powieka górna gałka oczna skierowana

Transkrypt

1 OBRZĘK POWIEK ŁAGODNY obrzęk powiek Zmiana wyglądu może być zauważalna przez pacjenta, jest podobna do tej wskazanej na fotografiach. CAS ujemny. UMIARKOWANY obrzęk powiek przekrój przez powieki powieka górna gałka oczna skierowana 45 w dół gałka oczna powieka dolna (a) (b) Wyraźna obecność płynu podskórnego (czarna strzałka) lub pogrubienia skóry (biała strzałka). (a) Przy spojrzeniu o 45 stopni w dół fałd skóry w środkowej części powieki górnej tworzy kąt (niebieska strzałka) (b) Obrzęk powieki dolnej nie powoduje girlandowatego sfałdowania skóry (czerwona strzałka) CIĘŻKI obrzęk powiek przekrój przez powieki powieka górna gałka oczna powieka dolna gałka oczna skierowana 45 w dół (a) (b) Wyraźna obecność płynu podskórnego (czarna strzałka) lub pogrubienia skóry (biała strzałka). (a) Przy spojrzeniu o 45 stopni w dół fałd skóry w środkowej części powieki górnej tworzy kąt (niebieska strzałka) (b) Obrzęk powieki dolnej nie powoduje girlandowatego sfałdowania skóry (czerwona strzałka).

2 RUMIEŃ POWIEK Uwaga! Jeśli w badaniu klinicznym stwierdza się tylko rumień przedprzegrodowy, należy wykluczyć zapalenie brzegów powiek. Aby rumień ocenić na skali aktywności klinicznej, zaczerwienienie powiek musi być bardziej nasilone niż ogólne zaczerwienienie skóry twarzy. NIE stwierdza się rumienia powiek Wskazany na fotografii rumień jest w granicach normy: obraz kliniczny należy ocenić jako nie CAS ujemny Wyraźny rumień powiek rumień przedtarczkowy rumień przedprzegrodowy Obecność przedtarczkowego lub przedprzegrodowego rumienia świadczy o aktywnej postaci GO. Obraz kliniczny należy ocenić jako tak CAS dodatni.

3 PRZEKRWIENIE SPOJÓWEK Należy ocenić stan pacjenta z odległości 1 metra bez wcześniejszego podania kropli ocznych ani jakichkolwiek manipulacji przy powiekach. BRAK przekrwienia spojówek wygląd prawidłowy Obraz kliniczny należy ocenić jako nie CAS ujemny Łagodne/niejednoznaczne przekrwienie spojówek przekrwienia spojówek Jeśli zaczerwienienie nie jest bardziej nasilone niż przedstawione na fotografii, obraz kliniczny należy ocenić jako nie CAS ujemny Wyraźne zaczerwienienie spojówek można podzielić na umiarkowane oraz ciężkie. W obu przypadkach obraz kliniczny należy ocenić jako tak CAS dodatni. Umiarkowane: zaczerwienienie <50%, z wykluczeniem fałdu półksiężycowatego i mięska łzowego Legenda: fałd półksiężycowaty niebieska strzałka; mięsko łzowe czarna strzałka Ciężkie: zaczerwienienie 50%, z wykluczeniem fałdu półksiężycowatego i mięska łzowego

4 OBRZĘK SPOJÓWKI GAŁKOWEJ (CHEMOZA) Należy ocenić stan pacjenta z odległości 1 metra bez wcześniejszego podania kropli ocznych ani jakichkolwiek manipulacji przy powiekach. badanie w lampie szczelinowej 1. Gałka oczna w pozycji pierwotnej (pacjent patrzy na wprost). Należy używać pionowej szczeliny ustawionej pod kątem 60 i oświetlać obszar w połowie między kącikiem zewnętrznym a rąbkiem rogówki. Wiązka światła lamy szczelinowej Przekrój obraz z lampy szczelinowej (ii) (i) 2. Oceń, w którym miejscu twardówka (i) oddziela się od spojówki gałkowej (ii): patrz strzałka Należy odnotować, czy obrzęk spojówki (chemoza) wykracza poza linię szarą (linia utworzona przez ujścia gruczołów Meiboma, oznaczona na diagramie linią kropkowaną), czy nie. 3. Należy ocenić, czy miejsce oddzielenia się spojówki gałkowej od twardówki (strzałka pozioma) jest położone wyżej niż 1 / 3 całkowitej wysokości szpary powiekowej (strzałka przerywana). Łagodna chemoza (< 1 / 3 całkowitej wysokości szpary powiekowej) jest trudna do różnicowania z występującymi u osób starszych fałdami spojówki znanymi jako conjunctivochalasis. OCENA (obraz w lampie szczelinowej) Brak chemozy Wyraźny obrzęk spojówki gałkowej (chemoza) 1. Miejsce oddzielenia się spojówki gałkowej od twardówki znajduje się 1 / 3 całkowitej wysokości szpary powiekowej (strzałka). 2. Chemoza nie wykracza poza linię szarą. Obraz kliniczny należy ocenić jako nie CAS ujemny 1. Miejsce oddzielenia się spojówki gałkowej od twardówki znajduje się > 1 / 3 całkowitej wysokości szpary powiekowej (strzałka) lub 2. Chemoza wykracza poza linię szarą. Obraz kliniczny należy ocenić jako tak CAS dodatni.

