Formularz Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu

Transkrypt

1 Formularz Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu ZAMAWIAJĄCY Nazwa: Transportowy Dozór Techniczny Adres: ul. Chałubińskiego Warszawa WYKONAWCA/WYKONAWCY WSPÓLNIE UBIEGAJACY SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA* Nazwa: Województwo: Miejscowość: Kod pocztowy: Kraj: Adres pocztowy (ulica, nr domu i lokalu): Adres internetowy (URL): Tel.: Faks: * W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w formularzu należy wpisać wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia. ADRES DO KORESPONDENCJI Nazwa: Województwo: Miejscowość: Adres pocztowy (ulica, nr domu i lokalu): Tel: Kod pocztowy: Faks: Kraj: 1

2 1. Składam(y) Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego, Znak sprawy: ZP 4/2016 na: Budowa budynku stanowiącego siedzibę Transportowego Dozoru Technicznego wraz z zagospodarowaniem terenu oraz wjazdami i infrastrukturą techniczną. 2. Oświadczam(y), że za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych we wniosku na stronach, niniejszy wniosek, w tym wszelkie załączniki do niego są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, które chcemy zastrzec przed ogólnym dostępem. 3. Oświadczam(y), że zapoznaliśmy się z warunkami uczestnictwa w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego. 4. Załącznikami do niniejszego Wniosku są: 1a) 1b) 2) 3). 4). 5) 6) Wniosek zawiera kolejno ponumerowanych stron. 5. Osoba upoważniona do kontaktów w zakresie wniosku:... tel

3 ZAŁĄCZNIK nr 1 a - wzór wykazu wykonanych robót budowlanych (spełnienie warunków, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy PZP) (Nazwa Wykonawcy/Wykonawców) WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH (w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie) dot. postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Budowa budynku stanowiącego siedzibę Transportowego Dozoru Technicznego wraz z zagospodarowaniem terenu oraz wjazdami i infrastrukturą techniczną Znak sprawy: ZP 4/2016 Lp. Nazwa inwestycji, adres inwestycji rodzaj, opis roboty budowlanej, konstrukcja budynku, materiał, kategoria posadowienia (informacje pozwalające na zweryfikowanie warunków udziału zapisanych w ogłoszeniu) Parametry techniczne Budynki: kubatura,, powierzchnia użytkowa,, wysokość budynku lub Ścianki szczelinowe: powierzchnia ścianek o głębokości powyżej 10,0m oraz ilości powyżej 1000 m 2 * Wartość robót budowlanych (w PLN netto) Daty wykonania zamówienia od -do (dzień, miesiąc, rok) I. Budynek wg wymogów ogłoszenia: tab. nr III.2.3, kol.2, pkt 1, ppkt a): i.... II. Budynek wg wymogów ogłoszenia: tab. nr III.2.3, kol.2, pkt 1, ppkt b): 3

4 i+1 i III. Budynek wg wymogów ogłoszenia: tab. nr III.2.3, kol.2, pkt 1, ppkt c): ii+ 1 ii IV. Ścianki szczelinowe żelbetowe wg wymogów ogłoszenia: tab. nr III.2.3, kol.2, pkt 1, ppkt d): iii+ 1 iii Uwaga: * Wykonawca wypełnia odpowiednio do warunków Ogłoszenia tj. odpowiednio do tab. III.2.3, kol.2: pkt 1, ppkt a), b), c), d) ** Do wykazu wykonanych robót budowlanych należy dołączyć dowody dotyczące najważniejszych robót, określające, czy roboty te zostały wykonane przez Wykonawcę w sposób należyty oraz wskazujące, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. 4

