Płynoterapia w chirurgii wątroby Śródoperacyjne zastosowanie tromboelastometrii

Transkrypt

1 Płynoterapia w chirurgii wątroby Śródoperacyjne zastosowanie tromboelastometrii Janusz Trzebicki I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 2012

2 Konflikt interesów BRAK

3 Spis treści Specyfika chirurgii wątroby Operacje Pacjenci Zasady płynoterapii Rodzaje płynów infuzyjnych Strategie leczenia płynami Podsumowanie Obraz dynamiczny hemostazy tromboelastometria Hemodilucja a hemostaza in vitro Ocena trombolelastometrii w piśmiennictwie Własne doświadczenia z tromboelastometrią Podsumowanie Bardzo ogólne zalecenia prowadzenia pacjentów podczas operacji wątroby oraz 2 pytania

4 Chirurgia wątroby w pigułce Budowa: 2 płaty 8 segmentów Funkcje: detoksykacyjne, metaboliczne, filtracyjne, magazynujące Operacje: Małe resekcje <2 segmentów Duże resekcje >2 segmentów Przeszczepienie wątroby Czynność wątroby po operacji: Poprawa, bez zmian, upośledzona

5 Zakres resekcji wątroby a ryzyko utraty homeostazy S E G M E N T Y DUŻE RYZYKO MNIEJSZE RYZYKO Zaawansowanie niewydolności wątroby

6 Pacjenci 1. Bez zaburzeń homeostazy zdrowi 2. Z niewydolnością wątroby: Krążenie hiperkinetyczne CO SVR, nadciśnienie wrotne Zaburzenia hemostazy Hipoalbuminemia Hiponatremia, hiper/hipo - kaliemia, hipomagnezemia, hipokalcemia Ascit Zespół wątrobowo-nerkowy

7 Główne problemy podczas operacji Utrata krwi (chir., koagulopatia) Zab. Hemodynamiczne (Manewry chirurga np. Pringle a, obracanie wątroby) Hipotermia Zab. równowagi kwas.-zasad. Zab. równowagi wodno-elektrolitowej

8 Płynoterapia Płyny Krystaloidy Koloidy Zbilansowane Niezbilansowane (KKCz, FFP, KKP to też płyny!)

9 Koloidy vs krystaloidy Efekt wypełnienia łożyska nacz. Objętości Obrzęki Ciśnienie koloidoosmotyczne Właściwości przeciwzapalne Ryzyko niewydolności nerek Zaburzenia hemostazy Reakcje anafilaktyczne Cena Krystaloidy czy koloidy? Zbilansowane czy niezbilansowane? Brak odpowiednich badań dla ostatecznej oceny: koloidy vs krystaloidy i płyny niezbilansowane vs zbilansowane

10 Płynoterapia strategie postępowania Sucho (ok. 4ml/kg/godz.) Mokro (>12ml/kg/godz.) A może Optymalnie?

11 Sucho Płynoterapia restrykcyjna = 1400ml/5godz. BP wyrównywane podażą katecholamin Skutek: niskie ciśnienie w układzie żylnym, utrzymanie ciśnienia osmotycznego osocza. Zalety: ograniczenie koagulopatii, utraty krwi, zapotrzebowania na preparaty krwiopochodne, ograniczenie obrzęków Wady: Ryzyko niewydolności nerek, ograniczona stabilność hemodynamiczna, konieczność stosowania katecholamin

12 Mokro Płynoterapia liberalna = 4900ml/5godz BP wyrównywane podażą płynów Skutek: ciśnienia w układzie żylnym, ciśnienia osmotycznego osocza (krystaloidy) Zalety: Większa stabilność hemodynamiczna, ochrona nerek Wady: obrzęki, upośledzenie utlenowania tkanek, koagulopatii, krwawienia i zapotrzebowania na preparaty krwiopochodne Stosowanie płynów nieogrzanych: hipotermia

13 Optymalnie: Ocenić stan chorego przed operacją (klinicznie, bad. lab.) Określić: Zakres operacji Dostępne metody monitorowania płynoterapii Dostępne płyny infuzyjne i preparaty krwiopochodne Ustalić cel terapii podczas i po operacji: Zachowanie lub dążenie do homeostazy. Optymalna perfuzja narządów i adekwatne utlenowanie. D0 2 I = CI x (Sa0 2 x Hb x 1,3) x 10

