Histerektomia położnicza czynniki ryzyka, wskazania i wyniki leczenia w 10-letniej analizie

Transkrypt

1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 5, zeszyt 3, , 2012 Histerektomia położnicza czynniki ryzyka, wskazania i wyniki leczenia w 10-letniej analizie MARCIN RAJEWSKI 1, GRZEGORZ H. BRĘBOROWICZ 2, JANA SKRZYPCZAK 1 Streszczenie Histerektomia położnicza jest najtrudniejszą operacją w położnictwie i ginekologii, przeprowadzaną najczęściej ze wskazań życiowych. Cel pracy: Celem pracy była retrospektywna analiza histerektomii położniczych przeprowadzonych w Ginekologiczno-Położniczym Szpitalu Klinicznym w Poznaniu w latach Wyniki: W analizowanym okresie odbyło się porodów, z czego u 25 kobiet konieczne było wykonanie histerektomii położniczej co stanowiło 0,04% ogólnej liczby porodów. W naszym materiale, najczęstszymi wskazaniami do histerektomii były: łożysko wrośnięte (44,0%), atonia macicy (36,0%), krwiak w miednicy mniejszej po uprzednim cięciu cesarskim (12,0%), pęknięcie macicy po porodzie siłami natury (4,0%) oraz rak szyjki macicy (4,0%). Najczęstszymi czynnikami ryzyka histerektomii okołoporodowej były: wielodzietność (80,0%), przebyte cięcie cesarskie (60,0%), wiek ciężarnej > 35 lat (48,0%), zabiegi na macicy (44,0%), łożysko przodujące (34,7%) i ciąża wielopłodowa (16,0%). Wnioski: Obniżenie ryzyka histerektomii położniczej można uzyskać m.in. przez właściwą organizacje opieki perinatalnej, ograniczenie liczby cięć cesarskich, wykorzystanie metod obrazowych przy podejrzeniu nieprawidłowej lokalizacji łożyska, elektywne zakończenie ciąż powikłanych rakiem szyjki macicy czy znacznych rozmiarów mięśniakami oraz dostępność skutecznych środków farmakologicznych i technik chirurgicznych. Słowa kluczowe: histerektomia położnicza, cięcie cesarskie, łożysko wrośnięte, atonia macicy, wstrząs hipowolemiczny Wstęp Historia histerektomii położniczej ma już ponad 200 lat. Pierwszy opis udanej operacji pochodzi z 1876 roku. Zabieg ten przeprowadził profesor Eduardo Porro podczas cięcia cesarskiego u rodzącej z nieprawidłową budową miednicy, z powodu niemożliwego do opanowania krwawienia z macicy. Urodzono zdrową córkę o masie 3300 g, a położnicę zwolniono do domu po 14 dniach. Okołoporodowe usunięcie macicy definiuje się jako wycięcie macicy bezpośrednio po porodzie siłami natury lub po uprzednim cięciu cesarskim. Częstość tego zabiegu wynosi od 0,01% do 0,1% i jest uzależniona od roli jaką dany ośrodek pełni w systemie opieki perinatalnej [1, 2]. Histerektomia położnicza jest bardzo trudną operacją, przeprowadzaną najczęściej w trybie pilnym i ze wskazań życiowych. Do najczęstszych wskazań histerektomii położniczej zalicza się: łożysko wrośnięte i przerośnięte, łożysko przodujące, atonię macicy, pęknięcie macicy niekwalifikujące się do leczenia zachowawczego, rak szyjki macicy, znacznych rozmiarów mięśniaki macicy lub mięśniaki martwiczo zmienione [3-5]. Wyżej wymienione sytuacje kliniczne są powodem nieprawidłowego obkurczania macicy, co w konsekwencji prowadzi do zagrażających życiu krwotoków. Według danych WHO śmiertelność kobiet w wyniku krwotoku poporodowego wynosi 1: w krajach rozwiniętych i aż 1:1000 w krajach rozwijających się [6]. Wśród czynników