Poród po cięciu cesarskim kiedy należy się obawiać?

Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 4, 21-28, 2007 Poród po cięciu cesarskim kiedy należy się obawiać? EWA ROMEJKO-WOLNIEWICZ, ANNA GORSIAK, JULIA ZARĘBA-SZCZUDLIK, KRZYSZTOF CZAJKOWSKI Delivery after previous cesarean birth when one should be afraid of? The frequency of cesarean section accounts for about 15 to 25% deliveries according to the literature. As cesarean procedure be came safer, indications for its use were liberalized. Many more women were delivered cesarean for different mother conditions and sa fety of the baby. The cesarean delivery rate rose systematically as well as the number of women after this procedure. The aim of the study was the attempt to answer the question, which way of delivery: vaginal or cesarean is safer for women being after previous cesa rean birth. The analysis included 591 women after previous delivery, who delivered in the Second Department of Obstetrics and Gynecology, Warsaw Medical University from 1.01.2005 to 1.05.2007 and their children. The analysis of the results let us conclude: in case of patients, who underwent cesarean procedure, cephalo-pelvic disproportion was more easily diagnosed and cesarean section performed. Planned cesarean section before onset of contractions leads to better neonatal conditions in case of cephalo-pelvic disproportion. Injuries after repeated cesarean section are rare but more severe concerning mainly uterine. Injuries after vaginal delivery following cesarean section include rupture of cervix, vagina and perineum. Patients who undergo repeated cesarean procedure are at greater risk of hemorrhage and blood transfusions. The extreme blood loss was observed in case of women who were delivered by repeated cesarean indicated for intrauterine infection. Key words: delivery after cesarean birth, uterine rupture, cesarean section Wstęp Częstość ukończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego według światowego piśmiennictwa waha się od 15 do 25% w zależności od autorów [3, 9, 37]. Do lat siedemdziesiątych ubiegłego wieku panowała zasada: jedno cięcie cesarskie, zawsze cięcie cesarskie przestrzegana przede wszystkim przez położników w Stanach Zjednoczonych. Należy jednak pamiętać, iż liczba cięć cesarskich wykonywanych w tamtym okresie była niska i wynosiła około 5% ogólnej liczby porodów [2, 26]. Wraz z postępem w medycynie bezpieczeństwo cięcia cesarskiego znacznie wzrosło, co spowodowało poszerzenie wskazań ze względu na stan dziecka i zdrowie matki [26]. Wywołało to znaczny wzrost odsetka wykonywanych cięć cesarskich, a tym samym wzrost liczby kobiet po jednym lub więcej cięciach cesarskich. Od końca ubiegłego wieku w położnictwie światowym obserwowana jest tendencja do ograniczania liczby cięć cesarskich i związany z tym wzrost liczby pacjentek, które rodzą siłami natury po przebytym uprzednio cięciu cesarskim. Zdania dotyczące kwalifikacji kobiet po przebytym cięciu cesarskim do kolejnego elektywnego cięcia cesarskiego (ERCS elective repeat cesarean section) lub do próby porodu siłami natury (TOL trial of labor) są podzielone, a decyzja trudna. Głównym argumentem przeciwników porodu drogami natury po przebytym cięciu cesarskim jest podwyższone ryzyko wystąpienia powikłania bardzo poważnego w skutkach dla matki i płodu, jakim jest pęknięcie macicy. Nieudana próba porodu drogami natury niesie ze sobą znacznie większe ryzyko powikłań niż kolejne, elektywne cięcie cesarskie. Zwolennicy porodu drogami natury po przebytym cięciu cesarskim (VBAC vaginal birth after cesarean) przekonują, iż odpowiednia kwalifikacja pacjentki przez doświadczonego położnika i ostrożne prowadzenie porodu zwiększają szanse na pomyślnie zakończony poród drogą pochwową. Celem pracy była próba odpowiedzi na pytanie, która droga porodu siłami natury czy elektywne cięcie cesarskie jest bardziej bezpieczna dla pacjentek po przebytym cięciu cesarskim i ich dzieci. Materiał i metody Analizą objęto 591 pacjentek po przebytym cięciu cesarskim, które urodziły w II Klinice Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie w okresie od 1. 01. 2005 do 1. 05. 