Zaburzenia krzepnięcia diagnostyka w systemie przyłóżkowym

Zaburzenia krzepnięcia diagnostyka w systemie przyłóżkowym Barbara Adamik Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

Zaburzenia krzepnięcia - diagnostyka w systemie przyłóżkowym Aktywacja procesu krzepnięcia obserwowana w sepsie jest jednym z elementów ogólnoustrojowej odpowiedzi organizmu na zakażenie Nadmierna aktywacja krzepnięcia prowadzi do powstawania mikrozakrzepów, zaburzeń perfuzji narządów i w konsekwencji dochodzi do rozwoju zespołu niewydolności wielonarządowej Zaburzenia krzepnięcia występują u większości (ok.70%) pacjentów septycznych leczonych w oddziale intensywnej terapii. Przeżywalność pacjentów septycznych z zaburzeniami krzepnięcia jest znacznie niższa Adamik et al. 2016 Blood Coagulation and Fibrynolysis

Zaburzenia krzepnięcia - diagnostyka w systemie przyłóżkowym Tromboelastometria: Ocena hemostazy w krwi pełnej: zależności pomiędzy czynnikami krzepnięcia, inhibitorami i komórkami krwi podczas poszczególnych faz krzepnięcia i lizy skrzepu niedobory czynników osoczowych liczba i aktywność płytek krwi stężenie fibrynogenu, zaburzenia polimeryzacji fibryny hiperfibrynoliza działanie antykoagulantów Agregometria: Ocena funkcji płytek krwi: agregacja indukowana aktywacją określonych receptorów na powierzchni płytek monitorowanie leczenia przeciwzakrzepowego (aspiryna, klopidogrel, antagoniści GpIIb/IIIa) ocena aktywności receptorów na powierzchni płytek krwi

Zaburzenia krzepnięcia - diagnostyka w systemie przyłóżkowym Zastosowanie tromboelastometrii i agregometrii: Przed zabiegiem Wczesna identyfikacja pacjentów, u których może dojść do zaburzeń krzepnięcia w podczas zabiegu i w okresie pooperacyjnym. Podczas i po zabiegu Szybka identyfikacja zaburzeń krzepnięcia Różnicowanie pomiędzy krwawieniem z przyczyn chirurgicznych i spowodowanym zaburzeniami hemostazy Monitorowanie postępów leczenia krwawień / nadkrzepliwości

star-tem NaCl ex-tem czynnik tkankowy in-tem kwas elagowy fib-tem cytochalazyna D ap-tem aprotynina Zaburzenia krzepnięcia - diagnostyka w systemie przyłóżkowym hep-tem heparynaza Krew cytrynian 1 2 EXTEM 20 ul 20 ul 300 ul INTEM 20 ul 20 ul 300 ul FIBTEM 20 ul 20 ul 300 ul APTEM 20 ul 20 ul 300 ul HEPTEM 20 ul 20 ul 300 ul

Zaburzenia krzepnięcia - diagnostyka w systemie przyłóżkowym

Zaburzenia krzepnięcia - diagnostyka w systemie przyłóżkowym 1. EXTEM : aktywacja zewnątrzpochodnego toru krzepnięcia (czynnik tkankowy) 2. INTEM : aktywacja wewnątrzpochodnego toru krzepnięcia (kwas elagowy) testy wstępne 3. FIBTEM: 4. APTEM: aktywacja zewnątrzpochodnego toru krzepnięcia (EXTEM, czynnik tkankowy). cytochalazyna D (inhibitor płytek krwi) umożliwia ocenę poziomu fibrynogenu, jakości polimeryzacji fibryny i pośrednio identyfikację zaburzeń czynności płytek krwi aktywacja zewnątrzpochodnego toru krzepnięcia ( EXTEM, czynnik tkankowy). aprotynina, antagonista plazminy, hamuje fibrynolizę. 5. HEPTEM: aktywacja wewnątrzpochodnego toru krzepnięcia (INTEM, kwas elagowy) heparynaza umożliwia inaktywację heparyny, co pozwala na badanie procesu krzepnięcia przy braku efektu heparyny.

CT- czas krzepnięcia: od rozpoczęcia pomiaru do indukcji krzepnięcia (2mm skrzep) CFT- czas tworzenia skrzepu: od indukcji krzepnięcia do utworzenia skrzepu (skrzep 20 mm) A (5, 10, 15, 20, 25 min) - przyrost skrzepu w czasie MCF maksymalny przyrost skrzepu LI (30, 45, 60 min) redukcja skrzepu w czasie ML liza maksymalna: redukcja skrzepu (<15%)

CT- czas krzepnięcia: od rozpoczęcia pomiaru do indukcji krzepnięcia (2mm skrzep) zależny od: osoczowe czynniki krzepnięcia antykoagulanty zastosowanie kliniczne: EXTEM CT: podanie osoczowych czynników krzepnięcia CT: podanie inhibitorów krzepnięcia INTEM CT 38-79 sek 100-240 sek

