OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Transkrypt

1 Załącznik nr 3.1 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU My, niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy/ Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia) niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne pn: Wykonywanie czynności zastępstwa inwestycyjnego nad projektowaniem oraz pełnieniem nadzoru inwestorskiego nad przygotowaniem i realizacją inwestycji w budynku Centrali Banku Gospodarstwa Krajowego Warszawa Al. Jerozolimskie 7 oraz wykonywanie projektów zleconych przez Zamawiającego spełniamy warunki, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907, ze zm.). Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby (osób) uprawnionej(ych) Miejscowość i data

2 Załącznik nr 3.2 do SIWZ OŚWIADCZENIE 1 O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA My, niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)) niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne pn: Wykonywanie czynności zastępstwa inwestycyjnego nad projektowaniem oraz pełnieniem nadzoru inwestorskiego nad przygotowaniem i realizacją inwestycji w budynku Centrali Banku Gospodarstwa Krajowego Warszawa Al. Jerozolimskie 7 oraz wykonywanie projektów zleconych przez Zamawiającego nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907, ze zm.). Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby (osób) uprawnionej(ych) Miejscowość i data 1 W przypadku wykonawców występujących wspólnie oświadczenie składa każdy z wykonawców oddzielnie.

3 ... Nazwa (firma) wykonawcy albo wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia Załącznik nr 4 do SIWZ WYKAZ DOŚWIADCZENIE Ubiegając się o zamówienie publiczne, którego przedmiotem Wykonywanie czynności zastępstwa inwestycyjnego nad projektowaniem oraz pełnieniem nadzoru inwestorskiego nad przygotowaniem i realizacją inwestycji w budynku Centrali Banku Gospodarstwa Krajowego Warszawa Al. Jerozolimskie 7 oraz wykonywanie projektów zleconych przez Zamawiającego Na potwierdzenie spełniania warunku opisanego w cz. VI ust. 1 SIWZ przedstawiamy wykaz wykonanych głównych usług: Nazwa Podmiotu, którego doświadczenie jest wykazywane (wykonawca lub podmiot trzeci, o którym mowa w art.26 ust. 2b Pzp) Opis wykonanego zamówienia (należy podać informacje w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku doświadczenia, opisanego w cz. VI ust. 1) Wartość robót budowlanych (zgodnie z warunkiem udziałuw postępowaniu co najmniej ,00 złotych brutto) Podać informacje odpowiednio do wykazywanego warunku czy usługa dotyczyła budynku: użyteczności publicznej -wpisanego do rejestru zabytków Data wykonania zamówienia (od do ) Odbiorca (nazwa klienta, dla którego wykonano zamówienie) - o powierzchni całkowitej nie mniejszej niż ,00 m

4 4. Do wykazu załączamy dowody określające, czy wykazane zamówienia zostały wykonane należycie. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby (osób) uprawnionej(ych) Miejscowość i data

5 Zał. nr 5 SIWZ... pieczęć Wykonawcy lub pieczęcie Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia WYKAZ OSÓB Ubiegając się o zamówienie publiczne, którego przedmiotem jest Wykonywanie czynności zastępstwa inwestycyjnego nad projektowaniem oraz pełnieniem nadzoru inwestorskiego nad przygotowaniem i realizacją inwestycji w budynku Centrali Banku Gospodarstwa Krajowego Warszawa Al. Jerozolimskie 7 oraz wykonywanie projektów zleconych przez Zamawiającego W celu wykazania spełniania warunku dysponowania osobami zdolnymi do wykonania zamówienia opisanego w siwz przestawiamy poniższy wykaz: Tabela I Projetowanie Uprawnienia Imię i Nazwisko Osoba wskazana w kol. 2 posiada następujące/ doświadczenie/kwalifikacje -czy posiada wymagane czy jest aktualnie wpisana na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego - czy posiada minimum 3 letnie doświadczenie w projektowaniu Proszę podać informacje w celu wykazania spełanianiwarunku udziałuw postępwoaniu poświadczenie bezpieczeństwa o dopuszczeniu do informacji niejawnych lub pisemne upoważnienie kierownika jednostki organizacyjnej na dopuszczenie do informacji niejawnej o klauzuli minimum "zastrzeżone" oraz posiadać ważne zaświadczenie stwierdzające odbycie przeszkolenia w zakresie ochrony informacji niejawnych Informacja o podstawie do dysponowania (Wykonawca zobowiązany jest podać na jakiej podstawie dysponuje osobami wymienionymi w wykazie na przykład: stosunek pracy, zlecenia udostępnienie przez podmiot trzeci itp.)

6 1. budowlane do projektowania bez architektonicznej budowlane do projektowania bez architektonicznej projektowania bez konstrukcyjnobudowlanej projektowania bez konstrukcyjnobudowlanej...

7 5. 6. projektowania bez instalacji i urządzeń: cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych projektowania bez instalacji i urządzeń: cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych....