2007 oraz ich dzieci. Spośród 591 pacjentek ciężarnych po przebytym uprzednio cięciu cesarskim, ponownie drogą cięcia cesarskiego urodziło 57,7% (341), a drogą pochwową 42,3% (250). Wśród kobiet, które urodziły drogą pochwową u 25 (4,23% ogółu) poród ukończono w sposób zabiegowy, stosując kleszcze lub próżnociąg położniczy. Kobiety rodzące po przebytym cięciu cesarskim to przede wszystkim pacjentki w wieku 26-35 lat (454 pacjentki). Rozkład wieku matek nie różnił się w grupach. Średni wiek pacjentek, które urodziły siłami natury wynosił 31,4 ± 0,3 lat, drogami natury w sposób zabiegowy 31,8 ± 0,9 lat, zaś cięciem cesarskim 32,1 ± 0,2 lat. Poród u pacjentek po przebytym cięciu cesarskim odbywał się najczęściej między 37. a 40. t.c. (439 pacjentek), po terminie porodu urodziło 39 kobiet, a pozostałe urodziły przedwcześnie (tab. 1). Średni wiek ukończenia ciąży wynosił 38,2 ± 0,2 tygodni dla porodu siłami natury, 38,7 ± 0,6 tygodni dla porodu zabiegowego i 37,3 ± 0,2 tygodni dla cięcia cesarskiego. II Klinika Położnictwa i Ginekologii, Akademia Medyczna w Warszawie

22 E. Romejko-Wolniewicz, A. Gorsiak, J. Zaręba-Szczudlik, K. Czajkowski Tabela 1. Wiek ukończenia ciąży u pacjentek po przebytym cięciu cesarskim Tydzień ciąży Liczba kobiet 24-27 14 (2,4%) 28-32 24 (4,1%) 33-34 14 (2,4%) 35-36 61 (10,3%) 37-38 228 (38,6%) 38-40 211 (35,6%) Powyżej 40 39 (6,6%) Tabela 2. Wskazania do przebytego cięcia cesarskiego w poszczególnych grupach Wskazanie Grupa po PSN n = 225 Grupa po porodzie zabiegowym n = 25 Grupa po cięciu cesarskim n = 341 Brak postępu porodu 56 (25,1%) 7 (28%) 76 (22,6%) Zagrażająca zamartwica 76 (34,1%) 8 (32%) 107 (31,8%) Krwotok 22 (9,9%) 2 (8%) 12 (3,6%) Stan przedrzucawkowy 8 (3,6%) 1 (4%) 5 (1,5%) Stan po operacji macicy 0 0 3 (0,9%) Niewspółmierność porodowa 53 (23,8%) 6 (24%) 72 (21,4%) Wady płodu 5 (22,2%) 1 (4%) 6 (1,8%) Obciążony wywiad położniczy 0 0 10 (3,0%) Choroby matki 1 (0,5%) 0 42 (12,5%) Zakażenie wewnątrzmaciczne 2 (0,9%) 0 4 (1,2%) Tabela 3. Porównanie wskazań do przebytego i obecnego cięcia cesarskiego Wskazanie Cięcie cesarskie przebyte n = 591 Cięcie cesarskie obecne n = 341 Brak postępu porodu 139 (23,5%) 23 (6,7%) Zagrażająca zamartwica 196 (33,2%) 61 (17,8%) Krwotok 36 (6,1%) 21 (6,2%) Stan przedrzucawkowy 14 (2,4%) 5 (1,5%) Stan po operacji macicy 3 (0,5%) 12 (2,0%) Niewspółmierność porodowa 131 (22,2%) 137 (40,2%) Wady płodu 12 (2,0%) 4 (1,2%) Obciążony wywiad położniczy 10 (1,7%) 17 (2,9%) Choroby matki 43 (7,3%) 52 (15,2%) Zakażenie wewnątrzmaciczne 6 (1,0%) 6 (1,8%) Tabela 4. Okołoporodowa utrata krwi w zależności od drogi porodu Rodzaj porodu Liczba pacjentek Utrata krwi (ml) P PSN 225 446,9 ± 19,4 Poród zabiegowy 25 510 ± 58,1 5 Cięcie cesarskie 336 625 ± 15,8

Poród po cięciu cesarskim kiedy należy się obawiać? 23 Wśród badanych pacjentek, 184 miały za sobą poród siłami natury, a 92 co najmniej 2 porody siłami natury. Najczęstszymi wskazaniami do przebytego cięcia cesarskiego były zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu (33,2%), brak postępu porodu w I i II okresie porodu (23,5%) oraz niewspółmierność porodowa (22,2%) tab. 2. Porównano wskazania do przebytego i obecnego cięcia cesarskiego, oceniając ich powtarzalność. Dokonano analizy powikłań okołoporodowych oraz okołoporodowej utraty krwi w zależności od drogi porodu i wskazania do cięcia cesarskiego. Ponadto porównano stan noworodków biorąc pod uwagę drogę porodu oraz przy ukończeniu porodu drogą cięcia cesarskiego czas, w którym zostało ono wykonane i wskazanie. Do oceny statystycznej użyto testy t-studenta i chi 2. Za poziom istotności przyjęto wartość p na poziomie 0,05. Wyniki W grupie pacjentek, które urodziły siłami natury, rozkład częstości przyczyn uprzedniego cięcia był taki, jak w całej grupie badanej (tab. 3). U kobiet, które ponownie urodziły drogą cięcia cesarskiego, najczęstszymi wskazaniami do uprzedniego cięcia były: zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu, brak postępu porodu w I i II okresie i niewspółmierność porodowa. Wskazania matczyne stanowiły w tej grupie tylko 12,5%. Głównym wskazaniem do ponownego cięcia cesarskiego była niewspółmierność porodowa (40,2%), zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu (17,8%) i brak postępu