Ocena rozprawy doktorskiej mgr piel. Bożeny Seczyńskiej pt.: Zastosowanie wybranych technik pozaustrojowych w stanach zagrożenia życia w oddziale intensywnej terapii. Współczesna intensywna terapia coraz powszechniej i odważniej wykorzystuje techniki wspomagania i zastępowania funkcji narządów, co stanowi jeden z najważniejszych wymiarów jej postępu. Zastosowanie pozaustrojowego wspomagania narządów pomimo, że opiera się najczęściej na inwazyjnych, a przez to obarczonych ryzykiem powikłań, technikach leczenia, umożliwia często osiągnięcie poprawy stanu klinicznego lub uratowania życia krytycznie chorych, wobec których wcześniej lekarze oddziałów intensywnej terapii pozostawali bezradni. Do terapii jeszcze niedawno niemal niedostępnych na terenie naszego kraju należą techniki mechanicznego wspomagania krążenia i pozaustrojowej oksygenacji membranowej, a także niektóre rzadko stosowane techniki należące do metod określanych jako pozaustrojowe oczyszczanie krwi. W ostatnich latach często prezentowane są opinie, że zastosowanie technik pozaustrojowych stanowi rodzaj rewolucji w intensywnej terapii, umożliwiając chorym ze skrajną niewydolnością narządową przeżycie do czasu przywrócenia ich wydolnej funkcji. Pomimo, że zastosowane technik pozaustrojowych jest często trudne i wymagające pod względem organizacyjnym, obserwuje się ich stopniowe upowszechnianie. Obok potencjalnych korzyści dla chorego, może to prowadzić do zwiększenia ponoszonych na oddziale intensywnej terapii kosztów leczenia, a także pociąga za sobą konieczność rozwiązywania problemów natury etycznej, związanych z zagadnieniem nieodwracalności niewydolności narządowej i poszukiwaniem możliwości terapii docelowej. Dlatego postawione przez Autorkę cele pracy, obejmujące ocenę wybranych technik pozaustrojowych pod względem ich skuteczności i bezpieczeństwa, oraz możliwości rozwiązywania konkretnych problemów praktycznych mają istotne znaczenie zarówno dla lekarzy, jak i pielęgniarek oddziałów intensywnej terapii. Na podkreślenie zasługuje fakt, że dotychczas, nie tylko w naszym kraju, ale także w literaturze światowej pojawiło się niewiele prac poświęconych poruszanym przez Autorkę problemom. Przedstawiona do recenzji dysertacja, włączając piśmiennictwo oraz spis publikacji, liczy 20 stron maszynopisu i zawiera prawidłowy dla rozprawy doktorskiej układ rozdziałów. 1
Praca poprzedzona jest indeksem skrótów oraz streszczeniami w języku polskim i angielskim. Ostateczny nieskazitelny kształt edytorski pracy dowodzi staranności i skrupulatności Autorki. W napisanym w przejrzysty sposób krótkim wstępie Autorka przedstawiła epidemiologię ostrej niewydolności nerek, wymagającej stosowania terapii nerkozastępczej, opisała zastosowanie innych metod pozaustrojowego oczyszczania krwi, a także odniosła się do upowszechnienia metody pozaustrojowej oksygenacji membranowej (ECMO) u chorych z ARDS podczas epidemii grypy AH1N1. Techniki pozaustrojowe w intensywnej terapii stosowane są nie tylko w celu wspomagania lub zastąpienia funkcji niewydolnego narządu, ale także w sytuacjach, gdy inne metody leczenia stanu zagrożenia życia chorego okazały się niewystarczająco skuteczne. W ostatnim akapicie wstępu Autorka słusznie zwróciła uwagę na brak w naszym kraju rejestru stosowania technik pozaustrojowych i zaznaczyła potrzebę jego opracowania. W rozdziale III Autorka wprowadza czytelnika w szczegóły omawianych technik pozaustrojowych. Pierwszą część tego rozdziału stanowi opis metody i mechanizmu działania leczniczego plazmaferezy, wskazań do jej stosowania, potencjalnych zagrożeń oraz powikłań. Oddzielny