskodawcę związane z podjęciem zatrudnienia/wykonywania innej pracy zarobkowej/prowadzenia działalności gospodarczej ( proszę wymienić rodzaj kosztów oraz kwotę w zł)

2 II. UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRZYZNANIA BONU NA ZASIEDLENIE ( z uwzględnieniem potencjalnych kosztów) Proszę o przekazanie środków Funduszu Pracy przyznanych w ramach bonu na zasiedlenie na rachunek bankowy nr. w banku (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) III. ZABEZPIECZENIE EWENTUALNYCH ROSZCZEŃ URZĘDU Z TYTUŁU PRZYZNANIA WNIOSKOWANEGO BONU NA ZASIEDLENIE- WEKSEL IN BLANCO Z PORĘCZENIEM WEKSLOWYM WSKAZANEJ OSOBY 1.Imię/imiona i nazwisko. Zam. Nr PESEL. Seria i numer dowodu osobistego. Źródło dochodu.. UWAGA! Wnioskodawca będący w związku małżeńskim musi posiadać zgodę współmałżonka na przyznanie bonu na zasiedlenie Poręczycielem może być osoba fizyczna osiągająca dochód na poziomie co najmniej najniższego wynagrodzenia obowiązującego na dzień złożenia wniosku. Poręczyciel będący w związku małżeńskim musi uzyskać zgodę współmałżonka na udzielenie poręczenia. W przypadku osoby rozwiedzionej należy dołączyć sentencję wyroku; w przypadku śmierci współmałżonka należy dołączyć akt zgonu. W przypadku rozdzielności majątkowej współmałżonków należy dołączyć dokument poświadczający rozdzielność. W przypadku osoby stanu wolnego należy przekreślić oświadczenie i napisać nie dotyczy, określić stan cywilny panna/kawaler oraz złożyć czytelny podpis IV. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY *-niepotrzebne skreślić Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o którym mowa w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeksu karnego oświadczam, że:

3 1. znana jest mi treść i spełniam warunki określone w art. 33 ust. 2c pkt 1) i 2) oraz art. 66n ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r., poz. 149 z późn. zm.) 2. zobowiązuję się do pozostawania w zatrudnieniu /innej pracy zarobkowej/ prowadzenia działalności gospodarczej przez co najmniej 6 miesięcy 3. będę osiągał/nie będę osiągał* ( w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej) wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będę podlegał/nie będę podlegał* ubezpieczeniom społecznym 4. odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie. 5. zobowiązuję się do zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie w całości w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty w przypadku, o którym mowa w art. 66n ust. 5 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r., poz. 674 ze zm.) 6. zobowiązuję się do zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawiania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty w przypadku, o którym mowa w art. 66n ust. 5 pkt 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r., poz. 674 ze zm.) 7. przyjmuję do wiadomości, że wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie jeżeli wniosek lub przedłożone w załączeniu dokumenty są niekompletne lub nieprawidłowe i mimo wezwania nie przedłożę poprawnego wniosku lub właściwych dokumentów w terminie wyznaczonym przez Urząd Oświadczam, że zostałem(am) pouczony(a), że za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech na podstawie art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm. ). (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) V. ZAŁĄCZNIKI DO ZŁOŻENIA WRAZ Z WNIOSKIEM 1. Oświadczenie pracodawcy o zamiarze zatrudnienia/powierzenia innej pracy zarobkowej osobie bezrobotnej w przypadku zobowiązania do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.- zał. Nr 1 2. Oświadczenie osoby bezrobotnej o zamiarze rozpoczęcia działalności gospodarczej- w przypadku zobowiązania do założenia własnej firmy. zał. Nr 2 3. Oświadczenie zgoda współmałżonka wnioskodawcy na przyznanie bonu na zasiedlenie- zał. Nr 3 4. Zaświadczenie o wynagrodzeniu poręczyciela, a w sytuacji zaciągniętych kredytów należy załączyć również informację o aktualnej wysokości zadłużenia, wysokości rat.- zał. Nr 4 5. Oświadczenie-zgoda współmałżonka poręczyciela na poręczenie- zał. Nr 5 VI. UWAGA! DODATKOWE INFORMACJE