ryzyka histerektomii położniczej wymienia się: operacje na mięśniu macicy (łyżeczkowanie macicy, operacje plastyczne, miomektomia, ręczne wydobycie łożyska), krwawienie w II połowie ciąży, przebyte cięcia cesarskie, wysoką rodność oraz wiek ciężarnej > 35 lat [7]. Okołoporodowe wycięcie macicy jest jedną z najtrudniejszych operacji w ginekologii i położnictwie. Stopień trudności jest uzależniony od towarzyszących ciąży zmian anatomicznych i naczyniowych oraz od dramaturgii sytuacji, w której operacja ta jest przeprowadzana krwotoku czy wstrząsu hipowolemicznego stanowiących zagrożenie życia chorej. Zmiany topograficzne ciężarnej macicy powodują, iż operacja ta jest związana z szeregiem powikłań takich jak krwotoki pooperacyjne, urazy pęcherza moczowego, moczowodów czy odległych powikłań w postaci powstania przetok pęcherzowo-pochwowych, moczowodowo-pochwowych lub odbytniczo-pochwowych. Do późnych powikłań okołoporodowego wycięcia macicy zalicza się również zakażenie oraz zatorowość płucną będącą główną przyczyną zgonu kobiety. Umieralność kobiet po tego typu operacji na podstawie przeglądu piśmiennictwa wynosi ok. 4,0% [2]. Histerektomia poporodowa polega na usunięciu macicy w całości, zwykle bez przydatków z wyjątkiem sytuacji powikłanych np. krwiakiem więzadła lejkowo-mied- 1 Klinika Rozrodczości, Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu 2 Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

2 126 M. Rajewski, G.H. Bręborowicz, J. Skrzypczak nicowego penetrującego pozaotrzewnowo w kierunku nerki. Pozostawienie kikuta szyjki macicy, które ma miejsce w histerektomii nadszyjkowej jest kontrowersyjne. Wydaje się postępowaniem nieradykalnym, będącym częstą przyczyną utrzymującego się krwawienia i niemożności właściwego zaopatrzenie krwiaka przymacicz. Niekiedy jednak w sytuacji ciężkiego stanu chorej lub niedostatecznych umiejętności, operatorzy decydują się na tę technikę operacyjną [7]. W niektórych krajach arabskich histerektomia nadszyjkowa jest preferowana i stanowi 72,1% wszystkich histerektomii okołoporodowych [6]. Nowoczesne leki obkurczające macicę jak prostaglandyny, mechaniczne metody tamponowania macicy, embolizacja naczyń macicznych, konserwatywne postępowanie przy nieprawidłowej implantacji łożyska, hemostatyczne szwy chirurgiczne, antybiotyki o szerokim spektrum działania oraz dostępność krwi i preparatów krwiopochodnych, pozwoliła znacząco obniżyć odsetek okołoporodowej histerektomii z 0,9 na 1000 porodów w latach siedemdziesiątych do 0,2 na 1000 porodów na początku dwudziestego pierwszego wieku. Istotnym elementem obniżenia częstości tej operacji jest prawidłowe funkcjonowanie systemu opieki perinatalnej w danym kraju [7-11]. Cel pracy Celem pracy była analiza 25 histerektomii okołoporodowych u kobiet hospitalizowanych w Ginekologiczno- Położniczym Szpitalu Klinicznym (GPSK) w Poznaniu (III stopień referencyjności), z uwzględnieniem czynników demograficznych, wskazań oraz powikłań omawianej operacji. Materiał W okresie od stycznia 2000 roku do grudnia 2010 roku w GPSK w Poznaniu, odbyło się porodów, z czego 30,5% stanowiły cięcia cesarskie. U 25 (0,04%) kobiet po porodzie konieczne okazało się usunięcie macicy; u 23 kobiet (92,0%) po cięciu