porodu w I i II okresie (6,7%). W przypadku wykonania uprzedniego cięcia z powodu braku postępu porodu, ponowne cięcie wykonano u 53,2% pacjentek, a najczęstszym wskazaniem była niewspółmierność porodowa. Tylko 7,9% (11 na 139) pacjentek z tej grupy zakończyła ciążę poprzez cięcie cesarskie z tego samego powodu (brak postępu porodu). Jeżeli wskazaniem do pierwotnego cięcia cesarskiego była zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu, to ponowne cięcie wykonano u 54,6% kobiet, a najczęstszym wskazaniem była niewspółmierność porodowa (37,4%). Drugim co do częstości wskazaniem była zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu (25,2%). Wskazanie do cięcia powtórzyło się w 27 na 196 przypadków (13,8%). W przypadku uprzednio występującej dysproporcji płodowo-miednicowej jako wskazania do cięcia, ponownie poród ukończono operacyjnie w 54,7% przypadków, najczęstszym powodem była ponownie stwierdzana niewspółmierność (61,1%). Pierwotne wskazanie powtórzyło się w 33,6% (44 na 131). Analizując okołoporodową utratę krwi stwierdzono, iż podczas kolejnego cięcia cesarskiego pacjentki tracą znamiennie więcej krwi w porównaniu do porodu siłami natury i porodu zabiegowego (tab. 4). Istotnie większą utratę krwi obserwowano u pacjentek, które miały wykonane cięcie cesarskie z powodu krwotoku, a jeszcze większą, gdy z powodu zakażenia wewnątrzmacicznego (tab. 5). Nie stwierdzono istotnego wpływu zaawansowania porodu na utratę krwi podczas wykonanego cięcia cesarskiego, która podczas cięcia elektywnego wynosiła średnio 608 ± 20 ml, gdy cięcie wykonywano w I okresie porodu 640,2 ± 33 ml, a w II okresie porodu 715 ± 56,8. Wśród pacjentek, które rodziły drogami natury około połowa nie miała żadnych powikłań (tab. 6). Ponad dwie trzecie kobiet, które urodziły drogą cięcia cesarskiego nie miało komplikacji, jednakże powikłania, które wystąpiły były znacznie poważniejsze i częściej stanowiły zagrożenie dla życia pacjentki w trzech przypadkach doszło do urazów innych narządów, w czterech przypadkach wystąpiły krwiaki powłok, a czterem pacjentkom usunięto macicę. Powyższych powikłań nie obserwowano podczas i po porodach drogą pochwową. Rozejście macicy w bliźnie rozpoznano u 15 pacjentek, z czego pięć urodziło drogami natury i nie wymagało interwencji z tego powodu. Dziesięć kobiet z rozejściem blizny urodziło drogą cięcia cesarskiego, przy czym tylko u jednej z nich rozpoznano to podczas próby porodu drogami natury (inne miały wykonane cięcie z innych powodów) i wymagała ona usunięcia macicy. Krwotok z powodu atonii macicy wystąpił trzy razy częściej u pacjentek rozwiązanych cięciem cesarskim. Niedokrwistość poporodowa występowała z równą częstością u pacjentek po porodzie siłami natury i po cięciu cesarskim, ale u kobiet po porodzie zabiegowym drogą pochwową dwa razy częściej. Oceniając stan noworodków po porodzie przez cięcie cesarskie ze wskazań matczynych (tab. 7) lub zagrażającej wewnątrzmacicznej zamartwicy płodu (tab. 9), nie stwierdziliśmy istotnych statystycznie różnic w zależności od tego, czy cięcie wykonane było elektywnie, czy w czasie porodu. W przypadku gdy wskazaniem do cięcia cesarskiego była dysproporcja płodowo-miednicowa, stan noworodków po porodzie był istotnie lepszy, gdy cięcie wykonane było planowo (tab. 8). Dyskusja Odsetek pomyślnego ukończenia porodu siłami natury po przebytym cięciu cesarskim waha się od 50 do 85% według piśmiennictwa światowego [3, 14, 29]. W naszym materiale 42,3% pacjentek po cięciu cesarskim urodziło drogami natury. Wskaźnik ten w naszym ośrodku jest nieco niższy ze względu na profil pacjentek, które otaczamy opieką, przede wszystkim z powodu dużego odsetka ciąż powikłanych i wysokiego ryzyka. 12,5% cięć cesarskich było ponownie wykonanych ze względu na choroby matki będące przeciwwskazaniem do porodu fizjologicznego (wskazania okulistyczne, ortopedyczne i tym podobne). Kwalifikując pacjentkę po przebytym cięciu cesarskim do sposobu ukończenia ciąży rozważa się przede wszystkim powtarzalność wskazań, szacowaną masę płodu i zaawansowanie ciąży. Cukrzyca ciężarnych, jak i cukrzyca przedciążowa nie stanowią przeciwwskazania do próby porodu siłami natury u pacjentki po cięciu cesarskim [4].

