Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu. Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu

Transkrypt

1 Załącznik do ogłoszenia o zamówieniu Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu... pieczęć wykonawcy lub wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia... nr tel./faxu Do Banku Gospodarstwa Krajowego Al. Jerozolimskie Warszawa Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu Nawiązując do ogłoszenia o przetargu ograniczonym (sygnatura postępowania: BZP/15/DB/2017) w postępowaniu o zamówienie publiczne pn: Konserwacja i serwis elektronicznych systemów zabezpieczeniowych w obiektach Banku Gospodarstwa Krajowego działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców, w przypadku składania Wniosku przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich tych Wykonawców) składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu. *) Pełnomocnikiem wykonawców, uprawnionym do reprezentowania wszystkich Wykonawców ubiegających się wspólnie o przedmiotowe zamówienie zgodnie z art. 23 ust. 2 ustawy Pzp jest: Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres: 1

2 Imię i nazwisko Firma Adres Nr faks Nr telefonu Adres **) Informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od do - stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji - zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane. Wniosek niniejszy wraz z załącznikami składamy na kolejno ponumerowanych stronach. Załącznikami do niniejszego Wniosku są: 1. Wypełniony Jednolity Europejski Dokument Zamówienia (dostępny w wersji edytowalnej z komentarzami dotyczącymi sposobu jego wypełnienia - do pobrania na stronie internetowej Zamawiającego, 2. Wykaz wykonanych zamówień przedkładanych na potwierdzenie spełniania warunku wiedzy i doświadczenia (dostępny do pobrania na stronie internetowej Zamawiającego, 3. Wykaz wykonanych zamówień podlegających ocenie punktowej (dostępne do pobrania na stronie internetowej Zamawiającego, 4. Dokumenty potwierdzające, że zamówienia wskazane w w/w wykazach zostały wykonane należycie; 5. Wykaz potencjał kadrowy (dostępne do pobrania na stronie internetowej Zamawiającego, ); 6. Oświadczenia podmiotu trzeciego o oddaniu do dysponowania Wykonawcy niezbędnych zasobów 1 ; 7. Istotne Postanowienia Umowy (dostępne do pobrania na stronie internetowej Zamawiającego, Uwaga: *) dotyczy Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia; **) o ile dotyczy Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) Miejscowość i data: 1 Jeżeli dotyczy 2

3 Załącznik nr 2 do Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu... pieczęć Wykonawcy lub pieczęcie Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia WYKAZ DOŚWIADCZENIE (SEKCJA III.1.3) Ogłoszenia) Ubiegając się o zamówienie publiczne pn: Konserwacja i serwis elektronicznych systemów zabezpieczeniowych w obiektach Banku Gospodarstwa Krajowego, na potwierdzenie spełniania warunku w zakresie Wiedzy i doświadczenia, przedstawiamy wykaz wykonanych zamówień. Do wykazu załączamy dokumenty potwierdzające, że wykazane zamówienia zostały wykonane należycie Nazwa Wykonawcy (podmiotu), Opis wykonanego zamówienia: Odbiorca Data wykonania którego doświadczenie jest (należy podać informacje w zakresie niezbędnym Wartość zamówienia (nazwa klienta, dla którego (zakończenia) zamówienia wykazywane do wykazania spełniania warunku Wiedzy i brutto w PLN wykonano zamówienie) (dzień/miesiąc/rok) (Wykonawca lub podmiot trzeci, o doświadczenia) którym mowa w art. 26 ust.2b Pzp) Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) Miejscowość i data: 3

4 Załącznik nr 3 do Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.. Nazwa i adres wykonawcy/wykonawców WYKAZ wykonanych zamówień podlegających ocenie punktowej (SEKCJA II.2.9) Ogłoszenia) Ubiegając się o zamówienie publiczne pn: Konserwacja i serwis elektronicznych systemów zabezpieczeniowych w obiektach Banku Gospodarstwa Krajowego, przedstawiamy wykaz poniższych zamówień, w zakresie niezbędnym do dokonania oceny punktowej w oparciu o postanowienia Sekcji IV.1.2) Ogłoszenia, które wykonaliśmy w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie: Nazwa Wykonawcy Opis wykonanego zamówienia: Odbiorca Data wykonania (podmiotu), (należy podać informacje w zakresie niezbędnym Wartość zamówienia (nazwa klienta, dla którego (zakończenia) zamówienia którego doświadczenie jest do wykazania spełniania warunku Wiedzy i brutto w PLN wykonano zamówienie) (dzień/miesiąc/rok) wykazywane doświadczenia) Do wykazu załączamy dokumenty potwierdzające, że wykazane zamówienia zostały wykonane należycie. UWAGA: 1. Zamawiający nie dopuszcza posłużenia się w tym wykazie tymi samymi usługami, które zostały wskazane w wykazie składanym na potwierdzenie spełniania warunków określonych w Sekcji III.1.3) Ogłoszenia 4

5 2. W celu otrzymania punktów Wykonawcy muszą się wykazać własnym doświadczeniem (Zamawiający nie dopuszcza w tym zakresie posługiwania się doświadczeniem i wiedzą innych podmiotów na zasadzie art. 26 ust. 2b Pzp). Świadom odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że powyższy wykaz opisuje stan prawny i faktyczny aktualny na dzień złożenia niniejszego wniosku (art. 297 k.k.) Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) Miejscowość i data: 5

6 Załącznik nr 5 do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu... pieczęć Wykonawcy lub pieczęcie Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia WYKAZ POTENCJAŁ KADROWY Ubiegając się o zamówienie publiczne pn: Konserwacja i serwis elektronicznych systemów zabezpieczeniowych w obiektach Banku Gospodarstwa Krajowego, na potwierdzenie spełniania warunku w zakresie Potencjału kadrowego przedstawiamy wykaz osób, które będą uczestniczyły w wykonywaniu zamówienia wraz z informacjami na temat posiadanych kwalifikacji zawodowych Czy wskazana osoba legitymuje się poświadczeniem bezpieczeństwa osobowego lub upoważnieniem do dostępu do informacji opatrzonych klauzulą co najmniej zastrzeżone Imię i Nazwisko / Seria i numer dowodu osobistego Czy wskazana osoba figuruje na liście kwalifikowanych pracowników zabezpieczenia technicznego prowadzonej przez Komendanta Głównego Policji zgodnie z ustawą z dnia 13 czerwca 2013 r. o zmianie ustaw regulujących wykonywanie niektórych zawodów (Dz. U. z dnia 23 lipca 2013 r.) zgodnie z ustawą z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 182, poz1228). Podstawa dysponowania osobą (Wykonawca zobowiązany jest podać na jakiej podstawie dysponuje osobami wymienionymi w wykazie na przykład: stosunek pracy, zlecenia udostępnienie przez podmiot trzeci itp.) Numer wpisu Numer poświadczenia bezpieczeństwa osobowego Numer poświadczenia bezpieczeństwa osobowego Numer poświadczenia bezpieczeństwa osobowego 6

7 5. 6. Numer wpisu 7. Świadom odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że powyższy wykaz opisuje stan prawny i faktyczny aktualny na dzień złożenia niniejszego wniosku, a ww. osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane prawem uprawnienia i dokumenty na potwierdzenie posiadanych uprawnień (art. 297 k.k.) * zaznaczyć właściwe Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) Miejscowość i data: 7