(Wzór) Formulorz wttiosku o doptts%czlmie do. ttdziaht lv postępowaniu

Podobne dokumenty
Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu

Oświadczenie. o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu. Ja, niżej podpisany:...

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu. Ja/my niżej podpisany... ( imię i nazwisko składającego oświadczenie)

OŚWIADCZENIE

OŚWIADCZENIE

, numer telefonu oraz faksu wykonawcy wraz z numerem kierunkowym: FORMULARZ OFERTOWY

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu. Ja/my niżej podpisany... ( imię i nazwisko składającego oświadczenie)

FORMULARZ OFERTY NIP...REGON... Wykonawcy/*Pełnomocnika. Nr konta... Bank... Wykonawcy / *Pełnomocnika

Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu

Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu. Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu

Płock, czerwiec 2013r.

Odpowiadając na ogłoszenie o zamówieniu w trybie przetargu nieograniczonego, pn.: Elewacja Przedszkola Samorządowego ...

FORMULARZ OFERTOWY... Adres*:... tel.*:... REGON*:... NIP*:

Ministerstwo Obrony Narodowej Biuro Dyrektora Generalnego al. Niepodległości Warszawa

WZÓR OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O ZAMÓWIENIE PUBLICZNE

Wniosek o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym na:

Do: Port Lotniczy Radom S.A. ul. śeromskiego Radom

na budowę dróg w mieście budowa drogi w ulicy Stawowej w Nysie

Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu. Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu

Dostawa komputerów typu serwer wraz z urządzeniami pamięci masowych i licencjami oprogramowania systemowego

, numer telefonu oraz faksu wykonawcy wraz z numerem kierunkowym: FORMULARZ OFERTOWY

W N I O S E K O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO SEKTOROWEGO

FORMULARZ OFERTOWY... Adres*:... tel.*:... REGON*:... NIP*:

Warunki płatności: zgodnie z warunkami określonymi w Istotnych postanowieniach umowy (zał. nr 1 do SIWZ).

MIASTO ŁOMŻA ul. Stary Rynek Łomża

FORMULARZ OFERTY. Urząd Gminy Mściwojów 43, Mściwojów NIP: , REGON:

ZAMAWIAJĄCY. Międzygminne Towarzystwo Budownictwa Społecznego Sp. z o.o. ul. Towarowa Tarnowskie Góry PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA:

Ministerstwo Obrony Narodowej Biuro Dyrektora Generalnego al. Niepodległości Warszawa

Załącznik nr 1 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. , numer telefonu oraz faksu wykonawcy wraz z numerem kierunkowym:

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu na realizację zadania inwestycyjnego pn.:

FORMULARZ OFERTY. Gmina Mściwojów Mściwojów Mściwojów. Nr RZP Załącznik nr 1 do SIWZ

... BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa

Załącznik Nr 1 RGK O F E R T A

Wykonanie dokumentacji projektowej oraz robót budowlanych związanych z realizacją zadania pn. modernizacja ogrodu przedszkolnego

Data (pieczęć i podpis Wykonawcy) 1

, numer telefonu oraz faksu wykonawcy wraz z numerem kierunkowym: FORMULARZ OFERTOWY

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU prowadzonym przez Głównego Inspektoratu Transportu Drogowego

OFERTA BGGN SB. nr faksu do korespondencji: Wasilków, ul. Białostocka 7

FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY)

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM

GMINA ZAWIERCIE (Urząd Miejski w Zawierciu) ul. Leśna Zawiercie

OFERTA. Ja niżej podpisany:... działając w imieniu i na rzecz... w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na zadanie pod nazwą:

Wykonanie dokumentacji technicznej na przebudowę ulicy Dwornej w Łomży

Załącznik Nr 4 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

... Pieczęć nagłówkowa Data. W N I O S E K

OFERTA. Dane dotyczące wykonawcy/wykonawców w przypadku oferty wspólnej : Nazwa... Adres... TEL FAX (do korespondencji)...

Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu

Miejscowość, data:... Podpis Wykonawcy:

W N I O S E K. firma... z siedzibą (adres, kod, miejscowość)

ADM /2016 Wzmocnieniu posadzki pomieszczenia magazynowego na Stadionie Miejskim w Białymstoku FORMULARZ OFERTOWY

FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

(miejsce i data sporządzenia)

O Ś W I A D C Z E N I E

O F E R T A. WYKONAWCA:... (pieczęć firmowa) Gmina Ostrowice Ostrowice 6, Ostrowice... tel... fax...

... BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa

w przypadku wykonawców występujących wspólnie (konsorcjum proszę podać nazwy i adresy wszystkich członków konsorcjum)

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy/Wykonawców* w przypadku oferty wspólnej:... Adres*:...

Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym dot. zadania pn.:

FORMULARZ OFERTY. Jednocześnie oświadczamy, że: 1) na wykonaną dokumentację udzielamy gwarancji jakości na okres (należy wpisać liczbę miesięcy)..

Załącznik nr 4 do SIWZ formularze oświadczeń. Nazwa (firma)..., Siedziba..., Nr telefonu/nr faksu..., Adres..., Adres do korespondencji...

Rozdział 2 Oferta 21

Formularz Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu

OFERTA PRZETARGOWA. Przebudowa w ramach rewitalizacji zespołu pałacowo-parkowego w Panieńszczyźnie - pałac. Nazwa wykonawcy:...

Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU. Negocjacje z ogłoszeniem na:

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO PROWADZONEGO W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO

Remont i adaptacja dawnego kina Bajka na siedzibę Teatru Kwadrat w Warszawie. Znak sprawy: AS /2014

Nazwa Wykonawcy / Konsorcjum ze wskazaniem Lidera i osoby do kontaktu: Adres do korespondencji

Płock, czerwiec 2013r.

F O R M U L A RZ O F E R T Y

OFERTA. Rozbiórka byłego Przedszkola Nr 1 w Żywcu

W N I O S E K O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO SEKTOROWEGO

SP1OZ Szkoła Policealna Nr 1 Ochrony Zdrowia w Białymstoku Białystok, ul. Czackiego 8 tel./fax (085)

monitoringu) w Białymstoku

FORMULARZ OFERTOWY. Cena jednostkowa za roboczogodzinę (zł ) netto A B C D E F G %

... BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa

Prowadzenie schroniska dla bezdomnych zwierząt w Krotoszynie w 2016 r.

OFERTA (pieczątka Wykonawcy/ów) DANE WYKONAWCY (Wykonawców - w przypadku oferty wspólnej, ze wskazaniem pełnomocnika): 1. Pełna nazwa:...

ul. Okólnik 2 OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA

... FORMULARZ OFERTY. Nr tel. :. Nr faksu : W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na:

Z A ŁĄCZ N I K I D O S P E C Y F I K A C J I I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A

Nr sprawy: RZP-II-WB/1/DZP-1/2015. druk O F E R T A

Projekt współfinansowany przez Szwajcarię w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej.

FORMULARZ OFERTY.... ( pieczątka Oferenta ) (data )

Dostawa busa do przewozu osób niepełnosprawnych

Do Mazowieckiego Urzędu Wojewódzkiego w Warszawie plac Bankowy 3/5, Warszawa FORMULARZ OFERTY. część V zamówienia (wypełnić jeśli dotyczy)

... Nr NIP/ REGON BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa O F E R T A

Załącznik nr 3 do SIWZ Wzór oświadczenia o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu

V zamówienia publicznego zawarcia umowy ramowej ustanowienia dynamicznego systemu zakupów (DSZ) SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

OFERTA. Nazwa firmy (Wykonawcy):... Adres wykonawcy: NIP:... Regon: numer rachunku bankowego ...