podrozdział został poświęcony zastosowaniu plazmaferezy w leczeniu toksycznej nekrolizy naskórka, co jest uzasadnione znaczącym doświadczeniem klinicznym Autorki w ramach ośrodka, w którym pracuje, a także zamieszczeniem opisu przypadku jako części pracy. Opis techniki pozaustrojowej oksygenacji membranowej (ECMO) został także oparty nie tylko o wiadomości z piśmiennictwa, ale także o własne obserwacje i bogate doświadczenie kliniczne, co nadaje mu szczególną wartość. Cele pracy przedstawione zostały dość szeroko, jednak sformułowane są w sposób zrozumiały i konkretny. Zarówno opis metodyki zawartych w rozprawie trzech prac klinicznych, jak i przedstawienie ich wyników nie budzą zastrzeżeń. Autorka w jasny sposób przedstawiła zasady kwalifikacji chorych do badań. W pracy dotyczącej powikłań plazmaferezy zastosowano prawidłowo dobrane statystyki opisowe. W pozostałych pracach metody analizy statystycznej z oczywistych względów nie mogły być wykorzystane. Rozdział IV zawiera syntetyczne przedstawienie najważniejszych obserwacji wynikających z opublikowanych prac, składających się na rozprawę doktorską. 2
W skład rozprawy doktorskiej wchodzą 4 prace naukowe, tworzące spójną tematycznie całość. Ich łączny współczynnik oddziaływania wynosi 4,657. Doktorantka jest współautorką oryginalnej pracy klinicznej analizującej częstość występowania powikłań plazmaferezy i pierwszą autorką dwóch prac stanowiących opisy przypadków, oraz jednej pracy poglądowej. Praca oryginalna dotyczy występowania powikłań u chorych leczonych plazmaferezą na oddziale intensywnej terapii. W celu znalezienia odpowiedzi na postawione w pracy pytania Doktorantka wraz ze współautorami przeanalizowała retrospektywnie przebieg 370 zabiegów plazmaferezy wykonanych w ciągu pięciu lat u pięćdziesięciu czterech chorych leczonych na oddziale intensywnej terapii. Należy podkreślić, że jest to unikalny materiał w skali kraju. Obok opisu tekstem, wyniki badania zostały w przemyślany sposób przedstawione w trzech tabelach. Mała częstość występowania poważnych powikłań plazmaferezy zasługuje na szczególne uznanie i świadczy o wysokiej jakości leczenia i opieki na oddziale, w którym wykonywano badanie. Dyskusja napisana jest jasnym, konkretnym i przystępnym językiem i zawiera interpretację otrzymanych wyników oraz ich odniesienie do wcześniejszych doniesień pochodzących z badań o zbliżonej tematyce. Biorąc pod uwagę doświadczenie autorów, dyskusja stanowi niezwykle wartościowy materiał edukacyjny i zawiera wiele cennych spostrzeżeń, przydatnych w zespołach planujących uruchomianie programu plazmaferezy w oddziale intensywnej terapii. Opis zastosowania plazmaferezy u chorego z toksyczną nekrolizą naskórka stanowi interesujący raport z terapii niezwykle ciężkiego przypadku, którego pomyślne zakończenie jest sukcesem całego zespołu. Istotne znaczenie dla powodzenia leczenia mogło mieć znakomite merytoryczne przygotowanie Autorki, która zawarła w pracy kompleksowe i wyczerpujące omówienie nie tylko aspektów związanych z plazmaferezą, ale także szeregu szczegółowych zagadnień z zakresu intensywnej terapii dotyczących opisanego stanu zagrożenia życia. W kolejnej publikacji składającej się na pracę doktorską Autorka wraz ze współautorami opisała przypadek chorej w bezpośrednim okresie po cięciu cesarskim, u której zastosowano nietypowy sposób kaniulacji do leczenia przy pomocy ECMO niewydolności oddechowej ze skrajną hipoksemią, w przebiegu grypy AH1N1. Ze względu na stosunkowo wczesny etap rozwoju tej metody pozaustrojowego wspomagania oddychania, 3