cesarskim i u 2 (8,0%) kobiet po porodzie siłami natury. Średnia wieku operowanych kobiet wyniosła 31 lat. Pięć kobiet rodziło po raz pierwszy, a pozostałe 20 było wieloródkami. Piętnaście kobiet przebyło dotychczas co najmniej jedno cięcie cesarskie (od 1 do 4), patrz tabela 1. Najczęstszymi wskazaniami do cięcia cesarskiego w aktualnej ciąży były: łożysko przodujące (n = 8), objawy zagrożenia życia płodu (n = 5), ciąża bliźniacza (n = 3), łożysko wrośnięte (n = 2), położenie miednicowe płodu (n = 2), brak postępu porodu (n = 2) oraz u jednej pacjentki inwazyjny rak szyjki macicy (n = 1). Spośród kobiet poddanych cięciu cesarskiemu konieczność histerektomii wystąpiła u 0,12% (1,2 : 1000), patrz tabela 2. Dwie kobiety w badanej grupie urodziły siłami natury. Średni wiek ukończenia ciąży wynosił 34 tygodnie (od 23 do 41). Wyniki U 11 pacjentek (44%) konieczność wycięcia macicy spowodowana była obfitym krwawieniem z miejsca przyczepu łożyska, z powodu jego wrośnięcia. Wszystkie operowane kobiety, poza jedną, przebyły wcześniej przynajmniej jedno cięcie cesarskie: 9 kobiet 1 cięcie cesarskie, 3 kobiety 2 cięcia cesarskie, 2 kobiety 3 i jedna kobieta 4 cięcia cesarskie (tab. 3). Tabela 1. Dane demograficzne pacjentek z przebytą histerektomią położniczą Średni wiek pacjentki 31 (± 6,7) Wiek > 35 lat 12 (48,0%) Pierworódki 5 (20,0%) Wieloródki 20 (80,0%) Liczba ciąż 2,1 (1-5) Liczba dzieci 1,7 (1-5) Wiek ciążowy 34 (23-41) Poprzednie cięcie cesarskie: Operacje na macicy: 11 (44,0%) skrobanie jam macicy 10 (40,0%) miomektomia 1 (4,0%) Średnia masa urodzeniowa dziecka 2485 g (± 1050) Poród przez cięcie cesarskie 23 (92,0%) Poród siłami natury 2 (8,0%) Średnia liczba jednostek przetoczonego KKCz i FFP Średni czas pobytu w szpitalu po operacji Tabela 2. Wskazania do cięcia cesarskiego 7,7 j.kkcz (± 5,8) 4,1 j.ffp (± 2,6) 10,1 dni (± 5,1) Łożysko przodujące 8 (34,7%) Objawy zagrożenia życia płodu 5 (21,7%) Ciąża bliźniacza 3 (13,0%) Łożysko wrośnięte 2 (8,7%) Brak postępu porodu 2 (8,7%) Położenie miednicowe płodu 2 (8,7%) Rak szyjki macicy 1 (4,3%) Tabela 3. Wskazania do histerektomii położniczej Łożysko wrośnięte 11 (44,0%) bez cięcia cesarskiego w wywiadzie 1 z uprzednim cięciem cesarskim 10 Atonia macicy 9 (36,0%) tylko atonia 7 atonia z oddzieleniem łożyska 1 atonia z mięśniakami macicy 1 Krwiak w miednicy mniejszej po c.c. 3 (12,0%) Pęknięcie macicy po porodzie pochwowym 1 (4,0%) Rak szyjki macicy 1 (4,0%)

3 Histerektomia położnicza 127 Dziewięć kobiet (36,0%) poddanych została operacji wycięcia macicy z powodu obfitego krwawienia w przebiegu poporodowej atonii macicy. Krwiak miednicy mniejszej po cięciu cesarskim, był wskazaniem do histerektomii u 3 kobiet (12,0%). U jednej chorej (4,0%) wskazaniem do operacji było pęknięcie macicy w dnie na długości ok. 5 cm po porodzie siłami natury. U jednej kobiety (4,0%) wskazaniem do zabiegu był inwazyjny rak szyjki macicy zdiagnozowany po raz pierwszy w ciąży. U chorej tej histerektomia przeprowadzona była w trybie planowym w 34. tygodniu ciąży. Ze względu na obfite krwawienie z okolicy przydatków podczas cięcia cesarskiego lub w czasie relaparotomii konieczne było dodatkowe usunięcie przydatków u 7 pacjentek (28,0%), patrz tabela 