5 STAN ZAPALNY MIĘSKA ŁZOWEGO I FAŁDU PÓŁKSIĘŻYCOWATEGO Prawidłowo mięsko łzowe ma kolor żółto-różowy i jest położone przyśrodkowo w stosunku do zabarwionego różowo fałdu półksiężycowatego. Wytrzeszcz gałki ocznej może spowodować przemieszczenie mięska łzowego do przodu nie jest to równoznaczne ze stanem zapalnym. stan zapalny fałdu półksiężycowatego prawidłowe mięsko łzowe nieprawidłowe mięsko łzowe stan zapalny fałdu półksiężycowatego OCENA Uwydatnione lub przemieszczone do przodu mięsko łzowe, bez cech stanu zapalnego. Obraz kliniczny należy ocenić jako nie CAS ujemny. Wypadanie fałdu półksiężycowatego ze szpary powiekowej przy zamkniętych powiekach. Obraz kliniczny należy ocenić jako tak CAS dodatni. Stan zapalny mięska łzowego lub fałdu półksiężycowatego. Obraz kliniczny należy ocenić jako tak CAS dodatni.

6 WZGLĘDNE DOŚRODKOWE ZABURZENIE ODRUCHU ŹRENICZNEGO NA ŚWIATŁO Aby porównać i ocenić dośrodkową drogę odruchu źrenicznego na światło, do plamek musi dotrzeć taka sama jego ilość. Aby to osiągnąć, należy się upewnić, że przy badaniu każdego oka źródło światła znajduje się w osi widzenia oraz że czas oświetlenia jest taki sam dla każdego oka (A). Należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z zezem jawnym (B) i odpowiednio zmodyfikować badanie, w przypadku gdy tylko jedna źrenica reaguje na światło. (C) A pozycja 1 pozycja 2 1. Należy poprosić pacjenta o spojrzenie w dal, a następnie przez 3 sekundy trzymać źródło światła w pozycji 1 i ocenić stopień zwężenia źrenicy i czas jego trwania. 2. Źródło światła przesuwamy do pozycji 2 i świecimy przez 3 sekundy, oceniając stopień zwężenia źrenicy i czas jego trwania. Wyniki należy porównać z drugim okiem. 3. Źródło światła ponownie przesuwamy do pozycji 1 i utrzymujemy przez 3 sekundy. Oceniamy stopień zwężenia źrenicy i czas jego trwania. Uzyskane wyniki porównuje się z drugim okiem. Należy powtarzać badanie, naprzemiennie oświetlając źrenice, dopóki nie uzyskamy pewności, że jedna ze źrenic zwęża się w mniejszym stopniu lub na krótszy czas (+ RAPD) albo że odruchy źreniczne na światło po obu stronach są takie same ( RAPD). B Nierówna stymulacja obu oczu może być źródłem błędów, dlatego należy odpowiednio dostosować ustawienie światła. C Jak postępować w przypadku, gdy tylko jedna źrenica może prawidłowo zareagować na światło? W tym przypadku drogę dośrodkową odruchu źrenicznego nadal można ocenić za pomocą testu naprzemiennego oświetlania oczu. Nie ocenia się każdej ze źrenic w chwili zbliżania do niej źródła światła, lecz pracę źrenicy w czasie całego badania. Porównuje się wówczas bezpośrednią reakcję źrenic z reakcją konsensualną danego oka. Reakcja konsensualna pozwala ocenić drogę dośrodkową odruchu źrenicznego, a to umożliwia porównanie obojga oczu.