Przetarg nieograniczony - roboty budowlane ADM

Miejski Zakład Komunikacji w Krotoszynie Sp. Z o.o. Dostawa autobusu międzymiastowego niskopodłogowego. Wykonawca: Nazwa firmy Adres

Dostawę oleju napędowego do siedziby MPO Sp. z o.o. w Szczecinie

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM

W N I O S E K O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO SEKTOROWEGO

Docieplenie pokrycia dachowego budynku Szkoły Policealnej Nr 1 Ochrony Zdrowia w Białymstoku przy ulicy Ogrodowej 23

Transkrypt:

(Wzór) Formulorz wttiosku o doptts%czlmie do ttdziaht lv postępowaniu..., dnia. Narodowego Banku Polskiego ul. Świętokrzyska 11/21 OOw919Warszawa Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu W odpowiedzi na publiczne Ogłoszenie o zamówieniu pod nazwą "Przebudowa systemu sygnalizacji tułomania i napadu lu obiekcie Oddziału Okręgowego Narodowego Banku Polskiego lu Poznaniu" (nr sprawy: DKRZ-WPP-TK-242-039/Pozn/14), 1. Ja niżej podpisany (imię inazwisko podpislljqcegol-yclll wiliosd.) będąc upoważnionym do reprezentowania Wykonawcy (nazwa i dokładny adres Wykonawcy, a Ul przypadku podmiotów wysf~'plljqcyc" wspólllie - podać nazwy i adresy wszystkich wspólników spółki II/b człol/ków konsorcjum) składam wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego p.n.: "Przebudowa systemu sygnalizacji tułamani«i napadn 'UJ obiekcie Oddziału OkręgO'lvegoNarodowego Banku Polskiego w Poznaniu". 2. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego wniosku należy kierować na adres Wykonawcy: e-mail: faks:. 4. Wniosek wraz z załącznikami zawiera łącznie kolejno ponumerowanych zapisanych stron. 5. Załącznikami do niniejszego wniosku są: 1)............ 2).......... 3)....... ( czytelny podpis osoby /osólj lipilwaźlliollycit do reprezentowallia Wykol/awcy ljądź podpis islempel ill/iell"y) DJ<RZ-WPP ri<-242~039ipozllil4 Strona 1 z 7

do umiosku o dopuszczenie Załącznik Nr 1 do udział» w postępowaniii Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu Ja niżej podpisany (imię i nazwisko składającego oświadczenie) będąc upoważnionym do reprezentowania Wykonawcy: (nazwa Wykonawcy) (adres siedziby Wykonawcy) biorącego udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego: "Przebudowa systemu sygnalizacji włamania i napadu w obiekcie Oddziału Okręgowego Narodowego Banku Polskiego w Poznaniu" o Ś w i a d c z a mi że Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r, Poz. 907 z późn.zm.). data _ (podpis składającego oświadczenie) DKRZ~WPp~TK-2.42 039IPOZl1I14 Strona 2 z 7

do wnioskll o dop/lszczenie Załączllik Nr 2 do IIdziału w poetępoumni«oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia Ja niżej podpisany (imię I nazwisko składającego oświadczenie) będąc upoważnionym do reprezentowania Wykonawcy: (nazwa Wykonawcy) (adres siedziby Wykonawcy) biorącego udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego: "Przebudowa systemu sygnalizacji włamania i napadu w obiekcie Oddziału Okręgowego Narodowego Banku Polskiego w Poznaniu" o Ś w i a d c z a m, że nie ma podstaw do wykluczenia Wykonawcy z powyższego postępowania z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art.24 ust.l ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., Poz. 907 z późn.zm.). data _ (podpis skladającego oświadczenie) DKRZ~WPP- TK~242-039IPozllI14 17 q; ~0:J Strona 3 z 7

do umiosku o dopuszczenie ZnłqcZflik Nr 3 do udziełu w postępowaniii Oświadczenie dotyczące funkcjonowania w ramach grupy kapitałowej Ja niżej podpisany (imię i lit1zulisko składającego oświadczt!uie) będąc uprawnionym do reprezentowania Wykonawcy: (nazwa i siedziba Wykoutlf/Jcy) biorącego udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego p.n.: "Przebudowa systemu sygnalizacji włamania i napadu w obiekcie Oddziału Okręgowego Narodowego Banku Polskiego w Poznaniu" niniejszym oświadczam, iż - Wykonawca nie funkcjonuje w ramach grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji ikonsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późno zm.:it - Wykonawca jest członkiem grupy kapitałowej łącznie z:.) LP. Nazwa podmiotu Siedziba ~.. _-_.._.-. (miejscowość, dam) ") niepotrzebne skreślić. (podpis łi oso/'y składającej oświadczenie) 17 ~KRoZ_~::;42-039:~.114 r V -/ '1 Strona 4 z 7