24 E. Romejko-Wolniewicz, A. Gorsiak, J. Zaręba-Szczudlik, K. Czajkowski Tabela 5. Utrata krwi podczas cięcia cesarskiego w zależności od wskazania Wskazanie do powtórnego cięcia cesarskiego Liczba pacjentek Średnia szacowana utrata krwi P Brak postępu porodu 23 682,6 ± 59,6 ns Zagrażająca zamartwica 60 586 ± 64 ns Krwotok 20 980 ± 64 < 0,00005 Stan przedrzucawkowy 5 610 ± 128 ns Stan po operacji macicy 12 658,3 ± 82,6 ns Niewspółmierność porodowa 136 594,9 ± 24,5 ns Wady płodu 4 550 ± 143 ns Obciążony wywiad położniczy 15 566,7 ± 73,8 ns Choroby matki 52 551,9 ± 39,7 ns Zakażenie wewnątrzmaciczne 6 1158,3 ± 116,8 < 0,00005 Powikłanie Tabela 6. Powikłania okołoporodowe Poród siłami natury n = 225 Poród zabiegowy n = 25 Cięcie cesarskie n = 341 Uraz dróg rodnych 53 (23,6%) 7 (28%) 12 (3,5%) Krwotok (atonia macicy) 15 (6,6%) 0 61 (17,9%) Rozejście macicy w bliźnie 5 (2,2%) 0 10 (2,9%) Usunięcie macicy 0 0 4 (1,2%) Powikłania dotyczące popłodu 39 (17,3%) 2 (8%) 1 (0,3%) Nieprawidłowe gojenie rany 2 (0,9%) 0 2 (0,6%) Krwiaki, późne krwawienia 0 0 4 (1,2%) Wtórna niedokrwistość 25 (11,1%) 5 (20%) 35 (10,3%) Urazy innych narządów 0 0 3 (0,9%) Brak powikłań 119 (52,3%) 13 (52%) 239 (70,1%) W naszym materiale średni czas trwania ciąży był nieco krótszy u pacjentek, które urodziły powtórnym cięciem cesarskim i wynosił 37 tygodni, w stosunku do pacjentek, które odbyły poród drogą pochwową (38 tygodni), ale wpływać na to mógł czas wykonania elektywnego cięcia cesarskiego przed terminem porodu. Callahan i wsp. [7] i Zelop i wsp. [42] badali częstość porodów drogą pochwową po cięciu cesarskim i pęknięcia macicy w zależności od tego, czy ciąża zakończyła się przed czy po terminie porodu. Stwierdzili oni, że czas trwania ciąży nie wpływa na pomyślne lub niepomyślne rokowanie ukończenia porodu siłami natury po cięciu cesarskim. Jak wykazał Wichrzycki i wsp. [40], pora doby, w której odbywa się poród ma istotny wpływ na wybór metody porodu u pacjentek po cięciu cesarskim. Szacowanie masy płodu odgrywa istotną rolę w kwalifikacji pacjentki po cięciu cesarskim odnośnie sposobu ukończenia ciąży. Błędne rozpoznanie makrosomii prowadzi do wzrostu odsetka cięć cesarskich. Decyzja dotycząca drogi porodu podejmowana jest na podstawie szacowanej masy płodu za pomocą badania klinicznego i ultrasonograficznego. Wśród obrazowych metod diagnostycznych największe znaczenie dla oceny masy płodu przypisywane jest badaniu ultrasonograficznemu. Żadna z wyżej wymienionych metod nie charakteryzuje się większą dokładnością w porównaniu z innymi i wszystkie są obarczone 8-10% granicą błędu [31]. Alsulyman i wsp. [1] donoszą, iż błąd pomiaru szacowanej masy płodu w USG według wzoru Hadlocka wynosi 13% przy EFW większym niż 4000 g oraz 8% w przypadku płodów bez makrosomii. W pracy z 2006 roku stwierdziliśmy, że u pacjentek po przebytym cięciu cesarskim istnieje tendencja do zawyżania szacowanej masy płodu, co powoduje łatwiejsze podejmowanie decyzji o wykonaniu ponownego cięcia cesarskiego [31]. Elkousy i wsp. [11] oceniając przebieg porodu u 9960 kobiet po przebytym cięciu cesarskim stwierdzili, że szanse na poród drogą pochwową zakończony sukcesem zmniejszają się wraz ze wzrostem masy ciała noworodka i są mniejsze u kobiet, które nigdy wcześniej nie przebyły porodu siłami natury. Wśród naszych pacjentek 31% miało za sobą co najmniej jeden poród drogą pochwową, a wśród nich połowa dwa lub więcej porody drogami naturalnymi. Zelop i wsp. [44] dokonując oceny przebiegu porodu siłami natury dzieci z urodzeniową masą ciała przewyższającą

Poród po cięciu cesarskim kiedy należy się obawiać? 25 Tabela 7. Porównanie stanu ogólnego noworodków po cięciu cesarskim ze wskazań matczynych w zależności od czasu wykonania cięcia Liczba punktów 0-3 Stan ogólny ciężki 4-7 Stan ogólny średni 8-10 Stan ogólny dobry w 1. minucie po porodzie w 3. minucie po porodzie w 5. minucie po porodzie ERCS I okres II okres p ERCS I okres II okres p ERCS I okres II okres p 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 ns 1 0 0 ns 0 0 0 41 6 0 42 6 0 43 6 0 ns Tabela 8. Porównanie stanu ogólnego noworodków po cięciu cesarskim z powodu dysproporcji płodowo-miednicowej w zależności od czasu wykonania cięcia Liczba punktów 0-3 Stan ogólny ciężki 4-7 Stan ogólny średni 8-10 Stan ogólny dobry w 1. minucie po porodzie w 3. minucie po porodzie w 5. minucie po porodzie ERCS I okres II okres p ERCS I okres II okres p ERCS I okres II okres p 2 1 1 1 0 0 1 0 0 3 3 0 < 0,0005 1 4 1 35 0 2 1 103 24 0 105 24 0 105 26 0 < 0,0005 Tabela 9. Porównanie stanu ogólnego noworodków po cięciu cesarskim z powodu zagrażającej wewnątrzmacicznej zamartwicy płodu w zależności od czasu wykonania cięcia