WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Transkrypt

1 1 Postępowanie EZ/ZP-16/2013 WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU wykonanie usługi w zakresie pełnienia nadzoru inwestorskiego nad realizacją robót budowlanych związanych z wykonaniem budynku laboratoryjnego Centrum Badań i Rozwoju Technik Bezpieczeństwa Procesów Pracy i Środowiska (Tech-Safe-Bio) Centralnego Instytutu Ochrony Pracy - Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie Dane dotyczące Wykonawcy Nazwa: Siedziba:. Adres do korespondencji (dotyczy jeżeli jest inny niż siedziba Wykonawcy):. Adres .. Numer telefonu:. Numer faksu:.. Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu zamieszczonego w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu r. pod numerem składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu ograniczonego na wykonanie usługi w zakresie pełnienia nadzoru inwestorskiego nad realizacją robót budowlanych związanych z wykonaniem budynku laboratoryjnego Centrum Badań i Rozwoju Technik Bezpieczeństwa Procesów Pracy i Środowiska (Tech-Safe-Bio) Centralnego Instytutu Ochrony Pracy - Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie (nr postępowania EZ/ZP-13/2013) Załącznikami do niniejszego wniosku są: Uwaga: Wykonawca umieszcza wykaz wszystkich wymaganych dokumentów. Należy wskazać nazwę dokumentów

2 2 Oświadczenie Wykonawcy Załącznik nr 1 do wniosku o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp Ja/my niżej podpisany/i działając w imieniu i na rzecz (nazwa/firma/i adres Wykonawcy) Oświadczam/y, iż Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia, dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2) posiadania wiedzy i doświadczenia do wykonania zamówienia, 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4) znajdowania się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.

3 3 Załącznik nr 2 do wniosku Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Pzp Ja/my niżej podpisany/i działając w imieniu i na rzecz (nazwa/firma/i adres wykonawcy) Oświadczam/y, iż Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie niniejszego zamówienia.

4 4 Załącznik nr 3 do wniosku Wykaz zrealizowanych usług Oświadczamy, że realizujemy/zrealizowaliśmy w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu następujące usługi: Lp. Nazwa/Firma Wykonawcy lub podmiotu wykazującego doświadczenie* Nazwa/Firma i adres Odbiorcy Informacje mające potwierdzać spełnienie warunku określonego w ogłoszeniu i ocenę w kryteriach kwalifikacji Rozpoczęcie (m-c, rok) Okres realizacji Zakończenie (mc, rok) Załączamy dokumenty potwierdzające, że wyszczególnione w wykazie usługi zostały wykonane należycie. Oświadczamy, że podmioty wymienione w poz...., na których doświadczeniu polegamy wykazując spełnienie warunku określonego w ogłoszeniu, oddadzą nam do dyspozycji niezbędne zasoby na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia, na potwierdzenie, czego załączamy dokumenty wymagane ogłoszeniem.* *Wykonawca skreśla lub usuwa, jeżeli w kol. 1 tabeli oświadczy, że wymieniane w tabeli zamówienia zostały przez niego (poszczególnych członków konsorcjum) wykonane.

5 5 Załącznik nr 4 do wniosku Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia Niniejszym oświadczamy, że osoby wymienione w poniższym wykazie, które będą wykonywać zamówienie, posiadają wymagane kwalifikacje zawodowe, tj. posiadają doświadczenie zawodowe w kierowaniu lub nadzorowaniu robót budowlanych o podobnym charakterze i złożoności do przedmiotowego zamówienia. Lp. Imię i nazwisko Opis kwalifikacji zawodowych Wykształcenie/doświadczenie zawodowe/zakres i okres wykonywanych czynności Rodzaj i numer uprawnień Daty obowiązywania zaświadczenia właściwej izby samorządu zawodowego Podstawa do dysponowania osobą Osoba wyznaczona do pełnienia nadzoru robót branży. (bez ograniczeń) i pełnienia funkcji. 1. Uprawnienia Nr z dnia.. Do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń w specjalności., wydane przez. w WAM/BO/000/01 ważne od.. do. Mgr inż... lat doświadczenia jako inspektor nadzoru w branży. Praktyka zawodowa: -., okres realizacji: -.. okres realizacji:.. posiadają wymagane uprawnienia budowlane wynikające z postanowień ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz z późń. zm.). Oświadczamy, że nie dysponujemy osobami wymienionymi w poz.. wykazu, lecz polegając na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp, będziemy dysponować tymi osobami, na dowód czego załączamy odpowiednie dokumenty wskazane w ogłoszeniu o zamówieniu oświadczamy, że osoby które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia opisane w kol. 4.*

6 6 Załącznik nr 5 do wniosku Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej/ Informacja o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej 1 Zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907) 1. składamy listę podmiotów, razem z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50, poz. 331 ze zm.) Lp. Nazwa podmiotu Adres podmiotu Informujemy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych 1 Należy wypełnić pkt. 1 lub 2