F O R M U L A RZ O F E R T Y

Transkrypt

1 Nazwa i adres Wykonawcy Załącznik Nr 1do SIWZ Administracja Nieruchomości Łódź Polesie Zakątna Łódź ul. 28 Pułku Strzelców Kaniowskich nr 9 F O R M U L A RZ O F E R T Y W nawiązaniu do opublikowanego dnia... przez A.N. Łódź Polesie Zakątna ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na świadczenie usług w zakresie : przeprowadzek najemców (mieszkańców) z nieruchomości zarządzanych przez A.N. Zakątna zlokalizowanych w Łodzi dzielnica Polesie w miejsca wskazane tj. do nieruchomości zlokalizowanych na obszarze Miasta Łodzi, niniejszym oferuję/my realizację przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami umowy przy użyciu własnego transportu oraz sprzętu zgodnie z poniższymi cenami: Opis zamówienia Transport - przeprowadzki najemców (mieszkańców) w tym: dojazd do miejsc wskazanych, z wyniesieniem i wniesieniem wyposażenia lokali wraz z załadunkiem przy użyciu własnego sprzętu i materiału. Lokal z ilością izb Ilość lokali do (przeprow adzek) Ustalony czas przeprowadzki dla jednego lokalu 1 izba 46 4 (godz.) 2 izby (1 p + k) 3 izby (2 p + k) 75 6 (godz.) (godz.) Cena jedn./1 godz. pracy Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto 4 izby (3p + K) 5 izby (4p + K) (godz.) 3 14 (godz.) RAZEM: 194 Słownie brutto Oświadczam/y, że w/w cena brutto zawiera wszystkie koszty związane z realizacją zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia określonym w SIWZ oraz wzorze umowy. Oświadczam/y, że: 1 Zapoznałem się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz uzyskałem niezbędne informacje do przygotowania oferty. 2 Zapoznałem się z istotnymi warunkami umowy, załączonymi do specyfikacji istotnych warunków zamówienia na udzielenie zamówienia. 3 Warunki umowy i terminy płatności akceptuję bez zastrzeżeń. 4 Zobowiązuję się do wykonania usług objętych niniejszym zamówieniem w terminie od daty zawarcia umowy do r.

2 5 Zaangażuję Podwykonawców do realizacji przedmiotu zamówienia (wypełnić załącznik nr 5 do SIWZ. 6 Ustanowionym pełnomocnikiem do reprezentowania w postępowaniu o udzielenie zamówienia i / lub zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego w przypadku składania oferty wspólnej przez dwa lub więcej podmioty gospodarcze (konsorcja/spółki cywilne) jest : stanowisko imię i nazwisko Tel./fax Uwagi 7 W przypadku zatrudnienia podwykonawców odpowiadam za ich pracę jak za swoją własną. 8 Uważam się związany niniejszą ofertą na czas określony w specyfikacji istotnych warunków zamówienia od upływu terminu składania ofert tj. 30 dni. 9 W przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuję się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, oraz wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10% wynagrodzenia umownego brutto w formie 10 Oświadczam, że jestem płatnikiem podatku VAT Nr NIP 11 Korespondencję i informacje proszę kierować na nr: faks 12 Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień otwarcia ofert (art.233 Kodeksu Karnego). Na... kolejno ponumerowanych stronach składamy całość oferty. * niepotrzebne skreślić... dnia (podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)

3 Załącznik nr 2 do SIWZ Nazwa/y i adres/y Wykonawcy Oświadczenie do sprawy nr PN/4/13 Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, w trybie przetargu nieograniczonego na świadczenie usług w zakresie : przeprowadzek najemców (mieszkańców) z nieruchomości zarządzanych przez A.N. Zakątna oświadczam/y, że stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 roku nr 113, poz. 759 ze zm.) spełniam/y warunki udziału w postępowaniu....,dn (podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

4 Załącznik nr 3 do SIWZ Nazwa/y i adres/y Wykonawcy Oświadczenie do sprawy nr PN/4/13 Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, w trybie przetargu nieograniczonego na świadczenie usług w zakresie: przeprowadzek najemców (mieszkańców) z nieruchomości zarządzanych przez A.N. Zakątna oświadczam/y, że nie występują wobec mnie(nas) podstawy do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, o którym mowa a w art. 24 ust.1 ustawy Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. z 2010 roku nr 113, poz. 759 ze zm.).... dnia (podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)