4. Relaparotomia z uwagi na krwawienie do jamy brzusznej wykonana została u 5 położnic (20,0%) w pierwszej dobie po histerektomii. Tabela 4. Powikłania histerektomii położniczej Salpingektomia jedno lub obustronna 7 (28,0%) Relaparotomia 5 (20,0%) Uszkodzenie pęcherza moczowego 3 (12,0%) Krwiak miednicy mniejszej 1 (4,0%) Podwiązanie tętnic biodrowych wew. 1 (4,0%) Podczas operacji doszło do uszkodzenia pęcherza moczowego u 3 operowanych kobiet (12,0%). Krwiak w okolicy pęcherza moczowego, który leczono zachowawczo, stwierdzono po operacji u 1 kobiety (4,0%). Po operacji wszystkie, poza jedną kobietą (96,0%) wymagały przetoczenia krwi, średnio 8 jednostek, a 18 (72,0%) także świeżo mrożonego osocza średnio 4 jednostki. Łącznie urodziło się 28 noworodków w stanie ogólnym dobrym ze średnią masą urodzeniową 2485 g. Nie odnotowaliśmy żadnego przypadku zgonu matki ani dziecka a operowane kobiety średnio po 10 dniach opuściły szpital. W przeprowadzonej przez nas analizie najczęstszym czynnikiem ryzyka wspomnianej operacji okazała się wielodzietność (tab. 5). Tabela. 5. Czynniki ryzyka histerektomii położniczej Wielodzietność 20 (80,0%) Przebyte cięcie cesarskie 15 (60,0%) Wiek > 35 lat 12 (48,0%) Operacje na macicy 11 (44,0%) Łożysko przodujące 8 (34,7%) Ciąża bliźniacza 4 (16,0%) Osiemdziesiąt procent kobiet w badanej grupie było wieloródkami. Kolejnym czynnikiem ryzyka było wcześniejsze cięcie cesarskie 60,0%. Na trzecim miejscu znalazł się zaawansowany wiek ciężarnej > 35 lat 48,0%. W dalszej kolejności występowały zabiegi na macicy, zwłaszcza wyłyżeczkowanie jamy macicy po poronieniu lub porodzie przedwczesnym oraz wyłuszczenie mięśniaka macicy łącznie 44,0%. Łożysko przodujące rozpoznano u 34,7% ciężarnych. Ostatnim z zaobserwowanych czynników ryzyka histerektomii położniczej była ciąża bliźniacza (16,0%). Omówienie wyników W XVIII wieku histerektomia położnicza przeprowadzana była najczęściej z powodu mięśniaków macicy a także celem ubezpłodnienia lub jako forma leczenia niektórych schorzeń ginekologicznych. Od końca XX wieku jest zwykle wykonywana ze wskazań nagłych, jako zabieg ratujący życie. W zebranym przez nas materiale częstość tej operacji wyniosła 0,04%, co jest zgodzne z obserwacjami innych autorów zagranicznych [1, 12, 13]. Okołoporodowe wycięcie macicy w krajach rozwijających się i najuboższych się jest szczególnie wysokie, np. w Nigerii wynosi aż 5,1/1000 porodów [14]. Wśród najważniejszych czynników ryzyka konieczności wykonania histerektomii położniczej wymienia się: wiek matki powyżej 35. roku życia, wielodzietność oraz cięcie cesarskie w wywiadzie [15, 16]. Zaawansowany wiek ciężarnej i wielodzietność były dominującymi czynnikami ryzyka histerektomii położniczej w największej jak dotąd metaanalizie obejmującej ponad 31 tysięcy rodzących w szpitalach III stopnia referencyjności w Londynie [15]. Kobiety te częściej doświadczały porodów przedwczesnych, a w efekcie rodziły dzieci z niższą masą urodzeniową. Również w pracy Zelop i wsp. [17] porody przedwczesne i wielodzietność były związane ze wzrostem ryzyka histerektomii. Według Kwee i Forna oraz Bai i wsp. poród poprzez cięcie cesarskie niesie ze sobą 10-krotny wzrost ryzyka wycięcia macicy [3, 15, 18]. Każde