Liczba punktów 0-3 Stan ogólny ciężki 4-7 Stan ogólny średni 8-10 Stan ogólny dobry w 1. minucie po porodzie w 3. minucie po porodzie w 5. minucie po porodzie ERCS I okres II okres p ERCS I okres II okres p ERCS I okres II okres p 2 2 2 1 1 1 1 0 1 5 2 1 ns 3 2 2 ns 2 4 2 16 24 7 18 25 7 18 24 7 ns 4000 g u 365 kobiet, które przebyły uprzednio cięcie cesarskie, zanotowali sukces u 60% z nich, bez zwiększenia chorobowości matki i dziecka oraz bez wzrostu ryzyka pęknięcia macicy. Podobne wyniki przedstawili w swoich pracach Flamm i Goings [12] (58% kobiet urodziło siłami natury) oraz Phelan i wsp. [28] (67%). Najczęstszym wskazaniem do powtórnego cięcia cesarskiego była w naszym materiale niewspółmierność porodowa, rozpoznawana dwukrotnie częściej u pacjentek po przebytym cięciu cesarskim, niezależnie od przyczyny pierwotnego cięcia. Wskazanie to powtarzało się u jednej trzeciej pacjentek rozwiązanych uprzednio z tego powodu. Niewątpliwie poważnym powikłaniem u pacjentki rodzącej drogą pochwową po przebytym cięciu cesarskim i powikłaniem, którego jako położnicy najbardziej się boimy, jest pęknięcie macicy. Objawami takiego stanu są: krwawienie z dróg rodnych, ból, nieprawidłowe tętno płodu, krwiomocz, brak stwierdzanej uprzednio w badaniu wewnętrznym części przodującej, objawy wstrząsu u matki [18, 23, 29, 41]. Ogromne znaczenie dla oceny ryzyka pęknięcia macicy ma znajomość techniki wykonanego uprzednio cięcia cesarskiego. Według piśmiennictwa światowego ryzyko to wynosi 0,2-1,5% dla cięcia wykonanego poprzecznie w dolnym odcinku, 1-1,6% dla cięcia wykonanego wertykalnie w dolnym odcinku i aż 4-9% dla cięcia w kształcie odwróconej litery T [14, 17, 22, 23, 34]. W naszym materiale częstość rozejścia się blizny po cięciu wynosiła 2,5%, przy czym tylko w jednym przypadku powikłanie to wymagało usunięcia macicy. W 5 przypadkach rozejście macicy w bliźnie prowadzone było zachowawczo, wyłącznie obserwacja, bez otwarcia jamy brzusznej. Według Kaplana [19] pacjentki po porodzie drogą pochwową nie muszą mieć rutynowo kontrolowanej blizny po uprzednim cięciu cesarskim, chyba, że objawy kliniczne

26 E. Romejko-Wolniewicz, A. Gorsiak, J. Zaręba-Szczudlik, K. Czajkowski sugerują jej rozejście. Obliczając częstość pęknięć macicy, biorąc pod uwagę tylko te pacjentki, u których wykonano laparotomię, wynosi ona 1,69%, zgodna jest więc z piśmiennictwem światowym. Shimonovitz i wsp. [35] piszą, iż ryzyko pęknięcia macicy u pacjentki po cięciu cesarskim maleje po pierwszym pomyślnie ukończonym porodzie drogą pochwową i wynosi odpowiednio 1,6%, 0,3%, 0,2%, 0,35% po 0, 1, 2 i 3 porodach siłami natury. Większość autorów jest zgodnych, że okres między wykonanym cięciem cesarskim a terminem kolejnego porodu ma znaczenie dla ryzyka pęknięcia macicy przy próbie porodu siłami natury. Bezpieczny odstęp między porodami, przy którym ryzyko pęknięcia macicy znacznie zmniejsza się (około 1%) waha się w zależności od autora od 18 do 25 miesięcy [6, 36]. Rozpoznanie pęknięcia macicy wymaga wykonania cięcia cesarskiego w trybie natychmiastowym lub poporodowej laparotomii [5, 34], ale rozejście macicy w bliźnie przy określonych warunkach, przede wszystkim brak krwawienia, może być prowadzone zachowawczo. Podczas próby porodu siłami natury po przebytym cięciu cesarskim zaleca się stałe monitorowanie tętna płodu, ponieważ często pierwszym objawem pęknięcia macicy jest nieprawidłowy zapis kardiotokograficzny [2]. Warunkiem koniecznym do pomyślnego ukończenia porodu drogą pochwową po cięciu cesarskim jest też stały nadzór stanu ogólnego rodzącej i postępu porodu. Przedłużony poród może w tym przypadku nieść ze sobą zwiększone ryzyko pęknięcia macicy [15, 34]. McMahon i wsp. [23] w pracy pochodzącej z Nowej Szkocji, w której porównywano przebieg porodu u 3249 kobiet z grupy TOL i 2889 kobiet z grupy ERCS, donosi, iż ryzyko pęknięcia macicy i histerektomii było prawie 2-krotnie wyższe w grupie TOL (1,6% vs 0,8%). Częstość występowania innych powikłań takich jak gorączka, nieprawidłowe gojenie rany, niedokrwistość wymagająca transfuzji krwi były w obu grupach podobne. Porównując częstość występowania powikłań w grupie po udanej i nieudanej próbie PSN, okazało się, że u pacjentek po niepomyślnej próbie PSN, u których wykonano cięcie cesarskie, częściej dochodziło do powikłań śródoperacyjnych (3,0% vs 0,1%) i częściej gorączkowały (8,0% vs 3,5%). Podobne wyniki przedstawił w swej pracy Hibbard [17], który ponadto podaje, iż pacjentki po pomyślnie zakończonym porodzie drogą pochwową traciły znamiennie mniej krwi, krócej pozostawały w szpitalu i szybciej wracały do pełnej sprawności fizycznej. Okołoporodowa utrata krwi podczas kolejnego cięcia cesarskiego była