7 POMIARY POWIEK 1. Należy upewnić się, że głowa pacjenta znajduje się w pozycji (a), a nie (b) 2. Zadaniem pacjenta jest utrzymanie wzroku (fiksacja) na odległym punkcie znajdującym się na wysokości jego oczu. Jeśli zez uniemożliwia spełnienie tych warunków, należy zaznaczyć to w karcie badania za pomocą symbolu *. Odległy punkt fiksacji Zrelaksowany pacjent W trakcie pomiarów oczy pacjenta ustawione w pozycji pierwotnej na wprost. (a) pozycja prawidłowa (b) pozycja nieprawidłowa 3. W przypadku zeza przed pomiarami należy zasłonić oko towarzyszące. 4. Należy zmierzyć pozycję środka źrenicy oraz retrakcję powiek w mm, używając przezroczystej linijki. (Uwaga! Należy zwrócić uwagę, że na diagramie c zmierzona szerokość szpary powiekowej nie jest szerokością maksymalną, ponieważ u pacjenta stwierdza się skroniowe uwypuklenie do góry konturu powieki górnej (lateral flare) (c) retrakcja powieki górnej +1 mm retrakcja powieki dolnej +1 mm szerokość szpary powiekowej 12 mm (d) retrakcja powieki górnej 1 mm retrakcja powieki dolnej 1 mm szerokość szpary powiekowej 8 mm

8 WYTRZESZCZ (EGZOFTALMOMETRIA) 1. Korzystamy z egzoftalmometru Hertla z przesuwnym mechanizmem i, o ile to możliwe, z kwadratowym zagłębieniem części, która opiera się o krawędź oczodołu (a). 2. Egzoftalmometr szeroko rozsuwamy. 3. Siadamy naprzeciwko pacjenta, aby nasze oczy były na wysokości oczu pacjenta 4. Pacjent musi być zrelaksowany i nie powinien wstrzymywać oddechu; należy nie dopuścić do nadmiernej retrakcji powiek. (b) (c) (a) Ruchomą część egzoftalmolmetru należy przesuwać do lewego brzegu oczodołu tylko wtedy, gdy prawa część stabilnie spoczywa na swoim miejscu. 5. Lewą stopkę egzoftalmometru Hertla ustawiamy na zewnętrznej krawędzi prawego oczodołu na poziomie kącika zewnętrznego (b). Stopka powinna spoczywać na zewnątrz kąta zewnętrznego i maksymalnie przyśrodkowo. Należy pamiętać, by nie uciskała gałki ocznej, ponieważ jest to bolesne dla pacjenta. 6. Prawą stopkę przesuwamy dośrodkowo i umieszczamy w identycznej pozycji na krawędzi lewego oczodołu (c). 7. Należy poprosić pacjenta, by prawym okiem patrzył na lewe oko badającego, zasłaniając jednocześnie prawym kciukiem oś widzenia lewego oka pacjenta. Egzoftalmometr należy ustawić w ten sposób, by zobaczyć w lusterku szczyt rogówki i odczytać wartość. 8. Egzoftalmometr powinno się trzymać nieruchomo, przesuwając własną głowę w nową pozycję. Używając swojego prawego oka i lewego kciuka, badający analogicznie ocenia lewe oko pacjenta. 9. Na koniec należy zanotować odległość między kątami zewnętrznymi oczu (wartość bazy na egzoftalmometrze).

9 ROGÓWKA RYZYKO OWRZODZENIA 1. Niedomykalność szpary powiekowej (lagophthalmos) a. Należy poprosić pacjenta, by zamknął oczy, jak do snu. b. Za pomocą latarki oceniamy, czy twardówka lub rogówka są nadal widoczne. (Uwaga! Pacjenci, u których widoczna jest rogówka, należą do grupy dużego ryzyka powstania jej owrzodzenia.) 2. Zjawisko Bella Prawidłowy objaw Bella Podczas zamykania powiek gałka oczna obraca się ku górze prawidłowy objaw Bella rotacja gałki ocznej ku górze W przypadku braku zjawiska Bella gałka oczna nie obraca się ku górze. Występuje wówczas duże ryzyko owrzodzenia rogówki. Ocena zjawiska Bella Badający unosi wysoko górną powiekę, przytrzymuje ją i prosi pacjenta o ostrożne zamknięcie oczu. Jednocześnie obserwuje, czy ma miejsce rotacja gałki ocznej ku górze. Jeśli to nie następuje, zjawisko Bella jest nieobecne. (Uwaga! Brak zjawiska Bella stwierdza się u 10% zdrowych ludzi, ale może być spowodowane również uwięźnięciem mięśnia prostego dolnego. Niedomykalność szpary powiekowej stanowi duży czynnik ryzyka owrzodzenia rogówki).