Johan P. Reyneke, Carlo Ferretti

Johan P. Reyneke, Carlo Ferretti Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Faculty of Dentistry, University of Oklahoma, Oklahoma City, OK; Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of Florida, College of Dentistry, Gainesville, FL; Department of Oral and Maxillofacial Surgery, VNAl Faculty of Dentistry, Universidad Nacional Autònoma de México, San Salvador, Meksyk; Przedrukowano z Seminars in Orthodontics, 18 (2012), Clinical 186, Copyright 2012 Reprinted from Seminars in Orthodontics, 18 (2012), Clinical Assessment of the Face, pp 172 186, Copyright 2012 Streszczenie tur Abstract This article discusses the clinical esthetic evaluation of the face and provides insight into the contributions that skeletal the practitioner with information to avoid the compromising of facial esthetics that may result from orthodontic Pacjenci decydują się na leczenie ortodontyczne z rozmaitych przyczyn. Niemal wszyscy chcą skorygować zaburzenia czynnościowe, chociaż oczywiście priorytetem jest estetyka uzębienia i poprawa proporcji twarzy. Cele leczenia ortodontycznego powinny obejmować uzyskanie sprawnego czynnościowo zwarcia oraz stanu równowagi pomiędzy mięśniami, zębami i stawami. Lekarz powinien koncentrować się nie tylko na celach czynnościowych, ale także na poprawie proporcji twarzy poprzez odpowiednią diagnostykę i planowanie leczenia. Ocena piękna twarzy jest czymś naturalnym, trudno jest jednak obiektywnie określić czynniki decydujące o atrakcyjności. Z konieczności określono liczne cechy twarzy, które porównuje się z wartościami prawidłowymi lub optymalnymi w ramach badania estetyki twarzy. Analiza badań pomocniczych, na przykład cefalometrycznych zdjęć rentgenowskich i modeli łuków Adres do korespondencji: Johan P Reyneke, BChD, MChD, FCMFOS, PhD, PO Box 5386, zębowych stanowi kluczowy element diagnostyki i planowania leczenia, jednak nadal konieczna jest kliniczna ocena estetyki twarzy. Należy pamiętać, że ocena twarzy nie oznacza poszukiwania odchyleń od normy pojedynczych elementów, ale zaburzeń proporcji. Rozróżnianie twarzy pięknych od nieatrakcyjnych stanowi wrodzoną umiejętność człowieka. Podejmując próby określenia i standaryzacji estetyki twarzy, lekarze i lekarze dentyści wyróżnili pewne parametry, które stanowią wskazówki podczas oceny estetyki twarzy w celu jej wykorzystania w planowaniu leczenia korekcyjnego wad zgryzu i deformacji twarzy [1 4]. Z konieczności i pomimo oczywistych wad takiego rozwiązania parametry te zredukowano do wartości liczbowych, które następnie uznano za normę. Jednak doświadczeni lekarze potrafią identyfikować te cechy twarzy, które zaburzają jej harmonię, dlateg wykorzystują wyniki analizy cefalometrycznej wyłącznie w celu potwierdzenia rozpoznania klinicznego. Pominięcie rozpoznania wpływu, jaki może mieć leczenie ortodontyczne na układ tkanek miękkich twarzy, nie przekreśla szans na uzyskanie akceptowalnego 224