kolejne cięcie cesarskie zwiększa to ryzyko prawie 19-krotnie [2]. Zbliżone wnioski wypływają z naszego materiału. Tylko u 2 kobiet (8,0%) po porodzie siłami natury i aż u 23 (92,0%) po cięciu cesarskim konieczne było wycięcie macicy, co daje prawie 12- krotnie większe ryzyko. Każda kolejna ciąża po cięciu cesarskim wiąże się z podwyższonym ryzykiem nieprawidłowej lokalizacji łożyska, co według Clark i Silver [19] jest istotnym czynnikiem predysponującym do okołoporodowego usunięcia tego narządu. Bai i wsp. [18] wskazują na 11-krotny wzrost ryzyka histerektomii położniczej u kobiet z łożyskiem przodującym i operacją cięcia cesarskiego w wywiadzie. W analizowanym materiale, wszystkie 8 kobiet z łożyskiem przodującym przebyło przynajmniej 1 cięcie cesarskie. Cięcie cesarskie i/lub zabieg łyżeczkowania macicy miały miejsce u 11 ciężarnych, u których wskazaniem do histerektomii było łożysko wrośnięte. Podobne spostrzeżenia poczynili także Zanh i Jeomans oraz Poręba [20, 21]. W naszej obserwacji łożysko wrośnięte i przerośnięte stanowiło najczęstsze wskazanie (44%) do okołoporodowej

4 128 M. Rajewski, G.H. Bręborowicz, J. Skrzypczak histerektomii. Również w pracach Kwee i wsp. [3], Selo- Ojeme i wsp. [16] czy Zelopa i wsp. [17] częstość łożyska wrośniętego jako wskazania do histerektomii położniczej oceniono odpowiednio na 47,0, 50,0 i 60,0%. Rosnąca częstość patologii łożyska, w postaci łożyska przodującego lub wrośniętego, jest rezultatem wysokiego odsetka cięć cesarskich, który w krajach latynoskich sięga nawet 50,0% oraz zabiegu łyżeczkowania ścian jamy macicy. Ryzyko łożyska wrośniętego po 3 cięciach cesarskich rośnie 2,4- -krotnie, a po 4 cięciach cesarskich nawet 9-krotnie [1]. Posługiwanie się preparatami prostaglandyn w przypadkach atonii macicy z jednej strony znacząco ograniczyło konieczność pierwotnej histerektomii, ale z drugiej doprowadziło do defektów placentacji w postaci łożyska wrośniętego [22, 23]. Atonia macicy okazała się być drugim co do częstości wskazaniem do operacji usunięcia macicy. U 36,0% analizowanych przez nas kobiet wystąpiło to powikłanie. Także w pracach autorów tureckich, nigeryjskich oraz angielskich częstość atonii wynosiła odpowiednio 39,0, 45,0 i 53,0% [6, 12, 14]. Za najczęstszą przyczynę nieprawidłowego obkurczania się macicy uważa się: zaawansowany wiek ciężarnej, wielodzietność, mięśniaki macicy oraz ciążę wielopłodową. Powyższe czynniki ryzyka, w tym ciąża wielopłodowa były również przyczyną atonii macicy w naszym materiale. U wszystkich 3 kobiet w ciąży bliźniaczej z uwagi na poporodową atonię macicy, zaistniała konieczność jej wycięcia. Według autorów amerykańskich [13] przyczyną histerektomii okołoporodowej w ciąży bliźniaczej jest częstsze występowanie łożyska przodującego, wrośniętego oraz cięcia cesarskiego w wywiadzie. Badacze ci uważają, że po porodzie co najmniej dwójki dzieci w ciąży wielopłodowej, decyzję o operacji nieodwracalnie związanej z utratą płodności podejmuje się łatwiej i szybciej. W porównaniu z ciążą pojedynczą, ciąża wielopłodowa 24-krotnie zwiększa ryzyko histerektomii położniczej [11]. Współcześnie, dzięki dostępności leków obkurczających macicę, atonia macicy jest drugorzędną przyczyną histerektomii. Leczenie