uwagi i spostrzeżenia zawarte w tej pracy mają istotne znaczenie dla zespołów zainteresowanych pozaustrojową oksygenacją membranową. Praca poglądowa, będąca ostatnią z cyklu publikacji należących do rozprawy doktorskiej, stanowi omówienie połączenia dwóch technik pozaustrojowego wspomagania narządów: terapii nerkozastępczej i ECMO. Unikalne, bogate doświadczenie Autorki w ramach działalności Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie pozwoliło jej na przeprowadzenie analizy korzyści i zagrożeń związanych z rozmaitymi sposobami podłączenia obiegu krwi aparatu do leczenia nerkozastępczego podczas terapii ECMO i wskazanie najbardziej optymalnej metody. Sporządzone ryciny w sposób czytelny uzupełniają informacje zawarte w tekście pracy. Na podstawie otrzymanych wyników Autorka sformułowała pięć wniosków ściśle związanych z istotą badanych zagadnień i odpowiadających na postawione w pracy cele. Podczas lektury dysertacji nasuwa się wniosek, że Autorka posiadła umiejętność precyzyjnego naukowego myślenia, a także zdolność krytycznej analizy i wnioskowania. Praca została napisana w oparciu o 41 pozycji prawidłowo dobranego piśmiennictwa, składającego się wyłącznie z literatury anglojęzycznej, w tym najbardziej aktualnych artykułów ściśle związanych z wybranym przez Autorkę tematem. Wybór piśmiennictwa jest odpowiedni zarówno do przedstawienia aktualnego stanu wiedzy dotyczącej badanego zagadnienia, jak i konfrontacji otrzymanych wyników z obserwacjami innych autorów. Praca napisana jest konkretnym i przejrzystym językiem, co sprawia, że czyta się ją bez trudu i z przyjemnością. Wartość merytoryczną rozprawy i należących do niej publikacji, oceniam bardzo wysoko. Pomimo uniwersalnego charakteru niektórych zawartych w niej wiadomości dotyczących intensywnej terapii, trudno jest znaleźć treści kontrowersyjne lub będące w konflikcie z najbardziej aktualną wiedzą medyczną. Na podkreślenie zasługuje znakomite przygotowanie teoretyczne i doświadczenie Autorki w zakresie stosowanego leczenia pozaustrojowego, należącego do najbardziej nowoczesnych i zaawansowanych metod intensywnej terapii. Czołowi światowi intensywiści, zajmujący się leczeniem pozaustrojowym, podkreślają, że ze względu na stopień skomplikowania terapii i konieczność ich ciągłego nadzoru, wprowadzenie i realizowanie programu wspomagania pozaustrojowego nie jest możliwe bez pełnego zaangażowania zarówno personelu lekarskiego, jak i pielęgniarskiego. 4
Podczas lektury pracy doktorskiej recenzentowi nasunęły się także drobne uwagi krytyczne. W podrozdziale poświęconym plazmaferezie leczniczej na stronie 4 Autorka zamiennie stosuje pojęcia plazmafereza i terapeutyczna wymiana osocza, co może błędnie sugerować, że pojęcia te oznaczają dokładnie to samo. Dwukrotne umieszczenie spisu publikacji wchodzących w skład pracy doktorskiej, na stronie 7 i na stronie 20, nie wydaje się w pełni uzasadnione. Celem dodatkowego przedstawienia spisu publikacji bezpośrednio poprzedzającego ich zamieszczenie mogło być ułatwienie czytelnikowi odnalezienia właściwej pozycji. Przedstawione w recenzji drobne niedociągnięcia nie obniżają wysokiej wartości pracy mgr Bożeny Seczyńskiej, a szczególnie jej oceny merytorycznej. Praca spełnia wymagania ustawy z dnia 14 marca 2003 roku o stopniach naukowych i tytule naukowym (Artykuł 13, Ustęp 1) stawiane przed rozprawą na stopień doktora nauk o zdrowiu. Dlatego mam zaszczyt przedstawić Wysokiej Radzie Wydziału Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego wniosek o dopuszczenie mgr piel. Bożeny Seczyńskiej do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Gdańsk 11.06.2015 Dr hab. Romuald Lango, prof.gumed 5