zwarcia, a w większości przypadków także akceptowalnego wyglądu estetycznego. W wielu innych przypadkach może jednak dojść do niekorzystnej zmiany estetyki twarzy. Lekarz ortodonta powinien dziś być świadomy istotnych czynników, które uwzględniają w planowaniu leczenia chirurdzy szczękowo-twarzowi i specjaliści z zakresu chirurgii plastycznej. Z kolei chirurg prowadzący zabiegi ortognatyczne powinien rozumieć zasady leczenia ortodontycznego i jego łączenia z leczeniem chirurgicznym. Połączenie wiedzy i umiejętności ortodontycznych i chirurgicznych nie tylko ogromnie poprawi możliwości korekty, wykraczając poza samo tylko leczenie wad zgryzu, ale także pozwoli uzyskać u pacjenta najlepsze efekty estetyczne twarzy. Diagnostyka i planowanie leczenia, mającego na celu korektę ortodontyczną wad zgryzu i chirurgiczną korektę ortognatyczną zaburzeń zębowo-twarzowych, rozpoczyna się od analizy uzębienia. Następnie przeprowadza się badanie szkieletowe oraz analizuje układ tkanek miękkich. Podejście holistyczne do leczenia na pierwszym miejscu stawia efekt uzyskiwany w obrębie tkanek miękkich. Następnie stawia się pytanie, jak powinny być ustawione zęby, tak aby zapewniły nie tylko najlepsze pod względem czynnościowym stabilne warunki zwarciowe, ale także najlepszy możliwy efekt estetyczny. Powikłania w postaci zaburzeń ze strony przyzębia, nawrotów wady zgryzu, niezadowalającej estetyki, problemów ze strony stawów skroniowo-żuchwowych oraz niedostatecznej przestrzeni dla wolnych (nie zwarciowych) ruchów żuchwy często wynikają z nieprawidłowej diagnostyki, prowadzącej do niewłaściwego leczenia. Uwzględnienie harmonijnego ukształtowania twarzy i dobrego efektu estetycznego w procesie diagnostyki i planowania leczenia może pozwolić uniknąć wielu niepożądanych powikłań. Umiejętność przewidywania zmian, jakie nastąpią w tkankach miękkich i twardych na skutek leczenia, oraz świadomość, jak zmieniają się poszczególne struktury twarzy wraz ze wzrostem i rozwojem młodego pacjenta, a także ze starzeniem się człowieka dorosłego, ma kluczowe znaczenie. Twarz ma dynamiczną strukturę, złożoną z wielu estetycznych podjednostek zbudowanych z tkanek miękkich, a podpartych przez kości i zęby. Estetyka i atrakcyjność twarzy zależą od optymalnej relacji pomiędzy poszczególnymi podjednostkami. Wzajemna zależność pomiędzy komponentami twarzy pociąga za sobą konieczność wspólnej oceny wszystkich tych podjednostek podczas oceny estetyki twarzy. Jednocześnie każda z podjednostek powinna zostać poddana indywidualnej ocenie, tak aby wyeliminować niepożądany wpływ, jaki inne podjednostki mogą mieć na postrzeganie twarzy jako całości. Ocena kliniczna twarzy stanowi najcenniejszą procedurę diagnostyczną. Powinna ona być prowadzona w sposób systematyczny, po wygodnym posadzeniu pacjenta, przy naturalnym ustawieniu głowy, ustawieniu żuchwy w pozycji spoczynkowej i rozluźnionych wargach. Podczas badania należy cały czas pamiętać o dwóch kwestiach: 1) czy planowane leczenie umożliwi korektę nieprawidłowości dotyczących struktury zębów, układu szkieletowego i tkanek miękkich 2 oraz 2) jak korekta zaburzeń wpłynie na te struktury twarzy, które zostały uznane za prawidłowe? Największy nacisk należy położyć na estetykę w widoku od przodu, ponieważ w tym ustawieniu pacjent widzi siebie najczęściej. Zależność pomiędzy szerokością i wysokością twarzy ma duży wpływ na harmonijną budowę twarzy. Proporcje szerokości do wysokości mają większe znaczenie dla określenia ogólnego typu twarzy niż wartości bezwzględne. Oceniając kształt twarzy, należy wziąć pod uwagę ogólną budowę ciała (zależność pomiędzy całym ciałem i twarzą np. sylwetka niska i krępa vs wysoka i szczupła). Proporcja wysokości do szerokości 225

twarzy (odcinek trichion menton: szerokość jarzmowa twarzy Za Za) wynosi 1,3:1 dla kobiet i 1,35:1 dla mężczyzn [5,6]. Szerokość kątowa żuchwy (Go Go) powinna być o około 30% mniejsza niż szerokość jarzmowa, a szerokość i kształt bródki powinny harmonijnie komponować się z ogólnym zarysem twarzy (Ryc. 1). Dolna krawędź bródki powinna gładko przechodzić w dolną krawędź żuchwy, a kształt bródki powinien odpowiadać ogólnemu kształtowi twarzy. Kobiety mają bródkę mniejszą i bardziej owalną, mężczyźni zaś większą i bardziej kwadratową. Twarze niskie i kwadratowe (dolichoprosopic faces; euryprosopia) są często związane z niedorozwojem szczęki na wysokość, przerostem mięśni żwaczy, szerokim kątem żuchwy, makrogenią i głębokim zgryzem klasy II. Twarze długie, owalne i wąskie (leptoprosopic faces; leptoprosopia) często wiążą się z nadmierną wysokością szczęki, wąskim nosem, niedorozwojem żuchwy w wymiarze przednio-tylnym, ostrym kątem żuchwy, mikrogenią, wysoko wysklepionym podniebieniem i zgryzem otwartym przednim (Tab. I). Podział na pięć części jest wygodną metodą oceny proporcji twarzy w wymiarze poprzecznym. Twarz dzieli się w poziomie na 5 równych części, z których każda odnosi się mniej więcej do położenia oczu. Pomiar rozpoczynamy od obrąbka ucha zewnętrznego (Ryc. 2). Zewnętrzna jedna piąta Jest to szerokość od obrąbka ucha do zewnętrznego kącika oka. Odpowiada szerokości uszu. Uszy nietoperza można zamaskować odpowiednim uczesaniem, jednak chirurgiczne zabiegi otoplastyczne są stosunkowo mało traumatyczne, a mogą znacząco poprawić wygląd twarzy. Mezjalna jedna piąta Wymiar ten jest mierzony od zewnętrznego do wewnętrznego kącika oka. Zewnętrzna granica tego odcinka powinna pokrywać się z kątem żuchwy. U pacjentów o długiej i wąskiej twarzy kąt żuchwy będzie wypadał dośrodkowo względem tej linii; u pacjentów o twarzy szerokiej, kwadratowej, kąty żuchwy będą położone na zewnątrz od tych linii. Odległość pomiędzy wewnętrznymi krawędziami tęczówek oczu, położonymi w zakresie tej jednej piątej, powinna odpowiadać szerokości ust. Nieprawidłową odległość pomiędzy źrenicami i pomiędzy kątami oczu stwierdza się często u pacjentów z zespołami wad rozwojowych. Zaburzenia te można korygować wyłącznie metodami chirurgii szczękowo-twarzowej. Środkowa jedna piąta Ograniczają ją linie przechodzące przez wewnętrzne kąciki oczu. U pacjentów z hiperteloryzmem ta jedna piąta jest stosunkowo szersza od pozostałych. Skrzydełka nosa (szerokość skrzydełek nosowych) powinny pokrywać się z liniami ograniczającymi, natomiast grzbiet nosa powinien mieć szerokość równą mniej więcej połowie odległości między przyśrodkowymi kącikami oczu. Ocena tego wymiaru jest zalecana u pacjentów, u których planuje się wysuwanie i/lub repozycję górną szczęki. Wskazana może być kontrola chirurgiczna podstawy skrzydełek nosowych [7 9]. Tradycyjnie twarz dzieli się na 3 części za pomocą poziomych linii, przebiegających w sąsiedztwie linii włosów (trichion), czoła (glabella), podstawy nosa (subnasale) i dolnej krawędzi bródki (menton) (Ryc. 3). W przypadku estetycznej twarzy te trzy części są sobie w przybliżeniu równe. Górna jedna trzecia Zaburzenia dotyczące tego odcinka można na szczęście często zamaskować poprzez odpowiednie uczesanie. Ważne jest mimo to ich zarejestrowanie, ponieważ mogą wskazywać na występowanie zespołu czaszkowo-twarzowego. Środkowa jedna trzecia Ortodoncja i chirurgia ortognatyczna pozwalają zasadniczo wpływać na dolną jedną trzecią, a w pewnym 226