farmakologiczne i odpowiednie techniki chirurgiczne pozwalają zredukować częstość tego zabiegu do 58,0% [2]. Tylko u 1 pacjentki (4,0%) wskazaniem do operacji było pęknięcie macicy. Według danych literaturowych występuje ono z częstością 12-45% wśród pacjentek z wcześniejszymi zabiegami na macicy [2]. W największej analizie śródporodowego pęknięcia macicy obejmującej kobiet, główną przyczyną uszkodzenia macicy jest jednak indukcja porodu oksytocyną (40,0% pęknięć), a nie operacja cięcia cesarskiego. Niestety, powikłanie to aż w 70,6% było powodem usunięcia macicy [24]. U operowanej przez nas pacjentki, powikłanie to pojawiło się po drugim porodzie siłami natury, bez uprzedniego cięcia cesarskiego i innej operacji w obrębie mięśnia macicy. U żadnej z operowanych przez nas kobiet nie zaobserwowaliśmy pęknięcia macicy w miejscu blizny po uprzednim cięciu cesarskim. Śródoperacyjne uszkodzenie pęcherza moczowego było jedynym bezpośrednim powikłaniem histerektomii położniczych w naszym materiale. Wystąpiło u 3 kobiet (12,0%), co jest porównywalne z częstością tego urazu w opracowaniach autorów zagranicznych [19]. Pięć kobiet (20,0%) wymagało relaparotomii z powodu krwawienia do jamy brzusznej po operacji. Nie odnotowaliśmy powikłań w postaci niedrożności jelit, uszkodzenia moczowodów czy rozejścia się rany pooperacyjnej. Pomimo iż śmierć pacjentki w krajach rozwiniętych zdarza się niezwykle rzadko, to krwotok poporodowy jest nadal jedną z wiodących przyczyn zgonu kobiet w okresie połogu. W naszym materiale nie odnotowaliśmy zgonu kobiet poddanych histerektomii. Profilaktyka krwotoków okołoporodowych jest najbardziej istotnym elementem obniżenia częstości powikłań kończących się koniecznością okołoporodowego wycięcia macicy. Jej podstawowym elementem jest rygorystyczne przestrzeganie zasad trójstopniowej opieki perinatalnej, a w tym szczególnie, odpowiednie wyposażenie oddziałów porodowych w leki obkurczające macicę oraz właściwa współpraca z innymi ośrodkami referencyjnymi. Przykładem takiego postępowania może być wczesne przekazywanie pacjentek z ciążą wielopłodową oraz nieprawidłową lokalizacją i/lub implantacją łożyska do ośrodków najwyższego stopnia opieki perinatalnej. Na podstawie własnych obserwacji możemy stwierdzić, że zachowawcze postępowanie wdrożone u 11 ciężarnych z łożyskiem przodującym nieprawidłowo wrastającym obniżyło częstość histerektomii położniczej o 55%; u 6 (55%) ciężarnych dzięki takiemu postępowaniu udało się uniknąć konieczności usunięcia macicy po porodzie [10]. Podsumowanie Mimo dostępności leków obkurczających mięsień macicy, preparatów krwiopochodnych zapobiegających wstrząsowi hipowolemicznemu i zaburzeniom krzepnięcia, wysoce skutecznych technik chirurgicznych umożliwiających kontrolę krwawienia z macicy oraz nowoczesnych algorytmów postępowania z łożyskiem wrośniętym, nadal w niektórych sytuacjach jedynie całkowite usunięcie macicy może uratować życie kobiety [11]. Warunkiem ograniczenia częstości histerektomii położniczej jest przestrzeganie następujących zaleceń: 1) Każde cięcie cesarskie powinno być wykonywane tylko ze ścisłych wskazań lekarskich ryzyko histerektomii w kolejnej ciąży po cięciu cesarskim jest krotnie wyższe niż po porodzie siłami natury. 2) U kobiet z łożyskiem zlokalizowanym o obrębie dolnego odcinka macicy i wywiadem cięcia cesarskiego, należy przeprowadzić szczegółowe badanie obrazowe łożyska: ultrasonograficzne z kodowaniem kolorem, a w razie konieczności rezonans magnetyczny (MRI)