ZałqcZIIik Nr 4 do wniosku o dopuszczenie do udziału w posiepouuntiu Wzór nazwa Wykonawcy Wykaz robót Przedstawiamy wykaz robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu (a jeśli okres działalności jest krótszy- w tym okresie) dla wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia opisanego w sekcji 111.3.2)ogłoszenia o zamówieniu, a także w celu uzyskania dodatkowej punktacji: lp. Przedmiot/nazwa zamówienia Podmiot na rzecz i opis uwzględniający którego wykonano informacje niezbędne do oceny zamówienie spełnienia warunku tnaztu«i adres) Wartość Daty W1 konania lnfonnacie uzunełniaiace zamówienia brutto, Od Do Zasoby iiii/ego w tym wartość Dowody Nazwa ij/llcgo dd-mm- dd-mm- podmiotu systemu SSWiN podmiotu rrrr rrrr TAK/NIE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DKRZ-WPP- TK-242-039/PozltI14 Stron«5 z 7

Załączuik Nr 4- do umiosku o dopuszczenie do udziału w posiepotoaniu (dnta i czytel"y podpis osoby losób IIpawai:"iollyclt do reprezentowania Wykol/awcy bl/dź podpis istc/tll'ri ;liiietllly ) Uwaga do kol. 7. 1. Wpisać nazwę dowodu (dokumentu) potwierdzającego, że zarnówienie zostało wykonane należycie (podać nurner strony we wniosku), 2. Do wykazu należy załączyć dowody potwierdzające, że powyższe zamówienie zostało wykonane należycie, tj. al poświadczenie, bl oświadczenie wykonawcy - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnyrn charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia o któryrn rnowa wyżej pod lit. al, Jeśli Zamawiający jest podmiotem, na rzecz którego wskazane w wykazie zamówienia zostały wcześniej wykonane, Wykonawca nie rna obowiązku przedkładania dowodów. Uwaga do kol. 8: 1. Zaznaczyć znakiem "X" wykonane roboty tylko w przypadku, gdy wykonawca polega na zasobach innego podmiotu dla wykazania spełniana warunku udziału. 2. Jeśli dla wykazania spełniania warunku udziału Wykonawca polega na zasadach określonych wart. 26 ust. 2b Ustawy Pzp, na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, to w takim przypadku jest obowiązany udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował niezbędną wiedzą i doświadczeniem, w szczególności załączając w tym celu pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnej wiedzy. UWI1ga do kol. 9 Wpisać nazwę innego podmiotu na zasobach którego wykonawca polega. DKRZ-WPP- TK-242-039/PozII114 6}/ / Strona 6 z 7

do u'i1ioskll o dopuszczeni«załącznik Nr 5 do udział/l w postępowa11ill Wykaz osób Przedstawiamy poniżej wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, w zakresie niezbędnym dla wykazania spełniania warunku dysponowania osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, zawartego w sekcji m. 3.4) Ogłoszenia o zamówieniu: Podstawa do Imię i nazwisko osoby, którą L.p. Uprawnienia i kwalifikacje dysponowania dysponuje Wykonawca osobą" (data iczytellly podpis osol,y losob lipoull/żlliollycll do reprezentounmia Wykonawcy bcld= podpis i sfempd imit'lllly ). dyspollowflllie osobą IW podstawie up. I/lllowy o pracę, I/mowy zlecenia, lin/owy o dzieło, cddanie do dyspozycji przez inny podmiot. 17~Q~ DKRZ wpp TK-242 039/PozlI/14 fj( Strona 7 z 7 I