ZLECENIE UDZIELENIA GWARANCJI

Transkrypt

1 poręczeń Załącznik Nr 30 do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej i rolniczej w Banku Spółdzielczym w Kętach BANK SPÓŁDZIELCZY w Kętach (Pieczęć Wnioskodawcy) ZLECENIE UDZIELENIA GWARANCJI I. Dane do Wniosku 1. Wniosek o udzielenie: Gwarancji 2. Wniosek w ramach: Jednorazowej transakcji 3. Dane stron transakcji: Zleceniodawca Beneficjent Nazwa / Imię i nazwisko Siedziba / Adres REGON / PESEL Nr telefonu / fax / Osoba upoważniona do kontaktu z Bankiem II. Dane podstawowe dotyczące gwarancji 1. Kwota i waluta gwarancji: Kwota waluta Słownie Termin ważności

2 2. Dane dotyczące transakcji: określenie wierzytelności: (np.: rodzaj kredytu, jego wysokość i walutę oraz warunki na jakich został udzielony lub przedmiot, numer, data, waluta i kwota kontraktu lub przedmiot przetargu,, data otwarcia i zamknięcia przetargu, numer i data oferty, data złożenia itp.) 3. Tekst gwarancji bankowej: Tekst gwarancji wg wzoru Banku załączonego Spółdzielczego Zobowiązanie z tytułu gwarancji wchodzi w życie z dniem wystawienia od dnia: *po przedłożeniu następujących dokumentów: 4. Prowizje i opłaty prowizje i opłaty Banku Spółdzielczego płatne: gotówkowo poprzez wpłatę na wskazany rachunek 5. Proponowane zabezpieczenie gwarancji Rodzaj zabezpieczenia Krótki opis zabezpieczenia bezgotówkowo poprzez pobranie z rachunku Zleceniodawcy prowadzonym w Banku Wartość zabezpieczenia określona na podstawie: Wartość zabezpieczenia w zł Łączna wartość zabezpieczenia (zł) 6. Inne istotne informacje 7. Dane dotyczące osoby do kontaktu w sprawach księgowych: Strona 2 z 5

3 Imię i nazwisko Numer telefonu 8. Dane dotyczące osoby do kontaktu w sprawach innych niż księgowe: Imię i nazwisko Numer telefonu 9. Oświadczam, że: posiadam / nie posiadam* następujące rachunki bankowe w innych bankach posiadam / nie posiadam* kredyty lub gwarancję w innym banku / instytucji finansowej ubiegałem się / nie ubiegałem się / ubiegam się / nie ubiegam* w ciągu ostatniego roku o kredyt lub gwarancję w innym banku / instytucji finansowej posiadam inne zobowiązania: następujące podmioty lub osoby są powiązane ze mną kapitałowo / majątkowo / organizacyjnie* są / nie* są członkami Banku Spółdzielczego w Kętach toczy / nie toczy* się wobec mnie postępowanie sądowe cywilne/karne* w sprawie jestem / nie jestem* członkiem Banku Spółdzielczego w Kętach. upoważniam Bank Spółdzielczy w Kętach do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. III. Oświadczenia 1. Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Urzędu Skarbowego objętych / nie objętych ugodą*. 2. Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec innych banków lub towarzystw leasingowych. 3. Oświadczam/y, że wobec nas toczą się/ nie toczą się* lub grożą / nie grożą* nam postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań. 4. Oświadczam/y, że została/ nie została* ogłoszona upadłość lub został / nie został* rozpoczęty proces likwidacji lub postępowania naprawczego lub zawieszenia działalności firmy. 5. Oświadczamy, że w okresie ostatnich 12 m-cy zostały / nie zostały* wystawione lub wygasły / nie wygasły* tytuły egzekucyjne w kwocie przekraczającej PLN. 6. Oświadczam, że pozostaję / nie pozostaję* we wspólności majątkowej ze współmałżonkiem/współmałżonką** 7. Oświadczam/y, że następujące podmioty lub osoby powiązane z naszą Firmą, organizacyjnie, personalnie są / nie są* osobami zajmującymi w tym banku kierownicze stanowiska lub funkcje w radzie nadzorczej lub w zarządzie banku 8.** Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/a przez Bank Spółdzielczy w Kętach o: 1. fakcie przetwarzania moich danych osobowych i celu zbierania danych, tj. o wykonywaniu wszelkich czynności niezbędnych do zawarcia lub wykonania umowy o udzielenie gwarancji, 2. możliwości przekazywania moich danych osobowych podmiotom wymienionym w art c Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.) i w zakresie tam określonym, oraz że dane te są niezbędne do wykonywania ustawowo określonych czynności bankowych, 3. uprawnieniach przysługujących mi na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.), tj. o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32, ust. 1 pkt 7) i 8) Ustawy o ochronie danych osobowych, 4. podstawie prawnej zbierania danych osobowych, tj. Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe. Strona 3 z 5

4 8. Na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Kętach do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza przy ul. Postępu 17 A, Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 9. Wyrażam zgodę aby Bank Spółdzielczy w Kętach, działając na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) dokonał pobrania informacji z Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA, z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Armii Ludowej 21 dotyczących moich zobowiązań. 10. Zostałem/łam poinformowany/a przez Bank, że w celu podjęcia niezbędnych działań związanych z zawarciem i wykonywaniem umowy oraz w celu wypełnienia usprawiedliwionych potrzeb Banku związanych z wykonywaniem czynności bankowych, podane dane osobowe będą przekazywane na podstawie art. 105 ust. 4 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (DZ.U. Nr 140, poz. 939 z późn. zm.) do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza przy ul. Postępu 17 A, Warszawa oraz będą przechowywane przez Biuro przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia wygaśnięcia zobowiązania Kredytobiorcy wobec Banku. 11. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Kętach w celu reklamy produktów i usług Banku. 12.Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. (miejscowość, data) (podpis i pieczęć firmowa Wnioskodawcy) Strona 4 z 5

5 Oświadczenie małżonka Zleceniodawcy** Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) (seria i nr dowodu tożsamości) (adres) wyrażam zgodę na zaciągnięcie przez Współmałżonka/ę (imię i nazwisko) zobowiązania z tytułu udzielonej/go gwarancji bankowej. (miejscowość, data) (podpis Współmałżonka/i Wnioskodawcy) Załączniki: WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU Data złożenia wniosku Wniosek kompletny Tak Nie Data złożenia kompletnego wniosku (*) niepotrzebne skreślić (**) dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą Strona 5 z 5