Vol. 2/2003 Nr 4(5) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Zmiany w narządzie żucia u dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki Changes in the organ of mastication in children with somatotrophin hypofunction of the pituitary Maria Pospieszyńska, Karina Pawlaczyk Zakład Ortodoncji Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Adres do korespondencji: Maria Pospieszyńska, Karina Pawlaczyk, Zakład Ortodoncji Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego, ul. Rokietnicka 5 D, 60-806 Poznań Słowa kluczowe: somatotropin hypofunction of the pituitary, dental anomalies, changes in the morphology of the facial skeleton Key words: pituitary height, growth hormone deficiency, growth hormone therapy STRESZCZENIE/ABSTRACT W pracy przedstawiono wyniki ortodontycznej oceny klinicznej i cefalometrycznej zmian w narządzie żucia u pięciorga dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki, w tym u dwojga z rozszczepem podniebienia. Stwierdzono występowanie u tych dzieci wad uzębienia w postaci braku zawiązków zębów i ich zmniejszenia, przetrwania zębów mlecznych, zatrzymania stałego kła oraz kwitnącej próchnicy uzębienia mlecznego. Wady zgryzu w postaci stłoczenia i przemieszczenia zębów poza łuk zębowy rozpoznano tylko u 2 dzieci, u których SNP występowała razem z rozszczepem podniebienia. I tylko u tych dzieci występowały zmiany w morfologii twarzowej części czaszki, które wyrażały się jej retropozycją w stosunku do części mózgowej, wydatnym cofnięciem żuchwy i wysunięciem oraz anteinklinacją szczęki. Wpłynęło to na wzrost wypukłości twarzy. W podsumowaniu autorki postulują konieczność opieki ortodontycznej nad dziećmi z somatotropinową niedoczynnością przysadki, a zwłaszcza przy współistnieniu rozsczepu podniebienia. In the research the results of clinical and cephalometric orthodontic assessment of changes in the organ of mastication in five children with somatotrophin hypofunction of the pituitary (two with coexisting cleft palate among them) have been presented. In these children the occurrence of dentition anomalies in the form of the lack of teeth buds and their diminution, the persistence of primary teeth, the retention of permanent canine and active dental caries of primary dentition have been stated. The malocclusions in the form of crowding and displacement of teeth beyond Vol. 2/2003, Nr 4(5) 47
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 2/2003;4(5):47-51 zmiany w zgryzie. W razie potrzeby badanie to uzupełniano badaniem pantomograficznym. Badanie cefalometryczne przeprowadzone na bocznych teleradiogramach głowy obejmowało następujące pomiary czaszkowe (ryc. 1): 1) pomiary kątów: osi twarzy (BaN/PtmGn), żuchwy (Go), podstawowych płaszczyzn szczęki i żuchwy (NL/ML) oraz kątów określających ich strzałkową pozycję w twarzowej części czaszki (SNA, SNB i SNPg); 2) pomiary linijne: długości podstaw przedniego dołu czaszki, szczęki i żuchwy oraz wypukłości twarzy w punkcie A. Ponadto mierzono kąty osi górnych i dolnych zębów siecznych i kąta międzysiecznego. Wyniki pomiarów porównywano ze średnimi normami, opracowanymi przez Hasunda [1]. Zmiany w uzębieniu rozpoznano w dwóch przypadkach. U dziewczynki M.M. w wieku 13 lat wyrażały się one brakiem zawiązków bocznego siekacza górnego i drugiego przedtrzonowca dolnego po prawej stronie, przetrwaniem górnych mlecznych kłów i zmniejszeniem koron wyrżniętych zębów stałych (ryc. 2). U drugiej dziewczynki M.M. w wieku lat 14 występowało zatrzymanie górnego prawego kła z powodu zmiany jego ułożenia w kości i przetrwania mlecznego kła po tej samej stronie (ryc. 3). Wady zgryzu stwierdzono u dwojga dzieci i to u tych, u których występował także rozszczep podniebienia. I tak: u 12-letniej dziewczynki A.P. (ryc. 4) obok znacznego stłoczenia zębów i dopodniebiennego przemieszczenia górnych bocznych siekaczy występował zgryz krzyżowy boczny, lewostronny (ryc. 5). Dla poprawy tych nieprawidłowości konieczne było usunięcie trzech pierwszych zębów przedtrzonowych, dwóch dolnych i jednego górnego po lewej stronie i zastosowanie dwóch aparatów ortodontycznych w postaci górnej i dolnej płytki Schwarza (ryc. 6). Z kolei u 9-letniego chłopca A.K. rozpoznano przodozgryz, powikłany znacznym niedoborem miejsca dla bocznych zębów w szczęce (ryc. 7). Odwrotny stosunek zębów siecznych zniekształcił wtórnie rysy twarzy, co objawiało się wydatnym wypukleniem