wśród naszych pacjentek znamiennie wyższa w porównaniu do utraty przy porodzie siłami natury i zabiegowym drogą pochwową (tab. 4). Największą utratę krwi obserwowaliśmy u kobiet, które miały wykonane cięcie cesarskie z powodu zakażenia wewnątrzmacicznego. Rageth i wsp. [29] dokonując retrospektywnego przeglądu 17613 przypadków TOL i 11433 przypadków ERCS stwierdzili znamiennie niższe ryzyko histerektomii, gorączki i powikłań zatorowo-zakrzepowych w grupie TOL. W 2004 roku w The New England Journal of Medicine opublikowano wieloośrodkowe prospektywne badanie obserwacyjne, w którym porównywano 17 898 pacjentki z grupy TOL i 15 801 pacjentki z grupy ERCS [21]. Klinicznie jawne pęknięcie macicy wystąpiło u 0,7% pacjentek (124) z grupy pierwszej. Ponadto pacjentki te częściej prezentowały zapalenie błony śluzowej macicy (2,9% vs 1,8%) i częściej wymagały przetoczenia krwi (1,7% vs 1,0%). Ryzyko histerektomi (0,2% vs 0,3%) i ryzyko zgonu matki (0,02% vs 0,04%) były w obu grupach podobne. Nie stwierdzono żadnego przypadku niedotlenienia okołoporodowego noworodka w grupie ERCS. W grupie TOL powikłanie to wystąpiło w 12 przypadkach (p < 0,001), przy czym 7 z nich związanych było z pęknięciem macicy, z czego dwoje dzieci zmarło. W 2002 roku Kieser i Baskett [20] opublikowali przeglądowy artykuł dotyczący 10-letniego okresu badawczego, podczas którego 4516 kobiet po cięciu cesarskim zostało poddanych próbie porodu siłami natury w Nowej Szkocji. Wśród nich u 18 (0,39%) stwierdzono pęknięcie macicy. Wszystkie zostały zoperowane, żadna z nich nie zmarła, 3 poddano histerektomii, 10 wymagało przetoczenia krwi, 5 miało uszkodzony pęcherz moczowy. Sześć noworodków z porodów, podczas których stwierdzano pęknięcie macicy, było poważnie niedotlenionych, jeden noworodek zmarł. Wśród naszych pacjentek, które rodziły drogami natury, około połowa nie miała żadnych powikłań w stosunku do ponad dwóch trzecich, które urodziły drogą cięcia cesarskiego. Jednakże powikłania, które wystąpiły po powtórnym cięciu cesarskim, były znacznie poważniejsze i częściej stanowiły zagrożenie dla życia pacjentki. Chauhan i wsp. [8] po zbadaniu 142 075 przypadków próby porodu siłami natury, podali częstość występowania powikłań takich, jak: pęknięcie macicy 0,65%, śmieć matki 0,002%, histerektomia 0,09%, przetoczenie krwi 0,18%, uszkodzenie układu moczowego 0,08%, niedotlenienie noworodka 0,15%, śmierć noworodka 0,04%. Warto dodać, że w 43% przypadków wystąpienia pęknięcia macicy, jej czynność skurczowa była stymulowana oksytocyną. Biorąc pod uwagę powyższe wyniki Chauhana, decydując się u ciężarnej po przebytym cięciu cesarskim na indukcję porodu oksytocyną lub prostaglandynami lub stymulację czynności skurczowej, należy pamiętać, aby zachować należytą ostrożność i uważnie kontrolować przebieg porodu. Wyniki prac dotyczących indukcji porodu u pacjentek po cięciu cesarskim nie są jednak jednoznaczne. Według pracy Ravasia i wsp. [30], do której włączono 172 pacjentki indukowane żelem z prostaglandynami, 129 za pomocą cewnika Foleya lub amniotomii i 274 za pomocą oksytocyny, ryzyko pęknięcia macicy było znacząco wyższe w grupie, którą indukowano prostaglandynami w porównaniu z pozostałymi (p = 0,004). Delaney i wsp. [10] w badaniu porównującym grupę kobiet poddanych indukcji porodu z grupą, w której poród rozpoczynał się samoistnie, pisze, że pacjentki indukowane miały podwyższone ryzyko nadmiernego krwawienia w IV okresie

Poród po cięciu cesarskim kiedy należy się obawiać? 27 porodu (7,3% vs 5,0%), ukończenia porodu drogą cięcia cesarskiego (37,5% vs 24,2%) i powikłań u noworodka wymagających jego przyjęcia do OIOM-u (13,3% vs 9,4%). Natomiast w metaanalizie dotyczącej bezpieczeństwa i skuteczności zastosowania żelu z prostaglandynami w celu indukcji porodu, Sanchez-Ramos i wsp. [33] piszą, iż nie jest ono związane z podwyższonym ryzykiem powikłań w porównaniu z sytuacją, gdy poród rozpoczął się spontanicznie. Autorzy są bardziej zgodni, jeżeli chodzi o zastosowanie oksytocyny w celu stymulacji czynności skurczowej. Większość podaje, że jest bezpieczna i nie zwiększa ryzyka pęknięcia macicy [13, 43]. W naszym ośrodku pacjentki po 2 cięciach cesarskich oraz po cięciu cesarskim z położeniem płodu podłużnym miednicowym lub w ciąży mnogiej zawsze są rozwiązywane drogą cięcia cesarskiego. Jednakże w literaturze światowej opisywane są przypadki porodów drogą pochwową w tych sytuacjach. Miller i wsp. [24] w pracy dotyczącej próby porodu drogą pochwową po dwóch lub więcej poprzecznych cięciach cesarskich w dolnym odcinku u-1827 kobiet, pisze, że 75,3% z nich urodziło siłami natury, a pęknięcie macicy wystąpiło u 1,7%. Autorzy prac oceniających porody bliźniacze po