8 7 8 projektowania bez instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych projektowania bez instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych Tabela II KIEROWANIE ROBOTAMI

9 Uprawnienia Imię i Nazwisko Osoba wskazana w kol. 2 posiada następujące/ doświadczenie/kwalifikacje -czy posiada wymagane czy jesy aktualnie wpisana na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego - czy posiada 3 letnie doświadczenie w kierowaniu robotami w tym co najmniej 2 lata w obiektach wpisanych do rejestru zabytków - Czy posiada doświadczenie w realizacji robót budowlanych w budynku użyteczności publicznej wpisanym do rejestru zabytków o powierzchni powyżej m 2. Proszę podać informacje w celu wykazania spełanianiwarunku udziałuw postępwoaniu poświadczenie bezpieczeństwa o dopuszczeniu do informacji niejawnych lub pisemne upoważnienie kierownika jednostki organizacyjnej na dopuszczenie do informacji niejawnej o klauzuli minimum "zastrzeżone" oraz posiadać ważne zaświadczenie stwierdzające odbycie przeszkolenia w zakresie ochrony informacji niejawnych Informacja o podstawie do dysponowania (Wykonawca zobowiązany jest podać na jakiej podstawie dysponuje osobami wymienionymi w wykazie na przykład: stosunek pracy, zlecenia udostępnienie przez podmiot trzeci itp.) 1. budowlane do kierowania robotami budowlanymi w konstrukcjo budowlanej. 2. budowlane do kierowania robotami budowlanymi w konstrukcjo budowlanej bez ograniczeń..

10 3. 4. kierowania robotami budowlanymi w instalacji i urządzeń: cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych kierowania robotami budowlanymi w instalacji i urządzeń: cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeń.

11 5. 6. kierowania robotami budowlanymi w instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych kierowania robotami budowlanymi w instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych bez ograniczeń.... Tabela III Koordynator realizacji inwestycji;

12 Funkcja Imię i Nazwisko Osoba wskazana w kol. 2 posiada następujące/ doświadczenie/kwalifikacje Proszę podać informacje w celu wykazania spełanianiwarunku udziałuw postępwoaniu: kierowania robotami budowlanymi bez konstrukcyjno budowlanej co najmniej 2-letnie doświadczenie przy koordynacji robót budowlanych o wartości robót budowlanych brutto minimum ,00 zł w budynku użyteczności publicznej o powierzchni całkowitej minimum m2 poświadczenie bezpieczeństwa o dopuszczeniu do informacji niejawnych lub pisemne upoważnienie kierownika jednostki organizacyjnej na dopuszczenie do informacji niejawnej o klauzuli minimum "zastrzeżone" oraz posiadać ważne zaświadczenie stwierdzające odbycie przeszkolenia w zakresie ochrony informacji niejawnych Informacja o podstawie do dysponowania (Wykonawca zobowiązany jest podać na jakiej podstawie dysponuje osobami wymienionymi w wykazie na przykład: stosunek pracy, zlecenia udostępnienie przez podmiot trzeci itp.) 1. Koordynator realizacji inwestycji. Tabela IV. Rezydent budowy - przedstawiciel Inwestora Zastępczego na obiekcie:

13 Funkcja Imię i Nazwisko Osoba wskazana w kol. 2 posiada następujące doświadczenie/kwalifikacje Proszę podać informacje w celu wykazania spełanianiwarunku udziałuw postępwoaniu: wykształcenie średnie i 5 cio letnie doświadczenie przy realizacji inwestycji w obiekcie użyteczności publicznej. Informacja o podstawie do dysponowania (Wykonawca zobowiązany jest podać na jakiej podstawie dysponuje osobami wymienionymi w wykazie na przykład: stosunek pracy, zlecenia udostępnienie przez podmiot trzeci itp.) 1. Rezydent budowy - przedstawiciel Inwestora Zastępczego na obiekcie. Oświadczam, że osoby które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawniania, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych) Miejscowość i data

14 INFORMACJA Załącznik nr 6 SIWZ o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Pzp Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. Wykonywanie czynności zastępstwa inwestycyjnego nad projektowaniem oraz pełnieniem nadzoru inwestorskiego nad przygotowaniem i realizacją inwestycji w budynku Centrali Banku Gospodarstwa Krajowego Warszawa Al. Jerozolimskie 7 oraz wykonywanie projektów zleconych przez Zamawiającego, będąc uprawnionym do reprezentowania Wykonawcy (nazwa i siedziba wykonawcy) oświadczam, iż: - Wykonawca nie funkcjonuje w ramach grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. nr 50, poz. 331, z późn. zm) * - Wykonawca należy do grupy kapitałowej w skład której wchodzą następujące podmioty*: 1).... (nazwa podmiotu, siedziba) 2).... (nazwa podmiotu, siedziba) Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): Miejscowość i data: *) niepotrzebne skreślić