14 Płynoterapia optymalna MONITOROWANIE Hemodynamiczne IBP, CVP, HR CO, SV, SVR, PPV, SVV,EDV,D0 2, Sv0 2 (S-G, PiCCO, Vigileo, LiDCO, ODM, TEE) Diurezy Bilans płynów Ht, Hb, gazometria (mleczany, BE), Ca + + Hemostazy Temp Gan TJ et al. Goal-directed intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery. Anesthesiology. 2002;57(9): Reuter DA et al. Optimizing fluid therapy in mechanically ventilated patients after cardiac surgery by on-line monitoring of left ventricular stroke volume variations: comparison with aortic systolic pressure variations. Br J Anaesth. 2002;88(1): Thys DM et al. Practice Guidelines for Perioperative Transesophageal Echocardiography: an updated report by the American Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology. 2010;112(5):

15 Płynoterapia optymalna w chirurgii wątroby I. Do zakończenia resekcji wątroby i hemostazy chirurgicznej: Utrzymanie możliwie niskiego CVP, ograniczenie płynów, korekcja spadku SVR, CO katecholaminami (hemodilucja normowolemiczna, flebotomia?) II. Po hemostazie chirurgicznej: Zwiększenie podaży płynów, ograniczenie katecholamin Podczas operacji: Utrzymanie optymalnego D0 2, diurezy >1 ml/kg/godz.

16 Podsumowanie płynoterapii w chirurgii wątroby Płyny i preparaty krwiopochodne: Krystaloidy i koloidy monitorowanie hemodynamiczne (I etap sucho, II etap optymalnie) KKCz w celu utrzymania Hb 8-10g% FFP, KRIO, KKP - podaż monitorowana klinicznie, testy laboratoryjne lub/i tromboelastografia Optymalnie: Indywidualnie do potrzeb każdego pacjenta terapia monitorowana

17 Śródoperacyjne zastosowanie tromboelastometrii Globalny test hemostazy przy łóżku chorego

18 Standardowe badania laboratoryjne hemostazy dane jakościowe APTT PT TT Czas lizy skrzepu euglobulin - fibrynoliza dane ilościowe Fibrynogen PLT D-dimery pośrednia ocena fibrynolizy

19 Standardowe badania laboratoryjne hemostazy Wady Brak elementów morfotycznych krwi Długi czas od pobrania do wyniku (30-60 min) Błędy przy pobraniu (ponowna kontrola czas) Zalety Standaryzacja Profesjonalizm wykonania Przyzwyczajenie

20 Tromboelastografia TEG / Tromboelastometria ROTEM Ocena in vitro dynamiki narastania, jakości i lizy skrzepu krwi pełnej Twórca tromboelastografii: Prof Helmut Hartert Niemcy 1948 Hartert H.: Blutgerninungstudien mit der thromboelastographic, einen neven untersuchingsver fahren. Klin. Wochenschr., 1948, 16, ROTEM TEG Powrót do metody 60 lata USA Konkurent od 2003 Niemcy

21 Kardiochirurgia Traumatologia TEG / ROTEM Transplantologia wątroby Chirurgia naczyniowa Położnictwo Neurochirurgia Intensywna Terapia Anderson L. An audit of red cell and blood product use after the institution of thromboelastometry in a cardiac intensive care unit. Transfus Med. 2006;16: Davidson SJ.Can ROTEM thromboelastometry predict postoperative bleeding after cardiac surgery. J Cardioth Vasc Anesth. 2008;22: Rugeri L.Diagnosis of early coagulation abnormalities in trauma patients by rotation thrombelastography. J Thromb Haemost. 2007;5: Goerlinger K. ROTEM-based algorithm for management of acute haemorrhage and coagulation disorders in trauma patients. Euroanaeshesia;2006,23,sup McNicol PL.Patterns of coagulopathy during liver transplantation: experience with the first 75 cases using thrombelastography. Anaesth Intensive Care. 1994; 22: Findlay JY.Aprotinin reduces red blood cell transfusion in orthotopic liver transplantation: a prospective, randomized, double-blind study. Liver Transpl. 2001;7; Gibbs NM.The effect of low-dose heparin on hypercoagulability following abdominal aortic surgery. Anaesth Intensive Care.1998,26: Khan KS. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet, 2006;367: Abrahams JM. Perioperative assessment of coagulability in neurosurgical patients using thromboelastography. Surg Neurol.2002;58:5 12.