stopniu także na środkową jedną trzecią twarzy [2]. Na ogół przy spoczynkowej pozycji powiek nad i pod tęczówką nie jest widoczna twardówka. U osób z niedostateczną wysokością środkowego piętra twarzy pod tęczówką może być widoczna twardówka, często też występuje długi, wąski nos (Tab. II). Linia zarysu kości policzkowej podstawy nosa górnej wargi dolnej wargi jest wygodnym wskaźnikiem harmonii pomiędzy strukturami środkowej części twarzy (wyrostków jarzmowych, szczęki i podstawy nosa) z okolicą podnosową i górną wargą (Ryc. 4). Hipotetyczna linia zaczynająca się tuż przed uchem, biegnąca ku przodowi przez kości policzka, następnie zakręcająca w kierunku doprzednim i ku dołowi na poziomie szczęki w sąsiedztwie podstawy skrzydełka 227

- nosa, a kończąca się bocznie i lekko poniżej spojenia warg powinna mieć gładki i ciągły przebieg (Ryc. 4B). Zaburzenia szkieletowe powodują przerwanie tej krzywizny, a obszar, w którym zostaje przerwana, często stanowi wskazówkę dotyczącą rodzaju deformacji. Na rycinie 4A odcinek przynosowy krzywej zbacza w stosunku do pozostałej części krzywej na skutek niedostatecznego rozwoju szczęki w wymiarze przednio-tylnym. Podobnie wygląda sytuacja na rycinie 4C, gdzie również zagłębienie w środkowej części krzywej wskazuje na niedorozwój szczęki w kierunku przednio-tylnym. Najniższy fragment krzywej na rycinie 4C jest położony doprzednio, wskazując na nadmierny wzrost żuchwy w wymiarze przednio-tylnym [10]. Dolna jedna trzecia Stosunek wysokości środkowej do dolnej jednej trzeciej twarzy powinien wynosić 5:6. Arnett i Bergman [10] podają bardziej ilościową wartość poszczególnych pięter, które powinny mieć od 55 do 65 mm wysokości. W przypadku zrównoważonego dolnego 228