dolnej wargi (ryc. 8). Do pothe dental arch were recognized only in two children, in whom somatotrophin hypofunction of the pituitary occurred together with cleft palate. And only in these children changes in the morphology of the facial skeleton occurred, which expressed its retroposition in relation to the cranium, significant mandibular retraction and protruding and anteinclination of maxilla. This influenced the growth of the face convexity. In conclusion, the authors postulate the necessity of orthodontic care of children with somatotrophin hypofunction of the pituitary, and especially with the coexistence of cleft palate. Nieprawidłowości narządu żucia występujące u dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki (SNP) są opisywane rzadko. Skłoniło to nas do podjęcia klinicznej i cefalometrycznej oceny zmian w twarzowej części czaszki i w uzębieniu u pięciorga dzieci z tą niedoczynnością, rozpoznaną w Klinice Endokrynologii Instytutu Pediatrii AM w Poznaniu. W tej grupie były 3 dziewczynki w wieku 12, 13 i 14 lat oraz dwaj chłopcy w wieku 9 i 11 lat. Średni niedobór wzrostu ciała wynosił u nich około 20 cm. U dwojga dzieci, a mianowicie u dziewczynki A.P. lat 12 i u chłopca A.K. lat 9, występował dodatkowo rozszczep podniebienia wtórnego. Zastosowane metody badawcze to ortodontyczne badanie kliniczne i cefalometryczne. Badanie kliniczne składało się z badania śródustnego i z oceny rysów twarzy w odniesieniu do trzech podstawowych płaszczyzn czaszkowych: czołowej, środkowej i poziomej frankfurckiej. Śródustnie oceniano stan zębów pod względem ich liczby, wielkości, kształtu i zdrowia, a także Ryc. 1. Schemat pomiarów cefalometrycznych Fig. 1. Schema of cephalometric measurements 48
Pospieszyńska M., Pawlaczyk K. Zmiany w narządzie żucia u dzieci... Ryc. 2. Pantomogram uzębienia dziewczynki M.M. lat 13 Fig. 2. Pantomogram of dentition of a girl M.M. aged 13 Ryc. 5. Śródustna fotografia dziewczynki A.P. przed leczeniem ortodontycznym Fig. 5. Intra-oral photo of a girl A.P. before orthodontic treatment Ryc. 3. Pantomogram uzębienia dziewczynki M.M. lat 14 Fig. 3. Pantomogram of dentition of a girl M.M. aged 14 Ryc. 4. Fotografia sylwetki dziewczynki A.P. lat 12 Fig. 4. Photo of a silhouette of a girl A.P. aged 12 Ryc. 6. Śródustna fotografia dziewczynki A.P. po I etapie leczenia Fig. 6. Intra-oral photo of a girl A.P. after stage of treatment wstania tych nieprawidłowości przyczyniła się także w znacznym stopniu przedwczesna utrata zębów mlecznych w następstwie kwitnącej próchnicy, która wystąpiła już w 4 roku życia (ryc. 9). U pozostałych dzieci nie spostrzegano zmiany w rysach twarzy, choć zwracało uwagę uwypuklenie czoła, przy niskiej i okrągłej jej dolnej części, tak, jak to jest widoczne na fotografii dziewczynki A.P. (ryc. 4). Badanie cefalometryczne wykazało zmiany w morfologii twarzowej części czaszki także tylko u tych dzieci, u których SNP występowała razem z rozszczepem podniebienia. I tak: u dziewczynki A.P. badanie to potwierdziło, widoczne na bocznym teleradiogramie głowy, cofnięcie całej twarzowej części czaszki, a zwłaszcza żuchwy (ryc. 10). Wyrazem tych zmian było pomniejszenie kątów: osi twarzy o 10 stopni, SNB o 4,5 stopnia, NSBa o 2 stopnie i SNPg o 7 stopni. Szczęka była wysunięta i wychylona ku górze. Świadczyły o tym powiększenie kąta SNA o 3 stopnie i redukcja kąta NL NSL 49
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 2/2003;4(5):47-51 Ryc. 7. Śródustna fotografia chłopca A.K. lat 9 Fig. 7. Intra-oral photo of a boy A.K. aged 9 Ryc. 9. Śródustna fotografia chłopca A.K., wykonana w 4 roku życia Fig. 9. Intra-oral photo of a boy A.K. made at the age of 4 Ryc. 8. Fotografia profilu twarzy chłopca A.K. Fig. 8. Photo of the profile of a boy A.K. o 2,5 stopnia. Spowodowało to zwiększenie wypukłości twarzy o 7 mm. Ponadto powiększenie kąta ML NL o 9,5 stopnia wskazywało na podwyższenie dolnego odcinka twarzy. Wzrost wielkości kąta osi górnego zęba siecznego o 7 stopni i zmniejszenie kąta międzysiecznego o 9 stopni świadczyły o retruzji górnych zębów siecznych, podczas gdy dolne zęby sieczne były wychylone ponad normę o 7 stopni. Ryc. 10. Boczny teleradiogram głowy dziewczynki A.P. Fig. 10. Lateral teleradiogram of the head of a girl A.P. U chłopca A.K. wyniki analizy cefalometrycznej były podobne. Wydatniejsze były tylko zmiany w wielkości kątów osi zębów siecznych i międzysiecznego w następstwie przodozgryzu. U pozostałych dzieci pomiary cefalometryczne mieściły się w granicach normy. Przedstawiona kliniczna i cefalometryczna ocena narządu żucia u pięciorga dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki wskazuje na wy- 50