5 ZAŁĄCZNIK nr 1 b -wzór wykazu wykonanych robót budowlanych (do celów prekwalifikacji) Nazwa i adres Wykonawcy WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH (w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie) dot. postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Budowa budynku stanowiącego siedzibę Transportowego Dozoru Technicznego wraz z zagospodarowaniem terenu oraz wjazdami i infrastrukturą techniczną Znak sprawy: ZP 4/2016 Lp. Nazwa inwestycji, adres inwestycji rodzaj, opis roboty budowlanej, konstrukcja budynku, materiał, kategoria posadowienia (informacje pozwalające na zweryfikowanie warunków udziału zapisanych w ogłoszeniu) Parametry techniczne Budynki: kubatura,, powierzchnia użytkowa,, wysokość budynku lub Ścianki szczelinowe: powierzchnia ścianek o głębokości powyżej 10,0m oraz ilości powyżej 1000 m* Wartość robót budowlanych (w PLN netto) Daty wykonania zamówienia od -do (dzień, miesiąc, rok) I. Budynek wg wymogów ogłoszenia: tab. nr III.2.3, kol.2, pkt 1, ppkt a): i.... II. Budynek wg wymogów ogłoszenia: tab. nr III.2.3, kol.2, pkt 1, ppkt b): i+1 5

6 i III. Budynek wg wymogów ogłoszenia: tab. nr III.2.3, kol.2, pkt 1, ppkt c): ii+ 1 ii IV. Ścianki szczelinowe żelbetowe wg wymogów ogłoszenia: tab. nr III.2.3, kol.2, pkt 1, ppkt d): iii+ 1 iii Uwaga: * Wykonawca wypełnia odpowiednio do warunków Ogłoszenia tj. odpowiednio do tab. III.2.3, kol.2: pkt 1, ppkt a), b), c), d) ** Do wykazu wykonanych robót budowlanych należy dołączyć dowody dotyczące najważniejszych robót, określające, czy roboty te zostały wykonane przez Wykonawcę w sposób należyty oraz wskazujące, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. 6

7 ZAŁĄCZNIK 2 (wzór wykazu osób) Nazwa i adres Wykonawcy WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA dot. postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Budowa budynku stanowiącego siedzibę Transportowego Dozoru Technicznego wraz z zagospodarowaniem terenu oraz wjazdami i infrastrukturą techniczną Znak sprawy: ZP 4/2016 Oświadczamy, że do realizacji niniejszego zamówienia skierujemy następujące osoby: Informacja o podstawie dysponowania ** Lp. Imię i nazwisko Funkcja na budowie Kwalifikacje zawodowe (Wykształcenie oraz numer uprawnień, specjalność i ich szczegółowy zakres) Doświadczenie* - (informacje pozwalające na zweryfikowanie warunków udziału zapisanych w ogłoszeniu Tablica III.2.3 ppkt. 1-9) - zadania inwestycyjne, -okres zdobywania doświadczenia, - pełnione funkcje (należy wpisać podstawę dysponowania osobą, np.: umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, zobowiązanie innych podmiotów do oddania osoby do dyspozycji wykonawcy) 1. * lat doświadczenia jako kierownik budowy przy realizacji obiektów kubaturowych: Kierownik budowy Wykształcenie: Uprawnienia: 7

8 W okresie ostatnich 10 lat pełnienie funkcji kierownika budowy na budowie: 1. Nazwa budowy, na której pełnił budowy funkcję kierownika Okres pełnienia ww. funkcji Rodzaj i konstrukcja budynku:. Powierzchnia użytkowa budynku:. m² Wartość robót netto w PLN:.. 2. Nazwa budowy..., na której pełnił funkcję kierownika budowy (włącznie z okresem rozliczenia i uzyskania pozwolenia na użytkowanie budynku) Okres pełnienia ww. funkcji Rodzaj i konstrukcja budynku:... Powierzchnia użytkowa budynku.m² Wartość robót netto w PLN:. * Podać w latach zsumowane doswiadczenie podane poniżej 2. Kierownik robót w specjalnoś ci konstrukcyj no budowlanej (budynek) Wykształcenie: Uprawnienia: * lat doświadczenia jako kierownik robót konstrukcyjnobudowlanych/kierownik budowy 8

9 W okresie ostatnich 10 lat pełnienie funkcji kierownika budowy/kierownika robót konastrukcyjno-budowlanych na budowie: a) Nazwa budowy, na której pełnił funkcję Okres pełnienia ww.funkcji Rodzaj i konstrukcja budynku: Kubatura : m³ b) Nazwa budowy,na której pełnił funkcję Okres pełnienia ww.funkcji Rodzaj i konstrukcja budynku średniowysokiego/wysokiego**. Kubatura : m³ *Podać w latach zsumowane doswiadczenie podane poniżej **Niepotrzebne skreślić 3. Kierownik robót w specjalnoś ci konstrukcyj no budowlanej (ścianki szczelinow Wykształcenie: Uprawnienia: * lat doświadczenia jako kierownik robót konstrukcyjnobudowlanych/kierownik budowy 9