piętra twarzy jedną trzecią stanowi górna warga, natomiast dolne dwie trzecie tworzą dolna warga i bródka. Bruzda wargowo-bródkowa leży zwykle w połowie drogi, w zagłębieniu pomiędzy punktami stomion i punktem skórnym menton. Prawidłowa długość górnej wargi wynosi 20±2 mm w przypadku kobiet i 22±2 mm w przypadku mężczyzn (pomiar od punktu subnasale do punktu stomion górnej wargi stomion superius). Jeśli górna warga jest stosunkowo krótka, występuje tendencja do zwiększenia szpary między wargami i nadmiernej ekspozycji siekaczy górnych przy prawidłowej wysokości twarzy. Nie należy mylić tej sytuacji z podobnym obrazem u pacjentów ze zwiększoną wysokością szczęki. Prawidłowa długość wargi dolnej wynosi 40±2 mm u kobiet i 44±2 mm u mężczyzn. Dolna warga może pozornie wyglądać na krótszą z powodu zgryzu głębokiego. Zwiększona szpara między wargami (>3 mm), nadmierna ekspozycja górnych siekaczy (>4 mm) oraz uśmiech dziąsłowy to typowe cechy zwiększonej wysokości szczęki. Kluczowe znaczenie ma ocena szpary ust i ekspozycji zębów w pozycji zwarciowej zębów i w pozycji spoczynkowej warg. Uśmiech dziąsłowy nie jest jednoznacznym objawem zwiększonej wysokości szczęki. U niektórych pacjentów wysokość szczęki może być prawidłowa, a jednocześnie może występować nadaktywna warga w uśmiechu. W przypadku pacjentów, u których poniżej wargi górnej nie są widoczne górne zęby sieczne, należy ocenić relację pomiędzy zębami i wargami po wykonaniu rotacji żuchwy i rozwarcia łuków zębowych tylko do momentu oddzielenia warg. Brak ekspozycji górnych zębów siecznych wskazuje na niedostateczną wysokość szczęki i zwykle towarzyszy mu zmniejszona wysokość dolnego piętra twarzy. Na wysokość dolnego piętra twarzy może także wpływać pionowy wymiar żuchwy. U pacjentów z obniżoną wysokością twarzy należy zarejestrować wysokość bródki, czyli odległość stomion menton (Ryc. 3, Tab. III). Środkowa jedna trzecia twarzy często jest dotknięta zaburzeniami związanymi z pionowymi deformacjami zębowo-twarzowymi. Na podstawie obrazu klinicznego można rozróżnić nadmierną i obniżoną wysokość. Opisany powyżej subiektywny podział twarzy w pionie na trzy części ma pewną istotną wadę. Deformacja jednej kości i jej korekta mogą mieć skutki, które wychodzą poza konwencjonalne podziały na dwuwymiarowe piętra twarzy. Z tego właśnie względu autorzy wierzą w bardziej pragmatyczne podejście do oceny estetyki twarzy poprzez jej podział na strefy wpływu, czyli takie obszary, które można modyfikować poprzez leczenie ortodontyczne i chirurgię ortognatyczną [2]. Przedstawione podsumowanie cech klinicznych może pomóc rozróżnić nadmierną i obniżoną wysokość szczęki. Analiza wg Ferretti i Reyneke obejmuje podział twarzy na 5 stref wpływu, to znaczy obszarów pokrytych powłoką z tkanek miękkich i znajdujących się pod wpływem odpowiedniej części układu szkieletowego (Ryc. 5): 1. Strefa czoła (Ryc. 5A) sięga od punktu trichion (granicy owłosionej skóry głowy) do linii łączącej brwi (glabella). 2. Strefa oczodołowo-nosowa (Ryc. 5B) rozciąga się ku dołowi od linii brwi i sięga do linii biegnącej wzdłuż dolnej granicy łuku jarzmowego, zakręcającej ku górze wzdłuż otworu podoczodołowego, na nos powyżej koniuszka i dalej na przeciwną stronę. 3. Strefa gnatyczna szczęki (Ryc. 5C), sięga ku dołowi od kompleksu oczodołowo-nosowego do hipotetycznej linii wychodzącej z dolnego brzegu górnej wargi (lub brzegów siecznych widocznych zębów siecznych szczęki), biegnącej przez kąt warg i dalej linią krzywą do dolnego przyczepu małżowiny usznej. 4. Strefa gnatyczna żuchwy (Ryc. 5D), sięga od dolnej granicy strefy gnatycznej szczęki do dolnej granicy żuchwy w odcinkach bocznych oraz do bruzdy wargowo-bródkowej w odcinku przednim. 5. Strefa bródkowa (Ryc. 5E) to owalny obszar, ograniczający tkanki miękkie bródki i rozciągający się od bruzdy wargowo-bródkowej do dolnej krawędzi żuchwy. 229

