WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI

Transkrypt

1 WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI DANE WNIOSKODAWCY IMIĘ I NAZWISKO: PESEL: SERIA I NR DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI: ADRES ZAMELDOWANIA: ADRES ZAMIESZKANIA: ADRES DO KORESPONDENCJI: Brak wypełnienia powyższych rubryk - "adres zamieszkania" i "adres do korespondencji" oznacza, że adresem do korespondencji jest adres zameldowania NR KONTA BANKOWEGO NAZWA BANKU WŁAŚCICIEL KONTA FORMA ZAMIESZKANIA WYKSZTAŁCENIE DANE KONTAKTOWE (nr telefonu, adres ) STAN CYWILNY LICZBA DZIECI NA UTRZYMANIU (do 18 lat) Parafka Klienta... ANAMA SP. z o. o. - wniosek o udzielenie pozyczki 1

2 DOCHÓD GŁÓWNY ŹRÓDŁO DOCHODU (um. o pracę, um. o zlecenie/dzieło, emerytura, renta, działalność gosp.) OKRES OTRZYMYWANIA DOCHODU ( od do ) WYSOKOŚĆ OTRZYMYWANEGO DOCHODU NAZWA PRACODAWCY ADRES PRACODAWCY NIP PRACODAWCY REGON PRACODAWCY TELEFON KONTAKTOWY ZAJMOWANE STANOWISKO ZALEGAM z wpłatami podatku do US oraz z wpłatami z tytułu opłat i podatków lokalnych (podać kwotę zaległości) *** ZALEGAM z wpłatami składek na Ubezpieczenie Społeczne (podać kwotę zaległości) *** OŚWIADCZAM, że działalność gospodarcza jest zawieszona, ogłoszono moją upadłość, bądź toczy się postępowanie o ogłoszenie upadłości ww. firmy i zamierzam występować z wnioskiem o zawieszenie działalności gospodarczej albo ogłoszenie upadłości (należy wpisać "TAK" lub "NIE") *** DOCHÓD DODATKOWY ŹRÓDŁO DOCHODU (um. o pracę, um. o zlecenie/dzieło, emerytura, renta, działalność gosp.) OKRES OTRZYMYWANIA DOCHODU ( od do ) Parafka Klienta... ANAMA SP. z o. o. - wniosek o udzielenie pozyczki 2

3 WYSOKOŚĆ OTRZYMYWANEGO DOCHODU NAZWA PRACODAWCY ADRES PRACODAWCY NIP PRACODAWCY REGON PRACODAWCY TELEFON KONTAKTOWY ZAJMOWANE STANOWISKO ZALEGAM z wpłatami podatku do US oraz z wpłatami z tytułu opłat i podatków lokalnych (podać kwotę zaległości) *** ZALEGAM z wpłatami składek na Ubezpieczenie Społeczne (podać kwotę zaległości) *** OŚWIADCZAM, że działalność gospodarcza jest zawieszona, ogłoszono moją upadłość, bądź toczy się postępowanie o ogłoszenie upadłości ww. firmy i zamierzam występować z wnioskiem o zawieszenie działalności gospodarczej albo ogłoszenie upadłości (należy wpisać "TAK" lub "NIE") *** ZDOLNOŚĆ POŻYCZKOWA ZOBOWIĄZANIA BANKOWE (ilość sztuk, łączna kwota do spłaty, łączna kwota rat) ZOBOWIĄZANIA POZA BANKOWE (ilość sztuk, łączna kwota do spłaty, łączna kwota rat) ZOBOWIIĄZANIA FIRMOWE (rodzaj, ilość, łączna kwota do spłaty, łączna kwota rat) ZAJĘCIA KOMORNICZE (całkowite zadłużenie, miesięczna wysokość potrącenia) Parafka Klienta... ANAMA SP. z o. o. - wniosek o udzielenie pozyczki 3

4 MAJĄTEK OSOBISTY POJAZDY (rodzaj, wartość, czy jest obciążone, np. kredytem) NIERUCHOMOŚCI (rodzaj, nr KW, wartość, czy jest obciążona) INNE - wymienić jakie WPISY W BAZACH BIK (długość opóźnień, kwota opóźnień, widnykacja, kredyty BIG INFOMONITOR (tytuł wpisu, kwota wpisu) ERIF INFOMONITOR (tytuł wpisu, kwota wpisu) KRD (tytuł wpisu, kwota wpisu) OŚWIADCZENIA Oświadczam, że nie mam żadnych zobowiązań z tytułu pożyczek, ani zobowiązań istniejących wobec państwa, instytucji finansowych, aktualnego lub poprzedniego pracodawcy, osób fizycznych lub prawnych - po terminie ich płatności, oraz że nie zataiłem żadnej istotnej informacji dotyczącej mojej sytuacji prawnej lub ekonomiczno-finansowej oraz zdolności kredytowej, która mogłaby wpłynąć na decyzję pożyczkodawcy dotyczącą udzielenia pozyczki. Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 297 i 286 Kodeksu karnego oświadczam, że wszelkie dane zawarte w umowie pożyczki, niniejszym wniosku oraz we wszystkich załącznikach do umowy pożyczki są pełne i prawdziwe, co niniejszym potwierdzam własnoręcznym podpisem. Na podstawie art. 18 ust. 1 pkt 2 i art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnieniu informacji gospodarczej i wymianie danch gospodarczych (Dz.U j.t. z późn. zm.) oraz art ust. 4a, 4a1, 4a2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. - Prawo bankowe (Dz. U j.t. z poźn. zm.) zarówno jako konsument i przedsiębiorca upoważniam ANAMA Sp. z o. o. z siedziba w Warszawie, ul. Grzymalitów 11/22, o numerze NIP do sprawdzenia podanych we wniosku informacji oraz informacji składanych w czasie trwania umowy pożyczki, jak również wymiany i przekazywania informacji gospodarczych mnie dotyczących, w tym: 1. Upoważniam ANAMA Sp. z o. o. do wystąpienia do biura informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych o moich wymagalnych, niespłaconych zobowiązaniach; 2. Wyrażam zgodę na przekazanie przez ANAM Sp. z o. o. do biura informacji gospodarczej dotyczących mnie informacji gospodarczych o wywiązywaniu się przeze mnie z wymagalnych zobowiązań; 3. Upoważniam ANAMA SP. z o. o. do wystąpienia za pośrednictwem biur informacji gospodarczej o udostępnienie danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich dotyczących mojego wymagalnego zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 zł (słownie: dwieście złotych) w przypadku konsumentów, przekraczającego 500 zł (słownie: pięćset złotych) w przypadku przedsiębiorców lub raku danych o takim zadłużeniu. Wyrażam zgodę na weryfikację przez ANAMA Sp. z o. o. podanych wyżej informacji w moim miejscu pracy i zamieszkania. Przyjmuję do wiadmości, że mam prawo wglądu do swoich danych osobowych udostępnionych ANAMA Sp. z o. o. oraz prawo ich poprawiania, Parafka Klienta... ANAMA SP. z o. o. - wniosek o udzielenie pozyczki 4

5 Upoważniam także ANAMA SP. z o. o. do przechowywania i przetwarzania danych osobowych wynikających z potrzeb związanych z Potwierdzam/ Nie potwierdzam fak (u)t, że udzielono mi pełnej i jasnej informacji na temat warunków i kosztów pożyczki oraz postanowień MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY *** Dotyczy osób prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą i wspólników spółek cywilnych Parafka Klienta... ANAMA SP. z o. o. - wniosek o udzielenie pozyczki 5