CFT- czas tworzenia skrzepu: od indukcji krzepnięcia do utworzenia skrzepu (skrzep 2-20 mm) zależny od: liczba i aktywność płytek krwi stężenie fibrynogenu, polimeryzacja fibryny zastosowanie kliniczne: EXTEM CFT : podanie płytek krwi, fibrynogenu CFT może wskazywać na nadkrzepliwość INTEM CFT 34-159 sek 30-110 sek

A (5, 10, 15, 20, 25 min) - przyrost skrzepu w czasie MCF maksymalny przyrost skrzepu (po 30 min.) zależny od: liczba i aktywność płytek krwi stężenie fibrynogenu, polimeryzacja fibryny EXTEM aktywność czynnika stabilizującego fibrynę (cz. XIII) INTEM aktywacja fibrynolizy zastosowanie kliniczne: MCF podanie płytek krwi, fibrynogenu (po wcześniejszym wykluczeniu hiperfibrynolizy) MCF może wskazywać na nadkrzepliwość MCF 50 72 mm 50 72 mm

LI (30, 45, 60 min) fibrynoliza skrzepu od ustalenia CT ML liza maksymalna: redukcja skrzepu (<15%) zależny od: inhibitory fibrynolizy zastosowanie kliniczne: duże stężenie inhibitorów fibrynolizy powoduje niewielką redukcję skrzepu LI(30min) 94-100% LI<< 94%, ML>15% może wskazywać na hiperfibrynolizę LI ML EXTEM 94 100 % >15% INTEM 94 100 % >15%

EXTEM INTEM prawidłowy krwawienie nadkrzepliwość

FIBTEM: 1.) aktywacja zewnątrzpochodnego toru krzepnięcia (EXTEM, czynnik tkankowy). 2.) cytochalazyna D (inhibitor płytek krwi) umożliwia oznaczenie poziomu fibrynogenu, jakości polimeryzacji fibryny i pośrednio identyfikację zaburzeń czynności płytek krwi EXTEM: CFT, A(10), MCF FIBTEM: prawidłowy Interpretacja: fibrynogen i polimeryzacja fibryny prawidłowa zaburzenia czynności/ liczby płytek EXTEM: CFT, A(10), MCF FIBTEM: A(10), MCF Interpretacja: niedobór fibrynogenu/ zaburzenia polimeryzacji fibryny

APTEM: 1.) aktywacja zewnątrzpochodnego toru krzepnięcia ( EXTEM, czynnik tkankowy)., 2.) aprotynina, antagonista plazminy, hamuje fibrynolizę. EXTEM: ML100% APTEM: wynik prawidłowy, ML 0% Interpretacja: typowy obraz fibrynolizy EXTEM: CT, CFT, A(10), APTEM: poprawa CT, CFT, A(10) Interpretacja: łagodny obraz fibrynolizy

HEPTEM: 1.)aktywacja wewnątrzpochodnego toru krzepnięcia (INTEM, kwas elagowy) 2.) Heparynaza umożliwia inaktywację heparyny, co umożliwia badanie procesu krzepnięcia przy braku efektu heparyny. INTEM: CT, HEPTEM: CT w normie Interpretacja: Heparyna wydłuża czas krzepnięcia INTEM: CT, HEPTEM: CT Interpretacja: Heparyna nie wpływa na wydłużenie czasu krzepnięcia, Niedobór czynników osoczowych

Test Aktywacja agregacji Czułość ASPItest aktywacja pod wpływem kwasu arachidonowego - substratu dla cyklooxygenazy (COX). COX stymuluję przemianę kwasu arachidonowego do tromboksanu A2- silnego aktywatora płytek krwi. Inhibitory COX (aspiryna) Inhibitory P2Y12 (klopidogrel) Inhibitory GPIIB/IIIa ++ - + ADPtest TRAPtest COLtest RISTOtest zawiera ADP - bezpośrednia aktywacja receptorów ADP na płytkach krwi. - ++ + Zawiera TRAP-6 - bezpośrednia aktywacja receptora trombinowego za pomocą TRAP-6 (białko aktywujące receptor trombinowy). - - + zawiera kolagen - bezpośrednia aktywacja receptora dla kolagenu. Aktywacja receptorów prowadzi do uwalniania kwasu arachidonowego, substratu dla COX. COX stymuluję przemianę kwasu arachidonowego do tromboksanu A2- silnego aktywatora płytek krwi. + - + Zawiera ristocetynę, która tworzy kompleksy z vwf. Kompleksy stymulują agregację płytek poprzez aktywację receptora GpIb. - - -

Görlinger et al. 2013

Zaburzenia krzepnięcia - diagnostyka w systemie przyłóżkowym POCT - rola diagnosty: 1. Wdrożenie metody 2. Szkolenie w zakresie wykonywania testów oraz interpretacji wyników 3. Nadzór nad jakością pomiarów i stanem technicznym