Pamiętając o przedstawionym podziale, można przejść do systematycznej oceny twarzy. Należy pamiętać, że ocena twarzy nie oznacza poszukiwania odchyleń od normy pojedynczych elementów, ale zaburzeń proporcji. Twarz wydłużona to twarz nadmiernie długa w stosunku do swojego wymiaru poziomego, a nie dłuższa niż określa norma. Wzrost wyłącznie wymiaru poprzecznego lub wyłącznie pionowego powoduje utratę harmonii twarzy. Można natomiast odtworzyć harmonię, zwiększając zarówno wymiar pionowy, jak i poziomy (Ryc. 6). Linię pośrodkową wyznaczają następujące struktury: czoło (glabella), grzbiet nosa, koniuszek nosa, słupek nosa, rynienka podnosowa górnej wargi, linia pośrodkowa zębów szczęki, linia pośrodkowa zębów żuchwy, dolna warga i bródka. W ramach wstępnej ogólnej oceny symetrii twarzy należy ocenić, czy asymetria dotyczy bródki, żuchwy, szczęki, czy kilku struktur [11]. Konieczna jest staranna ocena odchyleń linii zgryzowej przedniej, ponieważ odgrywa ona istotną rolę w procesie korekty asymetrii. Należy zwrócić uwagę na asymetrię tkanek miękkich, zarówno pierwotną, jak i wtórną do asymetrii szkieletowej. Wreszcie należy ocenić symetrię nosa, oczodołów i czoła [1, 11]. Twarz jest trójwymiarową strukturą, na jej symetrię wpływają odchylenia w płaszczyźnie pionowej, przedniotylnej i poziomej. Największe znaczenie ma jednak ocena kliniczna twarzy w widoku od przodu. Należy skorelować zaburzenia w widoku od przodu z zaburzeniami symetrii bocznych części uzębienia poprzez rejestrację odchyleń poprzecznych, przednio-tylnych i/lub strzałkowych płaszczyzny zwarcia. Płaszczyzna zwarciowa powinna być równoległa do linii źrenicznej, chyba że występuje dystopia oczodołów. Korekta chirurgiczna odchyleń płaszczyzny zwarciowej często ułatwia korektę asymetrii twarzy, a stopień nasilenia tych odchyleń powinien korelować z asymetrią zębów i twarzy. Podczas planowania leczenia lekarz powinien ocenić, czy istnieje potrzeba korekty ortodontycznej lub chirurgicznej linii pośrodkowej uzębienia. W przypadku asymetrii szkieletowej nie należy korygować ortodontycznie ustawienia linii pośrodkowej łuku zębowego, ale ustawić ją w linii pośrodkowej szczęki lub żuchwy, tak aby umożliwić korektę chirurgiczną asymetrii szkieletowej. Należy pamiętać, że twarz nigdy nie jest idealnie symetryczna. Wargi Symetrię warg należy oceniać w pozycji spoczynkowej oraz w uśmiechu. Na symetrię warg mogą wpływać dysfunkcje nerwu twarzowego, deformacje zębowo-szkieletowe, bliznowacenie związane z wcześniejszymi urazami, wrodzony rozszczep, mikrosomia lub przerost. Ustawienie spoczynkowe warg uważa się za optymalne, jeżeli szpara pomiędzy wargami ma 0 4 mm i widocznych jest 1 4 mm górnych zębów siecznych. Natomiast w uśmiechu za ładną uważa się całkowitą ekspozycję koron górnych zębów siecznych [12]. Należy zarejestrować wszelkie asymetrie warg w uśmiechu. Czerwień wargi dolnej jest zwykle o 25% wyższa w porównaniu z wargą górną (Ryc. 3). W przypadku wyraźnie zaznaczonego łuku Kupidyna poniżej linii wargi mogą być widoczne stomion stomion menton 230

tylko siekacze przyśrodkowe szczęki, ewentualnie z niewielką ekspozycją siekaczy bocznych. Rozważając korektę szkieletową lub zębową w wymiarze pionowym, należy uwzględnić pionową relację wszystkich 4 górnych zębów siecznych i górnej wargi. Ocenę profilu należy przeprowadzić w pozycji spoczynkowej warg i przy naturalnym ustawieniu głowy [10,13,14]. Kąt nosowo-wargowy tworzą słupek nosa i górna warga. Kąt ten powinien mierzyć 85 105. Zależy od ustawienia i nachylenia górnych zębów siecznych oraz od budowy anatomicznej słupka nosa. Nadmierna retrakcja ortodontyczna górnych zębów siecznych (np. jako kompromis terapeutyczny w leczeniu wady zgryzu klasy II) prowadzi do słabego podparcia górnej wargi i zwiększenia kąta nosowo-wargowego. Skutkuje to często wczesnym rozwojem zmarszczek i starczym wyglądem wargi. Zgryz zamknięty prowadzi do zmniejszenia tego kąta, natomiast zadarty nos do jego zwiększenia (Ryc. 7A, Tab. IV). Kąt ten, tworzony przez przecięcie dolnej wargi i bródki, mierzy się na powierzchni tkanek miękkich bródki. Jest to właściwie delikatna krzywizna, a sam kąt powinien wynosić 120±10. Dolna warga, bruzda wargowo-bródkowa i wyniosłość bródkowa powinny tworzyć gładką, harmonijną krzywą w kształcie litery S. Bruzda wargowo-bródkowa powinna dzielić bródkę na pół. Kąt wargowo-bródkowy jest ostry u osób z zaburzeniami zębowo-szkieletowymi klasy II związanymi z wywiniętą dolną wargą oraz u pacjentów z makrogenią. U osób z wadą zębowo-szkieletową klasy III i retropozycją (kompensacją) dolnych zębów siecznych albo u pacjentów z mikrogenią kąt wargowo-bródkowy jest rozwarty (Ryc. 7B, Tab. V) [1,2]. Kąt ten tworzą dolny brzeg podbródka oraz linia łącząca dolną wargę i punkt skórny pogonion. Bródkę i okolicę podbródkową uważa się za atrakcyjne, jeżeli kąt ten zawiera się w zakresie 100 120. Określa go kilka czynników (Ryc. 8C, Tab. VI). 231

