ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA JAKO KONSEKWENCJA PŁYNOTERAPII. Elżbieta Nowacka I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM SPSK im. Prof. A.

Transkrypt

1 ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA JAKO KONSEKWENCJA PŁYNOTERAPII Elżbieta Nowacka I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM SPSK im. Prof. A. Grucy

2 PŁYNOTERAPIA OKOŁOOPERACYJNA POSTĘPOWANIE RUTYNOWE PROWADZONA WEDŁUG ZALECANYCH ALGORYTMÓW NAKIEROWANA NA CHOREGO PODAŻ ZBILANSOWANYCH KRYSTALOIDÓW W WYBRANYCH PRZYPADKACH PODAŻ KOLOIDÓW

3 PRZED ŚRÓD PO ZDROWIENIE PŁYNOTERAPIA OKOŁOOPERACYJNA

4 PRZESTRZEŃ POZAKOMÓRKOWA PRZESTRZEŃ WEWNĄTRZNACZYNIOWA CEL PŁYNOTERAPII PRZESTRZEŃ WEWNĄTRZKOMÓRKOWA OBJĘTOŚĆ SKŁAD DOCELOWA PRZESTRZEŃ PRZEDOPERACYJNY OKOŁOOPERACYJNY POOPERACYJNY

5 The Netherlands Journal of Medicine 2001;58:

6 WPŁYW NIESPECYFICZNY WPŁYW SPECYFICZNY 1 2 HEMODYLUCJA KWASICA Płyny niebuforowane 3 1 ELEMENTY KOMÓRKOWE UKŁADU KRZEPNIĘCIA OSOCZOWE CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA 3 HIPOTERMIA 2 ETAPY HEMOSTAZY

7 KOAGULOPATIA USZKODZENIE TKANEK ODSŁONIĘCIE KOLAGENU UWOLNIENIE TF ZAKRZEPICA W MIKROKRĄŻENIU AKTYWACJA KASKADY KRZEPNIĘCIA ZWIĘKSZONE ZUŻYCIE CZYNNIKÓW FIZJOLOGICZNA AKTYWACJA W MIKROKRĄŻENIU KOAGULOPATIA PŁYNOTERAPIA ROZCIEŃCZENIE KRWAWIENIE Kozek. In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2007:847

8 KOAGULOPATIA Z ROZCIEŃCZENIA FIBRYNOGEN 100

9 KOAGULOPATIA DEFINICJA LABORATORYJNA > PT o 4 sek INR > 1,4??? PLT < 100 tys

10 KOAGULOPATIA POKRWOTOCZNA DEFINICJA LABORATORYJNA PT > 1,5 x N 50% aktywności czynników krzepnięcia aptt > 1,5 x N PT> 1,8 x N aptt> 1,8 x N 50 % aktywności czynników krzepnięcia PLT < 50 tys FIBRYNOGEN < 1,0 g/l 30% AKTYWNOŚCI CZYNNIKÓW KRZEPNIĘCIA

11 HEMOSTAZA PŁYTKOWA GENERACJA TROMBINY FORMOWANIE SKRZEPU STABILIZACJA SKRZEPU FIBRYNOLIZA

12 Fluid Administration During Abdominal Surgery Influences on Coagulation in the Postoperative Period Michal Barak, MD,* Michael Rudin, MD, Oded Vofsi, MD, Alex Droyan, MD, andyeshayahu Katz, MD CURRENT SURGERY 2004 by the Association of Program Directors in Surgery

13 CURRENT SURGERY 2004 by the Association of Program Directors in Surgery CZAS PROTROMBINOWY A OBJĘTOŚĆ PRZETOCZONYCH KRYSTALOIDÓW MLECZANOWY ROZTWÓR RINGERA 1,5 2 ml /kgmc/h Diureza > 0,5 ml/kgms/h

14 RODZAJ PRZETOCZONEGO PŁYNU krystaloid v koloid DECYZJE PODEJMOWAŁ ANESTEZJOLOG Brak informacji o rodzaju zastosowanego koloidu CURRENT SURGERY 2004 by the Association of Program Directors in Surgery

15 admission. Also in our datasets, the frequency of ATC was strongly associated with BE level (Figure 4). Patients with coagulopathy (%) ISS 1-15 ISS ISS ISS < i.v.fluids administered pre-clinically (ml)

16 ISS igure 3. The mortality of patients with and without ATC on ER arrival ccording to the severity of injury as reflected by ISS. Patients with coagulopathy (%) No coagulopathy Coagulopathy >-2 (-2)-(-4) (-4)-(-6) (-6)-(-8) (-8)-(-10) <-10 BE

17

18 GLOBALNA OCENA KRZEPNIĘCIA Anesth.Analg.2008;106:

19 Anesth.Analg.2008;106:

20

21 KRYSTALOIDY KOLOIDY SYNTETYCZNE KOLOIDY NATURALNE 0,9% NaCl HES 450/06 0,9% NaCl HES 250/05 0,9% NaCl HES 130/04\ 0,9% NaCl 4,5% ALBUMINY Mleczan Ringera HES-BAL 670/04 HES-BAL 200/05 Anesth Analg. 2006;102:1274-9