4 Osoba bezrobotna po otrzymaniu bonu jest obowiązana w terminie: 1. do 30 dni od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie dostarczyć do Powiatowego Urzędu Pracy w Płońsku dokument potwierdzający podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej. 2. Do 30 dni od dnia otrzymania bonu dostarczyć oświadczenie o zamieszkaniu w miejscowości oddalonej o 80 km od miejsca dotychczasowego miejsca zamieszkania lub w miejscowości, do której czas dojazdu i powrotu do miejsca dotychczasowego miejsca zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie 3 godziny dziennie. 3. do 7 dni, odpowiednio od dnia utraty zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestania wykonywania działalności gospodarczej i od dnia podjęcia nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, przedstawić Powiatowemu Urzędowi Pracy w Płońsku oświadczenie o utracie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestaniu wykonywania działalności gospodarczej i podjęcia nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej oraz spełnieniu warunku, o którym mowa w punkcie do 8 miesięcy od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie udokumentować pozostawienie w zatrudnieniu, wykonywanie innej pracy zarobkowej lub prowadzenie działalności gospodarczej przez okres 6 miesięcy. W przypadku niewywiązania się z obowiązków związanych z przyznaniem bonu, o których mowa w: -pkt 1,2 i 3 kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi w całości w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty; -pkt 4 kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. Bon na zasiedlenie może zostać przyznany jedynie osobom bezrobotnym, dla których ustalono profil I lub II zgodnie z art. 33 ust. 2c pkt 1 i 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.. (data i czytelny podpis) VII. ZATWIERDZAM (data i podpis Dyrektora PUP) Potwierdzenie odbioru bonu na zasiedlenie: W dniu.panu/pani. Przyznano bon na zasiedlenie Nr. Termin ważności bonu na zasiedlenie (podpis osoby upoważnionej) (podpis bezrobotnego)

5 Załącznik Nr 1 do Wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej do 30 roku życia.. (pieczątka firmy).. (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE PRACODAWCY O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA/ POWIERZENIA INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ OSOBIE BEZROBOTNEJ Pracodawca. / nazwa i dokładny adres firmy/ zobowiązuje się zatrudnić Panią/Pana legitymującego się dowodem osobistym nr... numer ewidencyjny Pesel:. zam. na stanowisku.. Dane pracodawcy: REGON..PKD.. NIP... Data rozpoczęcia działalności Tel (pieczątka i podpis właściciela lub osoby uprawnionej)

6 Załącznik Nr 2 do Wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej do 30 roku życia. (imię i nazwisko wnioskodawcy).. (adres).. (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE OSOBY BEZROBOTNEJ O ZAMIARZE ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Rodzaj działalności gospodarczej ( krótki opis zamierzonego przedsięwzięcia dotyczy podziału na: usługi, produkcję, z podaniem zakresu rodzaju działalności, którą się podejmie, np. usługi remontowo- budowlane, produkcja, handel itp.).. 2. Zamierzam prowadzić działalność gospodarczą pod adresem: Czy kiedykolwiek prowadził(a) Pan(i) działalność gospodarczą? TAK/NIE* W okresie od do. W okresie od do. Rodzaj prowadzonej działalności (opis- dotyczy podziału na: usługi, produkcję, z podaniem zakresu i rodzaju działalności, np. Usługi remontowo-budowlane, produkcja, handel obuwiem itp.,)... (podpis wnioskodawcy) *-niepotrzebne skreślić