5 Załącznik Nr 3a do SIWZ.. (miejscowość i data) O Ś W I A D C Z E N I E dot. osób fizycznych do sprawy PN/4/13 Przystępując jako wykonawca do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, w trybie przetargu nieograniczonego, polegającą na świadczeniu usług w zakresie: przeprowadzek najemców (mieszkańców) z nieruchomości zarządzanych przez A.N. Łódź-Polesie Zakątna oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy Pzp, zgodnie z którym z postępowania wyklucza się wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego ( data) (podpis i pieczęć imienna) *

6 Załącznik nr 4 do SIWZ Nazwa/y i adres/y Wykonawcy DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE (Wykaz wykonanych usług) do sprawy nr PN/4/13 Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam/y, że reprezentowana przeze mnie firma wykonała w ciągu ostatnich 3 lat : Lp. Nazwa, rodzaj i zakres robót wykonanych samodzielnie lub przez podmioty udostępniające doświadczenie Wartość brutto wykonanych usług polegających na przeprowadzce Data wykonania usług zakończenia (dd. mm. rrrr) Miejsce wykonania usług Oświadczam/y że: poz. wykazu stanowi doświadczenie Wykonawcy składającego ofertę, poz. wykazu jest doświadczeniem oddanym do dyspozycji przez inny/inne podmiot/y, na potwierdzenie czego załączam/y pisemne zobowiązanie tego/tych podmiotu/ów do oddania do dyspozycji swoich zasobów. UWAGA: Do niniejszego wykazu należy załączyć dokumenty potwierdzające, że usługi zostały prawidłowo wykonane.... dn (podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

7 ... pieczęć firmowa Wykonawcy Załącznik nr 5 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy o zamiarze powierzenia wykonania części zamówienia Podwykonawcom Ja, niżej podpisany.... (imię i nazwisko składającego oświadczenie) będąc upoważnionym do reprezentowania Wykonawcy:... (nazwa i siedziba Wykonawcy) biorącego udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na robotę budowlaną zamówienia polegającą na... oświadczam, że zamierzam niżej wymieniony zakres robót powierzyć do wykonania podwykonawcom: Lp. Zakres i rodzaj prac powierzanych podwykonawcy... ( podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) Uwaga: W przypadku, gdy Wykonawca nie zamierza powierzyć żadnej części zamówienia Podwykonawcom, wówczas na powyższym załączniku pisze NIE DOTYCZY. * niepotrzebne skreślić

8 6 do SIWZ Załącznik Nr Nazwa/y i adres/y Wykonawcy OŚWIADCZAM/Y, ŻE, 1. Niżej wymienione osoby będą uczestniczyć w wykonywaniu przedmiotowego zamówienia ; Imię i nazwisko Zakres wykonywanych czynności przy realizacji zamówienia Informacja o podstawie dysponowania osobami Podstawa dysponowania osobą* (dysponuję/będę ** dysponował) Podstawa dysponowania osobą* (dysponuję/będę ** dysponował) Podstawa dysponowania osobą* (dysponuję/będę ** dysponował) Podstawa dysponowania osobą* (dysponuję/będę ** dysponował) UWAGA: **Wskazać podstawę do dysponowania osobą, a w przypadku gdy Wykonawca będzie polegał na potencjale technicznym i osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim stosunków, jest zobowiązany udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawić w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu niniejszego zamówienia. *Niewłaściwe skreślić... dn (podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)

9 Załącznik Nr 7 do SIWZ... (pieczątka Wykonawcy) OŚWIADCZENIE do sprawy nr PN/4/13 Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, w trybie przetargu nieograniczonego na świadczenie usługi w okresie od zawarcia umowy do r. w zakresie: przeprowadzek najemców (mieszkańców) z nieruchomości zarządzanych przez A.N. Łódź- Polesie Zakątna oświadczam/my, że zobowiązuję/my się do odnowienia posiadanej polisy OC w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej, na czas obejmujący wykonanie przedmiotu zamówienia na wartość nie mniejszą niż zł....,dn podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)