... Pieczęć nagłówkowa Data. W N I O S E K

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "... Pieczęć nagłówkowa Data. W N I O S E K"

Bartłomiej Łukasik
7 lat temu
Przeglądów:

1 ... Data. W N I O S E K O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO PROWADZONEGO W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO NA PODSTAWIE ART. 47 USTAWY PZP. Przedmiotem zamówienia jest: Remont ogrodzenia IX Domu Studenta oraz wykonanie wiaty przeznaczonej do garażowania jednośladów przy ulicy Piotrkowskiej 275/277 w Łodzi. Nazwa Wykonawcy / Konsorcjum ze wskazaniem Lidera i osoby do kontaktu: Adres do korespondencji Regon... NIP... nr faksu nr telefonu Do wniosku załączam następujące dokumenty: 1. Załącznik W-1 2. Załącznik W-2 3. Załącznik W-3 4. Załącznik W-4 - wraz z dokumentami potwierdzającymi, że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. 5. Załącznik W-5 6. Załącznik W

Nazwa Wykonawcy / Konsorcjum ze wskazaniem Lidera i osoby do kontaktu:.................... Adres do korespondencji............ Regon... NIP... nr faksu... e-mail.

2 Załącznik W-1... Data OŚWIADCZENIE WYKONAWCY SPEŁNIAJĄCEGO WARUNKI O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO NA PODSTAWIE ART. 22 UST.1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH¹ Przystępując do udziału w postępowaniu że spełniam warunki dotyczące: o udzielenie zamówienia składam oświadczenie, pkt 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; pkt 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; pkt 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; pkt 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej

oświadczenie, pkt 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich

3 Załącznik W-2.. Data.. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA NA PODSTAWIE ART. 24 UST.1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH 1 Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia składam oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku (Dz.U z późn. zm.).

1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH 1 Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia

4 Załącznik W-3... Data. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY - OSOBY FIZYCZNEJ O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Z POSTĘPOWANIA NA PODSTAWIE ART. 24 UST.1 PKT. 2 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH 1 Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia składam oświadczenie, że nie podlegam wykluczeniu i w stosunku do mojej firmy nie otwarto likwidacji i nie ogłoszono upadłości. * * Oświadczenie to składają również Wykonawcy, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego.

wykluczeniu i w stosunku do mojej firmy nie otwarto likwidacji i nie ogłoszono upadłości.

5 . Załącznik W-4 Data.. WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH Wykaz wykonanych robót budowlanych w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, tj. rozpoczętych nie wcześniej niż r. i zakończonych do r. a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania oraz załączeniem dokumentu potwierdzającego, że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. Lp. Rodzaj robót Wartość roboty z podatkiem VAT Data wykonania roboty od dnia do dnia Miejsce wykonania roboty Wykonawca jest zobowiązany udokumentować wykonanie minimum 2 robót budowlanych o wartości co najmniej ,00 PLN brutto wraz z potwierdzeniem, że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że ww. roboty budowlane zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.

składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, tj. rozpoczętych nie wcześniej niż 10.01.2007 r. i zakończonych do 09.01.2012 r.

6 Załącznik W-5.. Data.. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O POSIADANIU WYMAGANYCH UPRAWNIEŃ PRZEZ OSOBY BIORĄCE UDZIAŁ W POSTĘPOWANIU Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia składam oświadczenie, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają: 1) uprawnienia budowlane w specjalności konstrukcyjno-budowlanej do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie, stosownie do przepisów Rozporządzenia Ministra Transportu i Budownictwa z dnia 28 kwietnia 2006 r. w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie (Dz.U z późn. zm.) i ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (Dz.U z późn. zm.) - min. 1osoba, 2) dokument potwierdzający członkowstwo w Okręgowej Izbie Inżynierów Budownictwa. Zaleca się potwierdzenie ww. uprawnień odpowiednimi dokumentami.

które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają: 1) uprawnienia budowlane w specjalności konstrukcyjno-budowlanej do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie, stosownie

7 . Załącznik W-6 Data.. WYKAZ OSÓB Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia wraz z informacjami na temat zakresu wykonywanych przez nie czynności, oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami. Lp. Nazwisko i imię Zakres wykonywanych czynności Podstawa do dysponowania osobami * Zamawiający wymaga min. 8 osób oprócz jednej osoby posiadającej wymagane uprawnienia budowlane do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie. *Należy wpisać m.in. umowa o pracę, umowa o dzieło, wskazanie podmiotu trzeciego. Pieczątka i podpis osoby/osób y uprawnionych

informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami. Lp. Nazwisko i imię Zakres wykonywanych czynności Podstawa do dysponowania osobami * 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Podobne dokumenty

Nazwa Wykonawcy / Konsorcjum ze wskazaniem Lidera i osoby do kontaktu: Adres do korespondencji

Nazwa Wykonawcy / Konsorcjum ze wskazaniem Lidera i osoby do kontaktu: Adres do korespondencji Data. W N I O S E K O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO PROWADZONEGO W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO NA PODSTAWIE ART. 47 USTAWY PZP Numer wewnętrzny postępowania: