I. INFORMACJE PODSTAWOWE. zamężna/żonaty wdowa/wdowiec II. CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA ROLNEGO. Grunty dzierżawione (ha)

Transkrypt

1 KWESTIONARIUSZ OSOBISTY 1 WNIOSKODAWCY/WSPÓŁMAŁŻONKA/PORĘCZYCIELA PROWADZĄCEGO GOSPODARSTWO ROLNE (należy wypełnić gdy /Poręczyciel jest osobą fizyczna prowadzącą działalność rolniczą ) I. INFORMACJE PODSTAWOWE Imię i nazwisko DANE WNIOSKODAWCY/ DANE PORĘCZYCIELA* DANE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY/ DANE WSPÓŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA* Adres zamieszkania nr telefonu, Adres prowadzenia działalności Seria i nr dowodu osobistego PESEL REGON Nr ewidencyjny gospodarstwa rolnego Podstawowe kierunki produkcji w gospodarstwie Data rozpoczęcia działalności Wykształcenie i doświadczenie w prowadzeniu gospodarstwa rolnego, prowadzonej produkcji Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Liczba osób pracujących w gospodarstwie Stan cywilny Małżeńska wspólnota majątkowa zamężna/żonaty wdowa/wdowiec zamężna/żonaty wdowa/wdowiec panna/kawaler rozwiedziona/y panna/kawaler rozwiedziona/y separacja separacja tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy II. CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA ROLNEGO Dane dotyczące gospodarstwa rolnego na dzień wypełniania wniosku 1. Użytkowane grunty Grunty własne (ha) Grunty dzierżawione (ha) RAZEM (ha) OGÓŁEM w tym użytki rolne 1 W przypadku gdy Wnioskodawca i Współmałżonek prowadzą razem gospodarstwo rolne i pozostają we wspólnocie majątkowej wypełniają wspólnie jeden Kwestionariusz Osobisty. Ta zasada dotyczy również Poręczyciela i Współmałżonka Poręczyciela.

2 2. Nieruchomości, również nieruchomości nie wchodzące w skład gospodarstwa rolnego: Rodzaj nieruchomości Rok budowy Szacunkowa wartość Ubezpieczenie Obciążenia 3. Maszyny, urządzenia i środki transportu, również ruchomości nie wchodzące w skład gospodarstwa rolnego (np. prywatny samochód): Rok Ubezpieczenie Obciążenia Typ maszyny, urządzenia, samochodu Szacunkowa wartość produkcji 4. Informacja o produkcji rolniczej na dzień wypełnienia kwestionariusza: wartość Produkcja roślinna w bieżącym roku Aktualny stan inwentarza wartość Pow.(ha) w zł szt. w zł Bydło ogółem, Ogółem zboża, w tym: a/ pszenica b/ żyto c/ jęczmień d/ owies e/ pszenżyto f/ kukurydza na ziarno g/ mieszanki zbożowe h/ inne.. Ogółem okopowe, w tym: a/ ziemniaki b/ warzywa w uprawie polowej c/ uprawy pod osłonami d/ inne... e/ w tym: a/ cielęta (do 1 roku) b/ byczki (1-2 lata) c/ jałówki (1-2 lata) d/ byki pow. 2 lat e/ jałówki (pow. 2 lat) f/ krowy mleczne g/ inne... h/.. Trzoda chlewna ogółem w tym: a/ prosięta (do 20 kg) b/ lochy hodowlane c/ tuczniki d/ pozostała trzoda chlewna e/ inne INNE a/ zapasy (np. pasze) b/ należności c/ dopłaty za rok poprzedni Drób a/ brojlery kurze b/ nioski c/ inne

3 5. Posiadane rachunki bankowe, lokaty, oszczędności, papiery wartościowe: Nazwa Banku Rodzaj posiadanego rachunku Kwota na rachunku Posiadana gotówka Rok bieżący/kwota na dzień Środki pieniężne na rachunkach Lokaty Inne a) Produkcja zwierzęca 2 III. STRUKTURA PROWADZONEJ PRODUKCJI Rok ubiegły (wartości faktycznie osiągnięte) Rok bieżący (wartości prognozowane do osiągnięcia, rok bieżący = wykonanie + prognoza do końca roku) wartość w zł ilość cena wartość w zł A. Sprzedaż produkcji zwierzęcej (wymienić poniżej) RAZEM SPRZEDAŻ B. Koszty bezpośrednie produkcji zwierzęcej Zakup zwierząt. Zakup pasz Koszty weterynaryjne Pozostałe koszty RAZEM KOSZTY Dochód z produkcji zwierzęcej (A - B) b) Produkcja roślinna 3 2 Prognoza na pozostały okres kredytowania wypełnia wyłącznie Wnioskodawca zgodnie z zał do Instrukcji kredytowania działalności rolniczej cz. I.