ustawieniu głowy. Za prawidłową uważa się odległość z zakresu 38 48 mm. Jest to ważne dla oceny długości żuchwy. Pomiar ten ułatwia rozróżnienie pomiędzy nadmiernym rozwojem żuchwy w wymiarze przednio- -tylnym i niedostatecznym rozwojem szczęki w wymiarze przednio-tylnym. U pacjenta z wadą zgryzu klasy III i prawidłową długością podbródka należy podejrzewać niedostateczny rozwój szczęki (Ryc. 8D, Tab. VII). Odległość mierzona od kąta gardłowego do punktu skórnego menton. Jest wiarygodna tylko pod warunkiem, że pomiaru dokonuje się przy naturalnym Pomiar ten pozwala lekarzowi określić, czy ma do czynienia z wypukłym, czy wklęsłym profilem twarzy. Jego wartość zależy od relacji w płaszczyźnie przednio-tylnej pomiędzy czołem (glabella), środkową częścią twarzy (subnasale) i bródką (pogonion) (Ryc. 8E). Kąt ten tworzą płaszczyzna twarzowa górna (glabella subnasale) i płaszczyzna twarzowa dolna (subnasale pogonion). Kąt (oznaczony jako E na Ryc. 8) mierzy się powyżej punktu subnasale. Ma on wartość ujemną, jeśli leży ku przodowi do płaszczyzny twarzowej górnej (profil wypukły) i wartość dodatnią, jeżeli leży ku tyłowi do płaszczyzny twarzowej górnej (zwykle w profilu wklęsłym). Profil twarzy jest określany jako estetyczny, kiedy jego kąt wynosi -13±4 dla kobiet i -11±4 dla mężczyzn. Wartość ta zależy również od wysokości szczęki. W przypadku niedostatecznej wysokości szczęki żuchwa jest zrotowana w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara (ku górze i przodowi), co prowadzi do profilu bardziej wklęsłego. W przypadku nadmiernej wysokości szczęki żuchwa jest zrotowana 232

w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara (ku dołowi i tyłowi), co skutkuje profilem bardziej wypukłym (Tab. VIII). Długość wargi górnej mierzy się od punktu subnasale do dolnego brzegu górnej wargi (stomion superius). Powinna ona wynosić 18 22 mm u kobiet i 20 24 mm u mężczyzn. Pomiar należy wykonywać w pozycji spoczynkowej warg. Należy zwrócić uwagę, że pacjenci o krótkiej górnej wardze będą odsłaniali większą część zębów siecznych, natomiast u pacjentów z długą górną wargą będą one mniej widoczne. Planując wzajemną relację pomiędzy ustawieniem zębów i wargi, należy pamiętać, że długość wargi górnej rośnie z wiekiem (Tab. IX). -bródkowo-podbródkowy menton 233

Należy ocenić wygląd szpary ust w pozycji spoczynkowej warg i w zwarciu. Odległość pomiędzy wargami mierzy się między punktami stomion superius i stomion inferius (0 4 mm). Jeśli w pozycji zwarciowej zębów wargi kontaktują się ze sobą, należy ocenić relację górnych zębów siecznych i wargi przy lekkiej rotacji żuchwy i otwarciu ust do momentu, kiedy wargi lekko rozchylą się (Tab. X). Ostatecznej oceny relacji pomiędzy zębami siecznymi i górną wargą nie należy dokonywać w widoku z profilu, ponieważ w takiej perspektywie można ocenić tylko zęby sieczne przyśrodkowe, nie zaś siekacze boczne. Nos Ta ważna struktura anatomiczna zajmuje centralne miejsce w obrębie twarzy. Wpływ nosa na estetykę twarzy był często bagatelizowany przez ortodontów i chirurgów szczękowo-twarzowych. Obecnie zwraca się większą uwagę na ocenę estetyczną nosa, ponieważ można na nią wpłynąć poprzez leczenie ortodontyczne, a szczególnie chirurgiczne leczenie ortognatyczne. Obecnie wielu chirurgów ortognatycznych zajmuje się także rinoplastyką, dlatego uznają oni staranną ocenę estetyczną nosa za ważny element diagnostyki. W wielu przypadkach rekonstrukcja nosa stanowi element planu leczenia ortognatycznego. W niektórych sytuacjach można przeprowadzić taką rekonstrukcję jednocześnie z zabiegiem ortognatycznym. Autorzy preferują zwykle odroczenie rekonstrukcji nosa o 6 miesięcy po zabiegu 234