22 R CT MEMODYLUCJA 20% - 40% - 60 %

23 α CFT MEMODYLUCJA 20% - 40% - 60 %

24 MA MCF MEMODYLUCJA 20% - 40% - 60 %

25 Anesth Analg. 2006;102:1274-9

26 KOAGULOPATIA Z ROZCIEŃCZENIA UTRATA 65% OBJĘTOŚĆI KRWI KRĄŻĄCEJ HES 130/ ml/30 min 0,9% NaCl 2500 ml/30 min PCC 35 j/kg FIBRYNOGEN 2 g

27 HES A KOAGULOPATIA Z ROZCIEŃCZENIA NORMA HEMODYLUCJA 65% HES 130/04 PCC + FIBRYNOGEN

28 PRZED ROZPOCZĘCIEM BADANIA HES 130/04 HEMODYLUCJA 30% Fibrynogen PCC Cz. XII FFP rviia KKP

29 Thromb Haemost 2009;7:

30 ŻELATYNA HES MLECZAN RINGERA PRZED NACIĘCIEM SKÓRY

31 ŻELATYNA HES MLECZAN RINGERA PRZED NACIĘCIEM SKÓRY

32 GELL HES RL FIBRYNOGEN PRZED NACIĘCIEM SKÓRY

33 GELL HES RL CZAS aptt PRZED NACIĘCIEM SKÓRY

34 GELL HES RL CZAS PT % zmian PRZED NACIĘCIEM SKÓRY

35 CLAUS FIBTEM FIBTEM Fibrynogen mg/dl

36

37 KWALIFIKACJA DO BADANIA Analiza Gazometria, Układ krzepnięcia, Tromboelastografia WLEW 0,9% NaCl o temp 4*C 30 ml/kg WLEW RINGER LACTATE o temp 4*C 30 ml/kg STOP - 33 * C STOP - OBRZĘK PŁUC REDUKCJA WLEWU PŁYNÓW do 10 ml/kg TEMPERATURA 34 *C KONTROLA w 6 i 24 h

38

39

40

41 FI concentration according to Clauss (Thrombin Compared with baseline, ORIGINAL the ARTICLE EXTEM CT Reagent, Siemens Healthcare Diagnostics GmbH) significantly increased with HES, exceeding the were run The on effect the Sysmex of fibrinogen CA 1500 concentrate (Siemens and upper factor limit XIII of on the thromboelastometry reference value. Albumin also Healthcare in Diagnostics 33% diluted GmbH). blood FXIII with was albumin, measured gelatine, prolonged hydroxyethyl the CT, but was starch almost or within saline the normal using an in activity vitro assay (Berichrom Factor XIII, limits. Gelatine did not change the CT and dilution Siemens Healthcare Diagnostics GmbH) run on the with saline even decreased the CT. Christoph Johannes Schlimp BCS-XP-System (Siemens Healthcare 1, Janne Cadamuro Diagnostics 2, Cristina Solomon The EXTEM 1, Heinz Redl CFT and 1, Herbert Schöchl EXTEM alpha 1,3 angle were GmbH). 1 Ludwig Haematocrit Boltzmann and Institute platelet for Experimental count were and Clinical significantly Traumatology, altered Austrian in Workers' all colloid Compensation dilutions but not measured Board in the (AUVA) collected Research EDTA Centre, blood Vienna; sample 2 Department with with of Laboratory saline. Compared Medicine, University to the Hospital synthetic of colloids Salzburg, Salzburg; a CELLDYN 3700 instrument 3 Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Austrian Workers' Compensation HEMODYLUCJA (Abbott, Vienna, 33% gelatine and HES, the natural colloid albumin Board 1 (AUVA) Trauma Hospital Salzburg, Salzburg, Austria Austria). All coagulation parameters and blood cell exerted significantly less influence on both clot counts were tested again in a 33% ALB diluted GEL- HES sample - NaCl with formation parameters. 0.9% saline 2 Background. Fluid replacement results dilutional coagulopathy. We investigated for further reference. Baseline MCF of both EXTEM and FIBTEM the potential role of fibrinogen, factor XIII and a combination of both to reverse dilutional significantly decreased with all diluents. However, coagulopathy, FIBRYNOGEN assessed 3 by g thromboelastometry (ROTEM ). Statistics 3 CZYNNIK Material XIII and methods j Blood samples with from saline healthy dilution volunteers both were MCF analysed values undiluted were still A sample size of eight was and after calculated 33% dilution based in vitro on with within albumin, gelatine, the lower 130/0.4 limit hydroxyethyl of reference starch or saline. and, thus, previous similar studies of other Diluted working samples ROTEM were groups incubated 26,27, with significantly fibrinogen (3 g/70 kg less bodyweight impaired equivalent), than factor in XIII 4 the colloid (10,000 IU/70 kg bodyweight equivalent), or a combination of both. Measurements were performed providing a power of 80% and a two-sided alpha of dilutions. The most pronounced changes were using an extrinsic activated assay (EXTEM 5%. This allowed detection of a difference of 10 vs observed ) and a functional fibrin polymerisation test (FIBTEM in the HES group. ). Table I - Standard laboratory data (baseline/dilution). Results. Compared with baseline, EXTEM clotting time increased with hydroxyethyl starch, exceeding the upper limit of the reference value. Albumin prolonged clotting time within normal limits. Gelatine did not change clotting time, and saline reduced clotting time. Clot formation Hct (%) time increased Plt (μl 1) in colloids only. Maximum PT (s) clot firmness aptt of both (s) EXTEM Fib and (mg/dl) FIBTEM decreased FXI I I (%) Baseline 45±3 with all fluids, 247±44 but was less pronounced 12.4±0,5 in saline. Incubation 30.7±2.4 with fibrinogen 314±82 had no effect on 116±22 Dilution 30±3 EXTEM maximum clot firmness but improved FIBTEM maximum clot firmness in saline 168± ± ± ±48 61±12 (P <0.001) and albumin (P <0.05), but not gelatine and hydroxyethyl starch). Factor XIII had % change 32±3% no effect on 32±9% any EXTEM and FIBTEM 36±7% maximum clot 27±5% firmness results. Fibrinogen 48±4% and factor 47±2% P-value <0.001 XIII combined <0.001 did not improve <0.001 EXTEM maximum <0.001 clot firmness. Fibrinogen <0.001 and factor XIII <0.001