5 Histerektomia położnicza 129 celem określenia lokalizacji i stopnia wrośnięcia łożyska. Wczesne rozpoznanie pozwala na podjęcie decyzji o zachowawczym postępowaniu. 3) Decyzję o histerektomii położniczej należy podjąć w odpowiednim momencie; jedynie wczesne działanie pozwala zapobiec wystąpieniu wstrząsu hipowolemicznego i zaburzeń hemostazy ustrojowej. 4) Odpowiednio szybka decyzja o relaparotomii w przypadku krwawienia po cięciu cesarskim, pozwala oszczędzić macicę umożliwiając dalszy rozród operacja przeprowadzona w ciągu 1 godziny od wystąpienia objawów atonii tylko w 16% prowadzi do usunięcia macicy, a w 2-6 godzin już w 42%. Późna interwencja wiąże się także z koniecznością transfuzji większej objętości krwi i szerszym spektrum powikłań. 5) Histerektomia położnicza u kobiet z rakiem szyjki macicy lub dużych rozmiarów mięśniakami macicy powinna być przeprowadzona w trybie planowym po uzyskaniu przez płód zdolności do życia pozamacicznego. 6) Należy przestrzegać zasad organizacji opieki perinatalnej, a pacjentki z ryzykiem krwotoku porodowego odpowiednio wcześnie przekazywać do oddziałów referencyjnych, zapewniających wielospecjalistyczna opiekę [4, 6, 10, 11, 16, 22]. Piśmiennictwo [1] Whiteman M, Kuklina E, Hillis S et al. (2006). Incidence and Determinants of Peripartum Hysterectomy. Obstetric and Gynecology 108: [2] Poręba R. (2012) Okołoporodowe wycięcie macicy. [W:] Położnictwo. Tom IV Operacje położnicze. Red. G.H. Bręborowicz, PZWL Warszawa, [3] Kwee A., Bots M., Visser G. et al. (2006) Emergency peripartum hysterectomy: A prospective study in The Netherlands. Eur. J. Obstetric and Gynecology and Reprod. Biol. 124: [4] Kuś E., Świerczewski A., Orłowska K. et al. (2009) Histerektomia położnicza u pacjentki z mięśniakiem macicy podwójnej opis przypadku. Gin. Pol. 80: [5] Bręborowicz G.H, Sobieszczyk S. (2012) Krwotoki położnicze. [W:] Położnictwo. Tom 2 Medycyna Matczyno-Płodowa. Red. G.H. Bręborowicz, PZWL Warszawa, [6] Rahman J., Al.-Ali M., Qutub O. et al. (2008) Emergency obstetric hysterectomy in a university hospital: A 25-year review. J. Obst. Gynecol. 28: [7] Knight M. (2007) Peripartum hysterectomy in the UK: management and outcomes of the associated haemorrhage. BJOG. 114: [8] Zwart J., Dijk P., Roosmalen J. (2010) Peripartum hysterectomy and arterial embolization for major obstetric hemorrhage: a 2 year nationwide cohort study in the Netherlands. Am. J. Obst. Gynecol. 202: 150 e1-7. [9] Kayem G., Davy F., Goffinet F. et al. (2004) Conservative versus extirpative management in cases of placenta accrete. Obstet. Gynecol. 104: [10] Bręborowicz G.H, Markwitz W., Gaca M. et al. (2012) Conservative management of placenta previa complicated by abnormal placentation. Fet. Mat. Neonat. Med., w druku. [11] Francois K., Oritz J., Harris C. (2005) Is Peripartum Hysterectomy More Common in Multiple Gestation? Obst. Gynecol. 