ortognatycznym ze względu na wpływ, jaki wywiera zabieg ortognatyczny na estetykę nosa [1]. Kształt grzbietu nosa określa się jako prawidłowy, wypukły lub wklęsły. Ważne jest rozróżnienie pomiędzy wydatnym grzbietem nosa i haczykowatym koniuszkiem nosa. Zależność pomiędzy długością grzbietu nosa i stopniem jego wydatności można ocenić metodą Goode a [7]. Według Goode a długość nosa powinna być o około 55 60% większa niż jego wymiar poziomy [15,16]. Koniuszek nosa można określić jako wąski, szeroki, asymetryczny lub prawidłowy. Szerokość podstawy nosa, stopień zadarcia jego koniuszka, widoczność nozdrzy oraz symetria słupka nosa to ważne cechy, które należy uwzględnić, planując chirurgiczny zabieg szczękowo-twarzowy (szczególnie repozycję lub wysunięcie części górnej). Na szczęście w trakcie operacji można kontrolować niekorzystne efekty estetyczne, wynikające z chirurgicznego zabiegu na szczęce [17] (Ryc. 9, Tab. XI). Okolice nosa Płaska lub wypełniona okolica nosa jest ważnym wskaźnikiem stosowanym w celu rozróżnienia pomiędzy niedorozwojem środkowej jednej trzeciej i nadmiernym wzrostem żuchwy w wymiarze przednio-tylnym. Innym przydatnym wskaźnikiem niedo- 235

Gałki oczne sięgają zwykle o 0 2 mm ku przodowi od dolnego brzegu oczodołu, natomiast boczny brzeg oczodołu leży 8 12 mm ku tyłowi od najbardziej ku przodowi wysuniętego punktu gałki ocznej. Nasada nosa powinna leżeć około 5 8 mm ku przodowi względem gałki ocznej, jakkolwiek wymiar ten podlega znacznym wahaniom etnicznym (Ryc. 10B). - statecznego rozwoju środkowego piętra twarzy jest stosunek liniowej odległości od koniuszka nosa do punktu subnasale i od punktu subnasale do załamania u podstawy skrzydełka nosa. Stosunek ten powinien wynosić 2:1 (Ryc. 10A). Stosunek bliższy (1:1) wskazuje na niedostateczny rozwój szczęki w wymiarze przednio-tylnym, natomiast zwiększona proporcja wskazuje na zmniejszoną wydatność nosa. Policzki Podobnie jak w ocenie od przodu, także dla analizy profilu bardzo przydatna jest ocena przebiegu zarysu kości policzkowych podstawy nosa wargi górnej wargi dolnej. Linia ta zaczyna się tuż przed uchem, biegnie ku przodowi wzdłuż kości policzkowych, a następnie ku dołowi po szczęce w sąsiedztwie skrzydełka nosa, kończąc się ku bokowi od kącika ust. Linia ta powinna stanowić gładką, ciągłą krzywiznę. Jakiekolwiek przerwy w tej linii mogą wskazywać na leżące głębiej zaburzenia szkieletowe (Ryc. 11A). Zaburzenia w przebiegu krzywizny świadczą o potencjalnych zaburzeniach szkieletowych. Na rycinie 11B zaburzony przebieg linii zarysu tkanek miękkich wskazuje na niedorozwój kości szczęki i nadmierny rozwój żuchwy, natomiast pojedyncze przerwanie linii zarysu na rycinie 11C wskazuje na niedostateczny rozwój szczęki [14]. Wargi Wargi odgrywają ważną role w ogólnej estetyce twarzy, konieczna jest więc staranna ich ocena przed 236

podjęciem leczenia. Należy uwzględnić wpływ leczenia, a także zmiany estetyczne, jakie następują wraz z procesami starzenia. Górna warga jest ułożona nieco bardziej doprzednio niż warga dolna. W ocenie położenia warg w wymiarze przednio-tylnym przydatną wskazówkę stanowią linia E i linia S (1 i 2 na Ryc. 12). Bródka stanowi jedną z najbardziej dostrzegalnych struktur twarzy i wymaga szczególnej uwagi w ogólnej ocenie estetyki twarzy. Kształt bródki ma większe znaczenie niż położenie punktu pogonion. Chirurgicznej korekty bródki nie można traktować jako alternatywy u pacjentów wymagających zabiegu chirurgicznego na żuchwie. Zaawansowana genioplastyka pojmowana jako kompromisowe rozwiązanie u pacjenta wymagającego wysunięcia żuchwy może pozwolić na uzyskanie prawidłowego położenia bródki, ale nie zapewni zrównoważonego i harmonijnego wyglądu. Autorzy zastosowali 6 kryteriów oceny estetyki profilu bródki, które stanowią także wskazówkę w planowaniu leczenia chirurgicznego i ortodontycznego [1,18] (Ryc. 12). 1. Wysokość bródki: wysokość bródki mierzy się od punktu stomion do punktu skórnego menton. Powinna ona stanowić dwie trzecie wysokości dolnego piętra twarzy. Liniowa wysokość powinna wynosić 40±2 mm u kobiet i 44±2 mm u mężczyzn. U osób ze zgryzem głębokim pomiaru tego należy dokonywać w rozwarciu i z rozchylonymi wargami (odcinek 3 na Ryc. 12). 2. Ekspozycja czerwieni warg: stopień ekspozycji czerwieni wargi dolnej powinien być o 25% większy niż wargi górnej. Wywinięcie wargi dolnej i zwiększenie jej ekspozycji ma miejsce w przypadku protruzji dolnych zębów siecznych oraz u osób o zwiększonym nagryzie poziomym (odcinek 4 na Ryc. 12). 3. Bruzda wargowo-bródkowa: zagłębienie bruzdy powinno dzielić bródkę (odcinek stomion menton) na górną jedną trzecią i dolne dwie trzecie (punkt 5 na Ryc. 12). 4. Długość podbródka: pacjenci z niedostatecznym rozwojem żuchwy w wymiarze przednio-tylnym mają krótki podbródek i na odwrót. Za prawidłową długość uważa się 42±6 mm. Pomiar ten jest istotny, jeśli planowane jest cofnięcie lub wysunięcie bródki (odcinek 6 na Ryc. 12, Tab. VII). 237