42 B Schlimp CJ e or I, factor XIII and a t of incubation with coagulation combination of both factors, oved differently, depending on re 1A, 1B, 1C, 1D, 1E). ed the EXTEM CT only in the A), did not alter the EXTEM CFT in any dilution (Figure 1B), changed the EXTE angle in gelatin and saline (Figure 1C) and did modify the EXTEM MCF in any dilution (Figure 1 FIBTEM MCF was enhanced with FI in albumin saline, in the latter dilution back to baseline (Figure 1 Addition of FXIII prolonged the EXTEM C in the samples diluted with albumin and gelat (Figure 1B), but did not significantly alter any ot B D

43 B D E D

44 9 PŁYNÓW HEMODYLUCJA 50 % FIBRYNOGEN

45 OCENA FUNKCJI PŁYTEK

46 Mean fluorescence intensity of PAC-1 (% change) HES-Y A HEMOSTAZA PŁYTKOWA ADP TRAP * * * * * * saline HES 70 HES 130 HES 200 HES 450 Franz. Anesth Analg 2001;92: *p<0.05

47 KOLOIDY A HIPERFIBRYNOLIZA 30% HEMODYLUCJA I EKSPOZYCJA NA TKANKOWY AKTYWATOR PLAZMINOGENU WNIOSEK KOLOIDY wzmożona fibrynoliza w odpowiedzi na tpa Nielsen. J Heart Lung Transplant 2006;25: Mittermayr. Br J Anaesth 2008;100: Kozek Fracta 2009

48 KOLOIDY A HEMOSTAZA OSOCZOWE CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA: Czynnik VIII. Czynnik von Willebranda (vwf). Interakcja trombina-fibrynogen. Interakcja czynnika XIII i polimerów fibryny. HEMOSTAZA PŁYTKOWA: Glikoproteina IIb/IIIa. Hetastarch > Pentastarch > Tetrastarch ( /0,7) (200/0,5) (130/0,4-0,42) Dextran > Gelatin Tetrastarch Semin Thromb Hemost 2007;33: Kozek FRACTA 2009 Yearbook of Int Care & Emer g Med 2009

49 Badany parametr Fibrinogen Platelet count vwf:rico F VIII PT aptt EXTEM CT EXTEM alpha EXTEM A30 FIBTEM MCF Wynik Gel = HES = RL Gel = HES = RL Gel * < HES = RL Gel * < HES * < RL Gel # * < HES = RL Gel * = HES * > RL HES = Gel = RL HES # * < Gel * < RL HES # * < Gel * < RL HES # * < Gel * < RL P < 0,05: * vs. RL; # vs. other colloids Mittermayr. Anesth Analg 2007;105:905-17

50

51 PŁYNOTERAPIA A HEMOSTAZA o o o o o Przemieszczenie skrzepów. Rozcieńczenie czynników krzepnięcia. Zniszczenie glikokaliksu: o Zakrzepica.. Kwasica o Hiperchloremiczną (0,9% NaCl) o Z rozcieńczenia. Hipotermia o Większa utrata okołooperacyjna. CAN J ANESTH 2006 / 53: 6 / pp S30 S39 Kwasieborski. Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem r. Źródło: Management of bleeding following major trauma: a European guideline

52 WNIOSKI KRYSTALOIDY 1 HEMODYLUCJA 2 < 40% NADKRZEPLIWOŚĆ KOLOIDY 3 > 40% NIEDOKRZEPLIWOŚĆ 1 NIEDOKRZEPLIWOŚĆ HES GELL