10 e) inwestora W okresie ostatnich 10 lat pełnienie funkcji kierownika budowy/kierownika robót konastrukcyjno-budowlanych na budowie: Nazwa budowy, na której pełnił funkcję Ilość żelbetowych ścianek szczelinowych na ww. budowie : m² *Podać w latach zsumowane doswiadczenie podane poniżej 4. Kierownik robót w specjalnoś ci geotechnic znej Wykształcenie: Świadectwo geologiczne:. lub Certyfikat Polskiego Komitetu Geotechniki:. * lat doświadczenia jako geotechnik/inżynier robót geotechnicznych/kierownik robót geotechnicznych/inspektor nadzoru robót geotechnicznych 10

11 W okresie ostatnich 10 lat pełnienie funkcji kierownika robót geotechnicznych/inspektora nadzoru robót geotechnicznych na budowie: 1. Nazwa budowy., na której pełnił funkcję Ilość żelbetowych ścianek szczelinowych na ww. budowie : m² 5. Kierownik robót w specjalnoś ci instalacyjn o- elektryczne j Wykształcenie: Uprawnienia: 2. Nazwa budowy, na której pełnił funkcję Ilość żelbetowych ścianek szczelinowych na ww. budowie : m² *Podać w latach zsumowane doswiadczenie podane poniżej * lat doświadczenia jako kierownik robót elektrycznych/kierownik budowy W okresie ostatnich 10 lat pełnienie funkcji kierownika robót elektrycznych 11

12 na budowie: Nazwa budowy,, na której pełnił funkcję kierownika robót elektrycznych Okres pełnienia ww.funkcji Rodzaj i konstrukcja budynku średniowysokiego/wysokiego**. Kubatura : m³ *Podać w latach zsumowane doswiadczenie podane poniżej **Niepotrzebne skreślić 6. * lat doświadczenia jako kierownik robót sanitarnych/kierownik budowy Kierownik robót w specjalnoś ci instalacyjn o- sanitarnej Wykształcenie: Uprawnienia: W okresie ostatnich 10 lat pełnienie funkcji kierownika robót sanitarnych 1. Nazwa budowy., na której pełnił funkcję kierownika robót sanitarnych Okres pełnienia ww.funkcji Rodzaj i konstrukcja budynku 12

13 średniowysokiego/wysokiego**. Kubatura : m³ 2. Nazwa budowy, na której pełnił funkcję kierownika robót sanitarnych Okres pełnienia ww.funkcji Nazwa wysokocisnieniowej instalacji gaśniczej wodnej tryskaczowej Powierzchnia budynku m² chroniona *Podać w latach zsumowane doswiadczenie podane poniżej 7. * lat doświadczenia jako kierownik robót teletechnicznych/kierownik budowy Kierownik robót w specjalnoś ci instalacyjn o- telekomuni kacyjnej Wykształcenie: Uprawnienia: W okresie ostatnich 10 lat pełnienie funkcji kierownika robót teletechnicznych na budowie: Nazwa budowy,, na której pełnił funkcję kierownika robót teletechnicznych Okres pełnienia ww.funkcji 13

14 Rodzaj i konstrukcja budynku średniowysokiego/wysokiego**. Kubatura : m³ *Podać w latach zsumowane doswiadczenie podane poniżej **Niepotrzebne skreślić 8. * lat doświadczenia jako kierownik robót drogowych/kierownik budowy Kierownik robót drogowych Wykształcenie: Uprawnienia: W okresie ostatnich 10 lat pełnienie funkcji kierownika robót drogowych na zadaniach: a) Nazwa zadania inwestycyjnego...., na którymj pełnił funkcję kierownika robót drogowych Okres pełnienia ww.funkcji b) Nazwa zadania inwestycyjnego...., na którymj pełnił funkcję kierownika robót drogowych 14