4 Rok ubiegły (wartości faktycznie osiągnięte) Rok bieżący (wartości prognozowane do osiągnięcia, rok bieżący = wykonanie + prognoza do końca roku) wartość w zł ilość cena wartość w zł A. Struktura zasiewów i sprzedaż produkcji roślinnej (wymienić poniżej) RAZEM SPRZEDAŻ B. Koszty bezpośrednie produkcji roślinnej Zakup nasion Zakup nawozów mineralnych Zakup środków ochrony roślin Pozostałe koszty RAZEM KOSZTY Dochód z produkcji zwierzęcej (A - B) c) Koszty pośrednie gospodarstwa rolnego Kwota kosztów A. Koszty pośrednie /rocznie/ w tym: 1. paliwa, itp. 2. remonty budynków i maszyn 3. ubezpieczenia 4. podatki 5. pozostałe 6. koszt kredytów (odsetki, prowizje) Koszty utrzymania rodziny /rocznie/ d) Pozostałe przychody roczne gospodarstwa rolnego: Dopłaty bezpośrednie Dochody spoza gospodarstwa (wynagrodzenie za pracę/renta/emerytura)* Inne RAZEM Rok bieżący /zł/ IV. INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH WNIOSKODAWCY 3 Prognoza na pozostały okres kredytowania wypełnia wyłącznie Wnioskodawca zgodnie z zał do Instrukcji kredytowania działalności rolniczej cz. I.

5 Waluta 1. Posiadane kredyty / gwarancje / leasing / factoring* udzielone przez inny bank / instytucję finansową* Nazwa banku / instytucji finansowej Rodzaj zobowiązania (kredyt, gwarancja, leasing, factoring) Kwota kapitału pozostała do spłaty Kwota miesięcznej spłaty kapitału i odsetek Ostateczny termin spłaty Inne zobowiązania stałe np. alimenty Oświadczam, że prowadzone są aktualnie postępowania sądowe lub egzekucyjne tak nie Jeżeli tak proszę podać z jakiego tytułu Oświadczam, że ubiegałem się / nie ubiegałem się* w ciągu ostatniego roku / ubiegam się / nie ubiegam się * o: kredyt / gwarancję / leasing / factoring* w następujących innych bankach / instytucjach finansowych* w kwocie: 3. Udzielone poręczenia: Nazwa podmiotu / Imię i nazwisko osoby za którą udzielono poręczenia Rodzaj poręczanego zobowiązania (kredyt, pożyczka, leasing, faktoring) Wysokość poręczanego zobowiązania Termin zakończenia poręczanego zobowiązania 4. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* wymagalne zadłużenie dotyczące płatności publicznoprawnych (podatkowych, z tytułu ubezpieczeń społecznych) w stosunku do KRUS / ZUS / Urzędu Skarbowego / Urzędu Gminy* tak nie Jeżeli tak to w jakiej wysokości:. 5. Oświadczam, że jestem/ nie jestem* wpisany do Rejestru Dłużników Niewypłacalnych prowadzonego przez Krajowy Rejestr Sądowy. V. OŚWIADCZENIA 1. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Zgierzu, że: 1) Bank Spółdzielczy w Zgierzu, przy ul. Długiej 62A będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 922, z późn. zm.); 2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 922 z późn. zm.); 3) Bank Spółdzielczy w Zgierzu nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2016 roku, poz. 1988) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8 - Biuro Obsługi Klienta, Warszawa ul. Postępu 17 A, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.

6 2. Wyrażam/y zgodę na: a) przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu w celu reklamy produktów i usług Banku zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. (t.j. Dz.U r., poz. 922, z późn. zm.) TAK NIE TAK NIE b) przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. ((t.j. Dz. U r., poz ) w tym celu wskazuje adres poczty elektronicznej: TAK NIE TAK NIE W tym celu wskazuję adres/y poczty elektronicznej:. c) przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, Warszawa przekazanych przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu, a dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu mojego zobowiązania wynikającego z umowy kredytu przez okres nie dłuższy, niż określony przepisami prawa liczony od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (z późn. zm.) Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2016 roku, poz. 1988) oraz innych ustaw. TAK NIE TAK NIE 3. Przyjmuje/my do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z r., z późn. zm.). 4. Przyjmuje/my do wiadomości, iż Bank oraz Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie może- bez mojej zgody - przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową w tym moje dane osobowe dla celów statystycznych określonych w art. 128 ust.3 ustawy Prawo bankowe, przez okres 12 lat. 5. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Zgierzu do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, Warszawa, do Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. i do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. Zakres danych o jakie bank może wystąpić określa art.2 ww. ustawy. 6. Podane przez Pana/ Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, Warszawa, przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu, w zakresie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 12 miesięcy od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw. Wyrażam/y zgodę, aby Bank, w wypadku negatywnego rozpatrzenia Wniosku, zatrzymał w swojej dokumentacji kopie dokumentów złożonych w związku z Wnioskiem o udzielenie niniejszego kredytu, w celu archiwizacji. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art ustawy z dnia r. Kodeksu karnego (Dz.U.Nr 88, poz.553 z późn.zm.), że informacje podane w tym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym miejscowość, data /Podpis Wnioskodawcy/Poręczyciela miejscowość, data /Podpis Współmałżonka Wnioskodawcy/Współmałżonka Poręczyciela *niepotrzebne skreślić