pronasale pronasale i stomion do menton menton 5. Kąt wargowo-bródkowo-podbródkowy: kąt ten uważa się za estetyczny, jeśli wynosi 110±8. Ulega on zmniejszeniu w przypadku progenii, a zwiększeniu w przypadku niedorozwoju żuchwy (kąt oznaczony jako 7 na Ryc. 12, Tab. VI). 6. Krzywizna w kształcie litery S: profil bródki powinien tworzyć proporcjonalną, harmonijną, gładką krzywiznę (wartość 8 na Ryc. 12). Autorzy wyrażają nadzieję, że ten krótki przegląd metod oceny klinicznej estetyki twarzy pozytywnie wpłynie na jakość leczenia pacjentów. W większości przypadków ortodonta jest pierwszym lekarzem, który bada pacjenta z wadą zgryzu. Niektórzy z tych pacjentów mogą wymagać uwzględnienia w planie leczenia modyfikacji szkieletowych i/lub tkanek miękkich. To ortodonta jest odpowiedzialny za rozpoznanie problemów zębowych, dotyczących kośćca twarzy i tkanek miękkich, a następnie udzielenie pacjentowi odpowiednich informacji. Efekt estetyczny osiągnięty po zakończeniu leczenia ortodontycznego (i chirurgicznego) powinien stanowić priorytet dla współczesnego ortodonty. 1. 2. Reyneke JP: Diagnosis and treatment planning, in Reyneke JP (ed): Essentials of Orthognathic Surgery, 2nd ed. Chicago, Quintessence, 2010, pp 57-112 Reyneke JP, Ferretti C: Diagnosis and treatment planning for orthognathic surgery, in Andersson L, Kahnberg K, Pogrel MA (eds): 3. Oral and Maxillofacial Surgery. Oxford, Wiley-Blackwell, 2010, pp 973-1004 Sarver DM: Facial analysis and the facial esthetic problem list, in Sarver DM (ed): Esthetic Orthodontic and Orthognathic Surgery. St Louis, Mosby, 1998, pp 2-60 238

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Arnett GW, McLaughlin RP: Facial and Dental Planning for Orthodontists and Oral Surgeons. St Louis, Mosby, 2004 Farkas LG: Anthropometry of the Head and Face in Medicine. New York, Elsevier, 1981 Farkas LG, Munro JR: Anthropometric Facial Proportions in Medicine. Springfield, Charles C. Thomas, 1987 Powell N, Humphreys B: Proportions of the Aesthetic Face. New York, Thieme-Stratton, Inc., 1984 Burke PH, Hughes-Lawson CA: Stereophotogrammetric study of growth and development of the nose. Am J Orthod Dentofacial Orthop 96:144-151, 1989 Ellenbogen R: Transcoronal eyebrow lift and concomitant upper blepheroplasty. Plast Reconstr Surg 71:490-499, 1983 Arnett GW, Bergman RT: Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part I1. Am J Orthod Dentofacial Orthop 103:299-312, 1993 Reyneke JP, Tsakiris P, Kienle F: A simple classification for surgical 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. treatment planning of maxillomandibular asymmetry. Br J Oral Maxillofac Surg 35:349-351, 1997 Peck S, Peck L, Kataja M: The gingival smile line. Angle Orthod 62:91-100, 1992 Epker BN: Evaluation of the face, in Fonseca RJ, Betts NJ, Turvey TA (eds): Orthognathic Surgery, Vol III. Philadelphia, Saunders, 2009, pp 1-59 Arnett GW, Bergman RT: Facial keys to orthognathic planning. Part II. Am J Orthod Dentofacial Orthop 103: 395-411, 1993 Guyuron B: Nasal proportions, in Gruber RP, Peck GC (eds): Rhinoplasty State of the Art. St Louis, Mosby, 1993, pp 13-29 Tardy ME: Practical surgical anatomy, in Tardy ME (ed): Rhinoplasty The Art and the Science, Vol I. Philadelphia, Saunders, 1997, pp 2-125 Reyneke JP: The le Fort I Maxillary Osteotomy Surgical Manual, 2nd ed. Jacksonville, Biomet Micro Fixation, 2008 Reyneke JP: Genioplasty. Oral Health 100:54-66, 2010 239