22 aspiryna klopidogrel TEG / ROTEM Ograniczenia metody Zaburzenia czynności płytek: niedobór czynnika vwf antykoagulanty: niska czułość na heparynę drobnocząsteczkową niska czułość na antykoagulanty doustne

23 A E Krew + cytrynian B F C G D H rocedure.html Schemat działania ROTEM

24 Wynik graficzny ROTEM CT Czas krzepnięcia CFT Czas tworzenia się skrzepu MCF Maksymalna spójność skrzepu Kąt alfa dynamika narastania skrzepu ML Maksymalna liza skrzepu

25 TESTY ROTEM Intem tromboplastyna, kwas elagowy Extem czynnik tkankowy, fosfolipidy, inhibitor heparyny Fibtem cytochalazyna D Aptem aprotynina Heptem heparynaza 300 µl krwi pełnej + cytrynian

26 Szybkość diagnozy w 7min16s prawidłowy obraz krzepnięcia krwi

27 Prawidłowe TEM-gramy Extem Fibrynogen Patologia Nadkrzepliwość hiperfibrynoliza A Późna hiperfibrynoliza Materiał własny B Niedobór cz. krzep C Małopłytkowość D Hipofibrynogenemia E F

28 TEM-gramy w nadpłytkowości, hiperfibrynogenemii i małopłytkowości Nadpłytkowość i hiperfibrynogenemia 7 g/l Materiał własny Małopłytkowość

29 Hemodilucja w obrazie ROTEM (zdrowy ochotnik, NaCl 0,9%) FIBTEM EXTEM 0% 30% 50% Materiał własny opracowanie dr Barbara Nicińska

30 Hipotermia i hemodilucja w obrazie ROTEM Zdrowy ochotnik NaCl 0,9% hemodilucja 0% t=37 C t=32 C Materiał własny: opracowanie dr Barbara Nicińska hemodilucja 30% t=37 C t=32 C

31 TEG i ROTEM Zastosowanie w monitorowaniu hemostazy podczas przeszczepienia wątroby (LT)

32 TEG i ROTEM w LT ok. 200 publikacji w ostatnich 5 latach Szybka ocena hemostazy (10-15min). Wizualizacja dynamiki i właściwości fizycznych tworzącego się skrzepu krwi pełnej. Możliwość wielokrotnego kontrolowania stanu hemostazy pacjenta w czasie rzeczywistym. Diagnostyka i ukierunkowane leczenie hiperfibrynolizy, hipofibrynogenemii, niedoborów czynników krzepnięcia, małopłytkowości. Różnicowanie przyczyn krwawienia Optymalizacja leczenia zaburzeń hemostazy

33 TEG / ROTEM w LT Pierwsze doniesienie: 1985 Kang YG USA (66 pacjentów) Ekspert europejski: 2000 Göerlinger K. Niemcy (829 pacjentów) W Polsce: Od 2004 Byszewski A. IPCZD Od II połowy 2008 Szpital Kliniczny DJ Kang YG i wsp.: Intraoperative changes in blood coagulation and thrombelastographic monitoring in liver transplantation. Anesth Analg Goerlinger K i wsp. ROTEM-based algorithm for point-of-care coagulationmanagement in visceral surgery and liver transplantation:experience of eight years and 829 LTX. Joint International Congress of ILTS, July 9 12, 2008, Paris Trzebicki J i wsp. The use of thromboelastometry in the assessment of hemostasis during orthotopic liver transplantation reduces the demand for blood products. Ann Transplant. 2010

34 Historia tromboelastometrii do LT w Szpitalu Dzieciątka Jezus w Warszawie Trudne początki: problemy techniczne i skąpa wiedza teoretyczna. Porównywanie wyników Rotem z klasycznymi testami. Przekonanie całego zespołu do metody. Pierwsze sukcesy ukierunkowana terapia, ograniczenie empirycznego stosowania FFP Ciągła wojna o finansowanie zakupu odczynników Do kwietnia 2012r. u 147 pacjentów oceniliśmy hemostazę stosując tromboelastometrię Od stycznia 2012 ocena hemostazy jedynie na podstawie ROTEM i obserwacji pola operacyjnego