15 Okres pełnienia ww.funkcji *Podać w latach zsumowane doswiadczenie podane poniżej 9. * lat doświadczenia jako kierownik robót geodezyjnych b) nazwa inwestycji Kierownik robót geodezyjny ch *niepotrzebne skreślić Wykształcenie: Uprawnienia: a) w okresie od do b) nazwa inwestycji W okresie ostatnich 10 lat pełnienie funkcji kierownika robót geodezyjnych na budowie: Nazwa inwestycji,, na której pełnił funkcję kierownika robót geodezyjnych Okres pełnienia ww.funkcji Rodzaj i konstrukcja budynku. Kubatura : m³ *Podać w latach zsumowane doswiadczenie podane poniżej UWAGA*: Wykonawca wypełnia odpowiednio do warunków Ogłoszenia tj. odpowiednio do tab. III.2.3, kol.1, pkt 2 oraz kol.2, pkt 2. UWAGA**: 1. W przypadku, gdy Wykonawca polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie nimi dysponował, tj. musi przedstawić pisemne, tzn. w oryginale, zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji tych osób na potrzeby wykonania niniejszego zamówienia. 2. W przypadku osób fizycznych oraz osób prowadzących samodzielną działalność gospodarczą należy do wniosku dołączyć: - pisemne, tzn. w oryginale, zobowiązanie tych osób do podjęcia się pełnienia określonej funkcji w trakcie wykonania niniejszego zamówienia lub - inny dokument (np. umowa zlecenie, umowa o dzieło) wykazujący, że wykonawca będzie dysponował w/w osobami w trakcie wykonania niniejszego zamówienia, w kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę. 15

16 3. W przypadku zatrudniania przez Wykonawcę danej osoby na podstawie umowy o pracę należy wpisać: "umowa o pracę". W takiej sytuacji wykonawca nie musi tego faktu potwierdzać w ofercie żadnym dodatkowym dokumentem. Wykonawca, którego oferta zostanie uznana za najkorzystniejszą, dostarczy Zamawiającemu przed podpisaniem umowy kopie umów o pracę z ww. osobami lub kopie zgłoszenia tych osób do ZUS. Daty zawarcia tych umów nie mogą być późniejsze niż termin składania wniosków wyznaczony w niniejszym postępowaniu przetargowym. 16

17 ZAŁĄCZNIK 3 (wzór oświadczenia) (Nazwa Wykonawcy/Wykonawców) OŚWIADCZENIE dot. postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Budowa budynku stanowiącego siedzibę Transportowego Dozoru Technicznego wraz z zagospodarowaniem terenu oraz wjazdami i infrastrukturą techniczną. Znak sprawy: ZP 4/2016 Oświadczam, że zgodnie z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy Prawo zamówień publicznych, na dzień składania wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, spełniamy warunki dotyczące: 1) Posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania. 2) Posiadania wiedzy i doświadczenia. 3) Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia 4) Sytuacji j i finansowej. 17

18 ZAŁĄCZNIK 4 (wzór oświadczenia) (Nazwa Wykonawcy/Wykonawców) OŚWIADCZENIE dot. postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Budowa budynku stanowiącego siedzibę Transportowego Dozoru Technicznego wraz z zagospodarowaniem terenu oraz wjazdami i infrastrukturą techniczną. Znak sprawy: ZP 4/2016 Oświadczam, że na dzień składania wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w okolicznościach o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. 18

19 ZAŁĄCZNIK 5 (wzór oświadczenia) (Nazwa Wykonawcy/Wykonawców) OŚWIADCZENIE dot. postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Budowa budynku stanowiącego siedzibę Transportowego Dozoru Technicznego wraz z zagospodarowaniem terenu oraz wjazdami i infrastrukturą techniczną Znak sprawy: ZP 4/2016 Oświadczam, że osoby które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia. 19

20 ZAŁĄCZNIK 6 (wzór oświadczenia) (Nazwa Wykonawcy/Wykonawców) OŚWIADCZENIE dot. postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Budowa budynku stanowiącego siedzibę Transportowego Dozoru Technicznego wraz z zagospodarowaniem terenu oraz wjazdami i infrastrukturą techniczną. Znak sprawy: ZP 4/2016 Oświadczam(y), że: - należę(ymy) do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)* i załączam listę podmiotów należących do tej grupy kapitałowej - nie należę(ymy) do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) * *niepotrzebne skreślić 20