przebytym cięciu cesarskim są zgodni, iż próba porodu siłami natury w takim przypadku jest bezpieczna dla matek i płodów i w 69-84% kończy się sukcesem [25, 27, 38, 39]. Niestety nie ma wielu prac na powyższy temat, a te które są, dotyczą małej liczby pacjentek, więc tak naprawdę nie można brać ich pod uwagę podczas kwalifikacji pacjentki w ciąży bliźniaczej do sposobu porodu. Przy położeniu płodu podłużnym miednicowym u pacjentki po cięciu cesarskim lepsze wyniki głównie dotyczące stanu noworodka daje ukończenie ciąży drogą elektywnego cięcia cesarskiego, co potwierdza wieloośrodkowe badanie opisane przez Hannah i wsp. [16]. Mozurkewich i Hutton [26] w metaanalizie opublikowanej w 2000 roku podają, że ryzyko zgonu okołoporodowego noworodka jest wyższe, gdy pacjentka po uprzednim cięciu cesarskim zostanie poddana próbie porodu siłami natury (OR 1.71; 95% Cl, 1,28-2,28), przy czym jest ono bezpośrednio związane i wynika z pęknięcia macicy. Natomiast w grupie ERCS częściej obserwuje się u noworodków zaburzenia oddychania (6% vs 3%). Znieczulenie zewnątrzoponowe nie jest przeciwwskazane u pacjentek rodzących drogą pochwową po przebytym porodzie operacyjnym [32]. Wnioski 1) Pacjentki po przebytym cięciu cesarskim istotnie częściej kwalifikowane są do cięcia cesarskiego z powodu dysproporcji płodowo-miednicowej niezależnie od wskazania do poprzedniego cięcia. 2) W przypadku dysproporcji płodowo-miednicowej planowe cięcie cesarskie przed rozpoczęciem czynności skurczowej jest związane z lepszym stanem płodu. 3) Urazy u pacjentek rozwiązanych powtórnym cięciem cesarskim są rzadsze, ale znacznie poważniejsze, urazy po porodzie drogami natury po uprzednim cięciu cesarskim dotyczą pęknięć szyjki, ścian pochwy i krocza, zaś po cięciu macicy. 4) Pacjentki po przebytym cięciu cesarskim, które rodzą kolejny raz tą samą drogą, są bardziej narażone na krwotoki i przetaczanie krwi niż gdyby urodziły drogami natury. 5) Największa utrata krwi przy powtórnym cięciu cesarskim dotyczy kobiet, które miały wykonane cięcie cesarskie z powodu zakażenia wewnątrzmacicznego. Piśmiennictwo [1] Alsulyman O.M., Ouzounian J.G., Kjos S.L. (1997) The accuracy of intrapartum ultrasonographic weight estimations in diabetic pregnancies. Am. J. Obstet. Gynecol. 177: 503-506. [2] American College of Obstatricians and Gynecologists (1999) Vaginal birth after previous cesarean delivery: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Washington: The College. ACOG Practice Bulletin No.: 5. [3] Biswass A. (2003) Management of previous cesarean section. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 15: 123-129. [4] Blackwell S.C., Hassan S.S., Wolfe H.M. et al. (2000) Vaginal birth after cesarean in the diabetic gravida. J. Reprod. Med. 45: 987-990. [5] Bucklin B.A. (2003) Vaginal birth after cesarean delivery. Anesthesiology. 99: 1444-1448. [6] Bujold E., Mehta S.H., Bujold C., Gauthier R. (2002) Interdelivery interval and uterine rupture. Am. J. Obstet. Gynecol. 187: 1199-1202. [7] Callahan C., Chescheir N., Steiner B.D. (1999) Safety and efficacy of attempted vaginal birth after cesarean beyond the estimated date of delivery. J. Reprod. Med. 44: 606-610. [8] Chauhan S.P., Martin J.N., Henrichs C.E. et al. (2003) Maternal and perinatal complications with uterine rupture in142.075 patients who attempted vaginal birth after cesarean delivery: a review of the literature. Am. J. Obstet. Gynecol. 189: 408-417. [9] Curtin S.C., Kozak L.J., Gregory K.D. (2000) U.S. Cesarean and VBAC rates in the mid-1990s. Birth. 27: 54-57. [10] Delaney T., Young D.C. (2003) Spontaneus versus induced labour after previous cesarean delivery. Obstet. Gynecol. 102: 39-44. [11] Elkousy M.A., Sammel M., Stevens E. et al. (2003) The effect of birth weight on vaginal birth after cesarean delivery success rates. Am. J. Obstet. Gynecol. 188: 824-830. [12] Flamm B.L., Goings J.R. (1989) Vaginal birth after cesarean section: is suspected fetal macrosomia a contraindication? Obstet. Gynecol. 74: 694-697. [13] Flamm B.L., Goings J.R., Fuelbirth N. et al. (1987) Oxytocin during labor after previous cesarean section: results of multicenter study. Obstet. Gynecol. 70: 709-712. [14] Flamm B.L., Lim O.W., Jones C., Fallon D., Newman N.A., Mantis J.K. (1988) Vaginal birth after cesarean section: results of a multicenter study. Am. J. Obstet. Gynecol. 158: 1079-1084. [15] Guleria K., Dhall K. (1997) Pattern of cervical dilatation in previous lower segment cesarean section patients. J. Indian Med. Assoc. 95: 131-134. [16] Hannah M.E., Hannah W.J., Hewson S.A. (2000) Planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation et term: a randomised multicenter trial. Lancet 356: 1375-1383.