Pospieszyńska M., Pawlaczyk K. Zmiany w narządzie żucia u dzieci... stępowanie zarówno wad w uzębieniu, jak i w zgryzie, a także w twarzowej części czaszki. Spośród zmian w uzębieniu, potwierdzono występowanie, opisywanych już przez innych autorów, braku zawiązków, zmniejszenia wielkości zębów i przetrwania zębów mlecznych [2-5]. Wykazano ponadto obecność jeszcze innych zmian, jak zatrzymanie stałego kła z powodu palatopozycji. Nie można także wykluczyć, że obserwowane u jednego z pacjentów intensywne, wczesne zmiany próchnicowe w pewnym stopniu mogły być związane z niedostateczną mineralizacją twardych tkanek zębów [6]. Spostrzegane u dwojga dzieci nieprawidłowości zgryzu w postaci stłoczenia i przemieszczenia zębów poza łuk zębowy wydają się należeć w świetle doniesień innych autorów do najczęściej występujących wad zgryzu u dzieci z mikrosomią [4, 7, 8]. Kjelberg i wsp. rozpoznali ją u 44% spośród badanych przez siebie chłopców z niskorosłością, w tym u 20 z niedoborem hormonu wzrostu i przypisywali tę nieprawidłowość redukcji wzrostu twarzowej części czaszki [8]. W odróżnieniu od tych autorów, nieprawidłowości w zgryzie i w twarzowej części czaszki, choć podobne, występowały tylko u tych spośród badanych przez nas dzieci, u których somatotropinowa niedoczynność przysadki występowała razem z rozszczepem podniebienia. Współistnienie tych dwóch zaburzeń rozwoju rynienki nerwowej wydaje się w większym stopniu wpływać na zmiany w morfologii twarzowej części czaszki niż sam niedobór hormonu wzrostu. Substytucyjne leczenie za pomocą hormonu wzrostu pobudza wzrost nie tylko tułowia, lecz także twarzowej części czaszki. Przemawiają za tym wyniki badań Rice a i wsp., zgodnie z którymi hormon ten, zastosowany u karłowatych myszy, spowodował przyrost struktur twarzoczaszki w około 14% [5]. Wykształcona już wada w narządzie żucia wymaga jednakże leczenia ortodontycznego, mającego na celu także pobudzenie wzrostu szczęki i żuchwy oraz przywrócenie prawidłowego zgryzu. Wybór sposobu leczenia zależy od wieku dziecka i stopnia nasilenia wady [8, 10]. Niekiedy konieczne jest stosowanie kolejno kilku rodzajów aparatów ortodontycznych, a nawet usuwanie niektórych zębów dla przywrócenia prawidłowej pozycji pozostałym. Płynie stąd wniosek, że dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki, a zwłaszcza te, u których dodatkowo występuje rozszczep podniebienia, wymagają także często opieki ortodontycznej. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Segner D., Hasund A.: Indywidualna kefalometria. Med. Tour Press International, Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 1996. [2] Fischer-Brandies H., Butenandt O.: Odontometrische Studie über die Abhangigkeit von Zahn-und Korpergrosse.-Fortschr. Kieferorthop., 1988:49, 96-107. [3] Korman E.: Podstawy endokrynologii wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa 1999. [4] Raczew Z.: Ocena rentgenologiczna wpływu zaburzeń czynności gruczołów wewnętrznego wydzielania na zęby oraz kości szczęki i żuchwy. Czas. Stomat., 1971:XXIV, 1357-1361. [5] Romer T. E.: Podstawy endokrynologii wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa 1999. [6] Postlethwaite K. M., Roberts G. J.: A morphogenetic and quantitative microradiographic study of dental tissues in the hypopituitary dwarf mouse. Arch. Oral Biol., 1989:34, 563-570. [7] Grabowska T.: Występowanie wad zgryzu u dzieci z mikrosomią. Stomat. Klin., 1988:X, 59-65. [8] Kjellberg H., Beiring M., Albertsson Wikland K.: Craniofacial morphology, dental maturity in boys of short stature with or without growth hormone deficiency. Eur. J. Oral Sci., 2000:108, 359-367. [9] Rice D. P., Roberts G. J., Thomas M. L.: Catch-up growth induced by growth hormone in the craniofacial skeleton of the small strain of the hypopuitary dwarf mouse. Eur. J. Orthod., 1997:19, 141-50. [10] Newman G. V., Newman R. A.: A longitudinal study of effects of surgery, radiation, growth hormone and orthodontic therapy on the craniofacial skeleton of patient evidencing hypopituitarism and a Class II malocclusion: Report of a case. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop.,1994:106, 571-582. 51