105: [12] Eniola A., Bewley S., Waterstone M. (2006) Obstetric hysterectomy in population of South East England. J. Obst. Gynecol. 26: [13] Knight M., Kurinczuk J.,Spark P. et al. (2008) Cesarean Delivery and Peripartum Hysterectomy. Obst. Gynecol. 111: [14] Umezurike Ch., Feyi-Waboso P., Adisa Ch. (2008) Peripartum hysterectomy in Aba southeastern Nigeria. Aust. New Zeal. J. Obst. Gynecol. 48: [15] Forna F., Miles A., Jamieson D. (2004) Emergency peripartum hysterectomy: A comparison of cesarean and postpartum hysterectomy. Am. J. Obst. Gynecol. 190: [16] Selo-Ojeme D.O., Bhattacharjee P., Izuwa-Njoku N. et al. (2005) Emergency peripartum hysterectomy in tertriarry London hospital. Arch. Gynecol. Obstet. 271: [17] Zelop C., Harlow B., Frigoletto F. et al. (1993) Emergency peripartum hysterectomy. Am. J. Obstet. Gynecol.168: [18] Bai S.W., Lee H., Cho J. et al. (2003) Peripartum hysterectomy and associated factors. J. Reprod. Med. 48: [19] Clark E.A., Silver R.M. (2011) Long-term maternal morbidity associated with repeat cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 205 (6 Suppl): S2-10. [20] Zahn C.M., Yeomans E.R. (1990) Postpartum hemorrhage: placenta accreta, uterine inversion, and puerperal hematomas. Clin. Obstet. Gynecol. 33: [21] Poręba R, Jastrzębski A, Obcowska-Lech M (2007) Okołoporodowe wycięcie macicy w nagłych przypadkach położniczych. Klin. Perinat. i Gin. 43: [22] Kastner E., Figuroa R., Garry D. et al. (2002) Emergency Peripartum Hysterectomy: Experience at a Community Teaching Hospital. Obst. Gynecol. 99: [23] Lone F., Sultan A., Thakar R. et al. (2010) Risk factors and management patterns for emergency obstetric hysterectomy over 2 decades. Int. J. Gynecol. Obstet. 109: [24] Ozdemir I., Yucel N., Yucel O. (2005) Rupture of pregnant uterus: a 9 year review. Arch. Gynecol. Obstet. 272: 229. J Marcin Rajewski Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytet Medyczny w Poznaniu Polna 33, Poznań rajewskim@wp.pl Peripartum hysterectomy risk factors, indications and treatment outcomes in 10 years analysis Peripartum hysterectomy is the most difficult, life saving procedure in obstetric and gynecology. Aim of the study: Retrospective analysis of obstetric hysterectomies in Obstetric University Hospital in Poznań, Poland. Results: In our material the most common indication for obstetric hysterectomy were: placenta accreta (44.0%), uterine atony (36.0%), small pelvis hematoma following cesarean

6 130 M. Rajewski, G.H. Bręborowicz, J. Skrzypczak section (12.0%), uterine rupture after vaginal birth (4.0%) and cervical malignancy (4.0%). Risk factors of peripartum hysterectomy included: multiparity (80.0%), previous cesarean section (60.0%), advanced maternal age > 35 years (48.0%), uterine muscle surgeries (44.0%), placenta previa (34.7%) or multiple pregnancy (16.0%). Conclusion: Reduced peripartum hysterectomy rate can be achieved by limiting number of primary cesarean section, use of various imaging techniques when abnormal placental location is expected, elective cesarean section in cervical malignancy or large fibroids and access to efficient pharmacologic agents as well as new surgical techniques. Key words: peripartum hysterectomy, cesarean section, placenta accreta, uterine atony, hypovolemic shock