28 E. Romejko-Wolniewicz, A. Gorsiak, J. Zaręba-Szczudlik, K. Czajkowski [17] Hibbard J.U., Ismail M.A., Wang Y. et al. (2001) Failed vaginal birth after cesarean section: how risky is it? Am. J. Obstet. Gynecol. 184: 1365-1373. [18] Hill D.A., Chez R.A., Quinlan J. et al. (2000) Uterine rupture and dehiscence associated with intravaginal misoprostol cervical ripening. J. Reprod. Med. 45: 823-826. [19] KaplanB., Boyburt M., Peled Y. et al. (1994) Routine revision of uterine scar after prior cesarean section. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 73: 473-475. [20] Keiser K.E., Baskett T.F. (2002) A 10-year population-based study of uterine rupture. Am. J. Obstet. Gynecol. 100: 749-753. [21] Landon M.B., Hauth J.C., Leveno K.J. et al. (2004) Maternal and perinatal outcomes associated with trial of labor after prior cesarean delivery. N. Eng. J. Med. 351: 2581-2589. [22] Martin J.N., Perry K.G., Roberts W.E., Meydrech E.F. (1997) The case for trial of labor in the patient with a prior low-segment vertical cesarean incision. Am. J. Obstet. Gynecol. 177: 144-148. [23] McMahon M.J., Luthier E.R., Bowes W.A., Olshan A.F. (1996) Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. N. Eng. J. Med. 335: 689-695. [24] Miller D.A., Diaz F.G., Paul R.H. (1994) Vaginal birth after cesarean: a 10-year experience. Obstet. Gynecol. 84: 255-258. [25] Miller D.A., Mullin P., Hou D., Paul R.H. (1996) Vaginal birth after cesarean section in twin gestation. Am. J. Obstet. Gynecol. 175: 194-198. [26] Mozurkewich E.L., Hutton E.K. (2000) Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: A meta-analysis od the literature from 1989 to 1999. Am. J. Obstet. Gynecol. 183: 1187-1197. [27] Myles T. (2001) Vaginal birth of twins after previous cesarean section. J. Matern. Fetal. Med. 10: 171-174. [28] Phelan J.P., Ahn M.O., Diaz F. et al. (1989) Twice a cesarean, always a cesarean? Obstet. Gynecol. 73: 161-165. [29] Rageth J.C., Juzi C., Grossenbacher H. (1999) Delivety after previous cesarean: a risk evaluation. Obstet. Gynecol. 93: 332-337. [30] Ravasia D.J., Wood S.L., Pollard J.K. (2000) Uterine rupture during induced trial of labor among women with pravious cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 183: 1176-1179. [31] Romejko E., Zaręba-Szczudlik J., Ahmed S. et al. (2006) Makrosomia płodu jako wskazanie do elektywnego cięcia cesarskiego. Gin. Pol. Supl II. 77: 237-247. [32] Rowbottom S.J., Critchley L.A.H., Gin T. (1997) Uterine rupture and epidural analgesia during trial of labor. Anaesthesia. 52: 483-488. [33] Sanchez-Ramos L., Gaudier F.L., Kaunitz A.M. (2000) Cervical ripening and labor induction after previous cesarean delivery. Clin. Obstet. Gynecol. 43: 513-523. [34] Scott J.R. (1997) Avoiding labor problems during vaginal birth after cesarean delivery. Clin. Obstet. Gynecol. 40: 533-541. [35] Shimonovitz S., Botosneano A., Hochner-Celnikier D. (2000) Succesful first vaginal birth after cesarean section: a predictor of reduced risk fir uterine rupture in subsequent deliveries. J. Indian Med. Assoc. 2: 526-528. [36] Shipp T.A., Zelop C.M., Repke J.T. et al. (2001) Interdelivery interval and risk of symptomatic uterine rupture. Obstet. Gynecol. 97: 175-177. [37] SOGC (2005) Clinical Practice Guidelines. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. Int. J. Gynecol. Obstet. 89: 319-331. [38] Sansregret A., Bujold E., Gauthier R.J. (2003) Twin delivery after a previous cesarean: a twelve-year experience. J. Obstet. Gynaecol. Can. 25: 289-292. [39] Wax J.R., Philput C., Mather J. et al. (2000) Twin vaginal birth after cesarean. Conn. Med. 64: 205-208. [40] Wichrzycki A., Kuczyńska-Sicińska J., Czajkowski K. et al. (1998) Czynniki ryzyka powtórnego cięcia cesarskiego nie wynikające z przebiegu aktualnej ciąży i stanu zdrowia pacjentek. Klin. Perinat. Gin. 23: 119-122. [41] Yap O.W.S., Kim E.S., Laros R.K. (2001) Maternal and neonatal outcomes after uterine rupture in labor. Am. J. Obstet. Gynecol. 184: 1576-1581. [42] Zelop C.M., Shipp T.A., Cohen A. et al. (2001) Trial of labor after 40 weeks gestation in women with prior cesarean. Obstet. Gynecol. 97: 391-393. [43] Zelop C.M., Shipp T.A., Repke J.T. et al. (1999) Uterine rupture during induced or augmented labor in gravid women with one prior cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 181: 882-886. [44] Zelop C.M., Shipp T.A., Repke J.T. et al. (2001) Outcomes of trial of labor following previous cesarean delivery among women with fetuses weighing > 4000 g. Am. J. Obstet. Gynecol. 185: 903-905. J Ewa Romejko II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Akademia Medyczna w Warszawie ul. Karowa 2, 00-341 Warszawa e-mail: ewamariar @wp.pl