7 Załącznik Nr 3 do Wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej do 30 roku życia OŚWIADCZENIE Zgoda Współmałżonka Wnioskodawcy na przyznanie bonu na zasiedlenie Ja, niżej podpisany(a). zam. legitymujący(a) się dowodem osobistym seria i numer, nazwa organu wystawiającego PESEL.. jako małżonek / małżonka* Pana/ Pani. zam. wyrażam zgodę na pobranie przez mojego męża / moją żonę* bonu na zasiedlenie przyznanego przez Starostę Płońskiego, w imieniu którego działa Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Płońsku, w kwocie.. złotych (słownie złotych: ) z przeznaczeniem na zasiedlenie w związku z podjęciem poza miejscem zamieszkania zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, działalności gospodarczej.. (miejscowość, data)..... (czytelny podpis Współmałżonka Wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić ¹ W przypadku osoby rozwiedzionej należy dołączyć sentencję wyroku; w przypadku śmierci współmałżonka należy dołączyć akt zgonu. W przypadku rozdzielności majątkowej współmałżonków należy dołączyć dokument poświadczający rozdzielność. W przypadku osoby stanu wolnego należy przekreślić oświadczenie i napisać nie dotyczy, określić stan cywilny panna/ kawaler oraz złożyć czytelny podpi

8 ZAŚWIADCZENIE Załącznik Nr 4 do Wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej do 30 roku życia.dnia.. /pieczątka zakładu pracy/ Niniejszym zaświadczam,. /imię i nazwisko/ nazwisko rodowe.. dokładny adres zamieszkania urodzony/a dnia.. imiona rodziców. legitymujący/a się dowodem osobistym seria. nr.... wydanym przez.. w. dnia. numer ewidencyjny pesel:.. jest zatrudniony/a na stanowisku.... na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu na czas nieokreślony* / określony* / wykonywania określonej pracy*/ do dnia. Wyżej wymieniony/a znajduje się* / nie znajduje się*/ w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Zakład pracy znajduje się*/ nie znajduje się* w stanie likwidacji*/ upadłości*/ / ewentualne uwagi/ Średnie miesięczne wynagrodzenie wyżej wymienionego/ej z ostatnich 3 miesięcy wynosi brutto. Słownie: Netto.. słownie:. I nie jest obciążone*/ jest obciążone*/ sadowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi w kwocie. Niniejsze zaświadczenie zachowuje ważność przez okres 1 miesiąca od daty wystawienia. */ niepotrzebne skreślić UWAGA Zaświadczenie wypełnione niewłaściwie lub nieczytelnie nie będzie honorowane (pieczątka i podpis właściciela lub osoby uprawnionej)

9 Załącznik Nr 5 do Wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej do 30 roku życia OŚWIADCZENIE Zgoda Współmałżonka Poręczyciela na poręczenie zobowiązania wekslowego in blanco Ja, niżej podpisany/a Zam... Legitymujący(a) się dowodem osobistym seria i numer, nazwa organu wystawiającego... PESEL.. jako małżonek / małżonka* Pana / Pani zam. wyrażam zgodę na udzielenie przez mojego męża/ moją żonę* poręczenia zobowiązania wekslowego in blanco zabezpieczającego zobowiązania wynikające z podpisania umowy w sprawie bonu na zasiedlenie dla bezrobotnego podejmującego zatrudnienie, inną pracę zarobkową lub działalność gospodarczą, przydzielonego przez Starostę Płońskiego, w imieniu którego działa Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Płońsku, w kwocie. Złotych (słownie złotych: ) Panu / Pani.. (miejscowość, data)... (czytelny podpis Współmałżonka Poręczyciela) * niepotrzebne skreślić ¹ W przypadku osoby rozwiedzionej należy dołączyć sentencję wyroku; w przypadku śmierci współmałżonka należy dołączyć akt zgonu. W przypadku rozdzielności majątkowej współmałżonków należy dołączyć dokument poświadczający rozdzielność. W przypadku osoby stanu wolnego należy przekreślić oświadczenie i napisać nie dotyczy, określić stan cywilny panna/kawaler oraz złożyć czytelny podpis.