35 Korelacje testy klasyczne vs Rotem Etap porównywania zaawansowany - statystyka r = 0,252 p < 0, r = 0,403 p < 0, CT_INTEM CT_EXTEM ,5 1 1,5 INR 2 2, , APTT A10_FIBTEM 70 MCF_EXTEM r = 0,692 p < 0, r = 0,696 p < 0, PLT Materiał własny, opracowanie dr Barbara Nicińska FIB

36 Przekonanie zespołu Kto winny, że pacjent krwawi? ONI Dowód rzeczowy

37 Terapia ukierunkowana (1) Pacjent 43lata, 50kg, Ch. Willson a, MELD12, C-P B9 PLT 40 G/L Extem Fibtem Materiał własny Po przetoczeniu 5j KKP Extem Fibtem

38 Terapia ukierunkowana (2) Pacjent 48lat, 72kg, HCV i HBV, B9, MELD 20 Po reperfuzji 20min extem Po terapii Kliniczne objawy skazy krwotocznej po reperfuzji extem Utrata ok. 3L intem Przetoczono: Exacyl 2,5g intem 7j Krio fibtem 7j KKP (350ml) 6j KKCz 6j FFP aptem Materiał własny 3g CaCl2 fibtem

39 Wyniki zastosowania ROTEM GRUPA G1 ( ) - 60 PACJENTÓW - OLT OCENA HEMOSTAZY: STANDARDOWE BADANIA LABORATORYJNE GRUPA G2 ( ) - 67 PACJENTÓW - OLT OCENA HEMOSTAZY: TROMBOELASTOMETRIA Średnio 3j FFP zaoszczędzone na 1 pacjenta Materiał własny, opracowanie dr Gabriela Kuźmińska

40 Trochę krwistej statystyki i ekonomii Śródoperacyjne zużycie preparatów krwi u chorych poddanych transplantacji wątroby w latach w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej WUM. Pacjen ci KKCz FFP KKP KRIO n j (477 L) 4314 j (949 L) 667 j (33 L) 80 j Koszt ok PLN Jeżeli średnio o 3j FFP mniej na 1 pacjenta to: 3j FFP x 130 PLN x 316 pacjentów = PLN - oszczędność 1 pacjent koszt ROTEM ok. 420 PLN x 316 = PLN - wydatek KOSZT NETTO PLN przy 316 PW (30 PLN/pacjenta)

41 Podsumowanie TEG/ROTEM: Obiecująca metoda szybkiej diagnostyki stanu hemostazy i skuteczności terapii. Pozwala na optymalizację terapii zaburzeń hemostazy Umożliwia ograniczenie empirycznego leczenie na rzecz ukierunkowanej terapii koagulopatii. Konieczny jest stały dostęp do preparatów krwiopochodnych i rekombinowanych oraz leków antyfibrynolitycznych. Nie ma aparatów i leków, które zastąpią wiedzę i doświadczenie lekarza!!

42 Śródoperacyjne monitorowanie hemostazy Tromboelastometria Agregacja impedancyjna ocena płytek krwi

43 Bardzo ogólne zalecenia dla skutecznego i bezpiecznego znieczulenia podczas operacji wątroby Ścisła współpraca Optymalna anestezja Optymalne przygotowanie pacjenta do zabiegu Przygotowanie pacjenta do zabiegu zespołu anest chir. Niezbędne monitorowanie Nie zawsze nasze działania dają oczekiwany skutek Celowana terapia Szansa na sukces

44 Dziękuję za uwagę Janusz Trzebicki

45 Pytanie 1 Indeksowany dowóz tlenu D02I (na podstawie wzoru) Jest wprost proporcjonalny do: 1/A. CI, Sv02, Hb 2/B. CI, Hb, SVR 3/C. Hb, Sa02, CI 4/D. MAP, CVP, Hb

46 Pytanie 2 Obraz przedstawia? 1/A. Mikroskopijny gatunek węża zamieszkujący jądra mężczyzny 2/B. Hipofibrynogenemię 3/C. Nakrzepliwość 4/D. Hiperfibrynolizę