Strona1z2 Pieczęć Oddziału ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNEGO OC Confirmation of motor insurance claim record* REGON: 012122900 WAT IM.JAROSŁAWA DĄBROWSKIEGO Sylwestra Kaliskiego 2 00-908 Warszawa zaświadcza, że: hereby confirms for: posiada następujący przebieg ubezpieczeń komunikacyjnych: the following claims record in motor insurance: 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu: Policies issued in respect of owning the vehicle: Nr polisy Policy No. Marka i model pojazdu Car make Rodzaj pojazdu Vehicle's type Nr rejestracyjny Registration No. Okres od Period of insurancefrom Okres do Period of insuranceto 115-50219765 OPEL INSIGNIA HAT SAM.OSOBOWY WB5533C 2009-11-24 2010-11-23 115-50265093 PEUGEOT PARTNER SAM.OSOBOWY WB7784C 2010-02-17 2011-02-16 115-50401615 PEUGEOT PARTNER SAM.OSOBOWY WB7784C 2011-02-17 2012-02-16 115-53305522 FORD MONDEO SAM.OSOBOWY BD 2015-05-13 2016-05-12 115-53313726 FORD MONDEO SAM.OSOBOWY WB0880L 2015-07-21 2016-07-20 115-53547521 FORD MONDEO HATCH SAM.OSOBOWY WB8515K 2016-05-13 2017-05-12 115-53783523 FORD MONDEO HATCH SAM.OSOBOWY WB8515K 2017-05-13 2018-05-12 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: Claims paid or reserved from the above mentioned policies: Brak szkód No claims registered Uwagi: Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 2018-03-16 Remarks: Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at 2018-03-16 *OC- ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych(motor third party liability insurance) Warszawa 2018-03-16,... Data i miejsce wystawienia Date and place of confirmation issue... Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 241 000 złotych(wpłacony w całości).
Strona2z2 Pieczęć Oddziału ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNEGO AC Confirmation of motor insurance claim record* REGON: 012122900 WAT IM.JAROSŁAWA DĄBROWSKIEGO Sylwestra Kaliskiego 2 00-908 Warszawa zaświadcza, że: hereby confirms for: posiada następujący przebieg ubezpieczeń komunikacyjnych: the following claims record in motor insurance: 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu: Policies issued in respect of owning the vehicle: Nr polisy Policy No. Marka i model pojazdu Car make Rodzaj pojazdu Vehicle's type Nr rejestracyjny Registration No. Okres od Period of insurancefrom Okres do Period of insuranceto 116-50219765 OPEL INSIGNIA HAT SAM.OSOBOWY WB5533C 2009-11-24 2010-11-23 116-50265093 PEUGEOT PARTNER SAM.OSOBOWY WB7784C 2010-02-17 2011-02-16 116-50401615 PEUGEOT PARTNER SAM.OSOBOWY WB7784C 2011-02-17 2012-02-16 116-53305522 FORD MONDEO SAM.OSOBOWY BD 2015-05-13 2016-05-12 116-53313726 FORD MONDEO SAM.OSOBOWY WB0880L 2015-07-21 2016-07-20 116-53547521 FORD MONDEO HATCH SAM.OSOBOWY WB8515K 2016-05-13 2017-05-12 116-53783523 FORD MONDEO HATCH SAM.OSOBOWY WB8515K 2017-05-13 2018-05-12 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: Claims paid or reserved from the above mentioned policies: Brak szkód No claims registered Uwagi: Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 2018-03-16 Remarks: Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at 2018-03-16 *AC- ubezpieczenie autocasco(motor own damage insurance) 2018-03-16,... Warszawa Data i miejsce wystawienia Date and place of confirmation issue... Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 241 000 złotych(wpłacony w całości).
InterRisk Towarzystwo Ubezpiecze S.A. Vienna Insurance Group Centrum Rozliczeniowe ul. Rydygiera 21A; 01-793 Warszawa Warszawa dnia 15.03.2018 ZA!WIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA w InterRisk S.A. Vienna Insurance Group Pan/Pani zamieszkay/a WOJSKOWA AKADEMIA TECHNICZNA IM. JAROS"AWA... D#BROWSKIEGO GEN. WITOLDA URBANOWICZA 2, 01-476 WARSZAWA... Posiada$/a w naszym Towarzystwie nast%puj&ce ubezpieczenia: FL-A332578 29-12-2017 10 005 048 10 0 0 0 Sd Rejonowy dla M. St. Warszawy XII Wydzia! Gospodarczy KRS KRS 0000054136 Kapita! zak!adowy i kapita! wp!acony: 137 640 100 PLN Centrala ul. Noakowskiego 22 00-668 Warszawa www.interrisk.pl Polisa Z dnia Produkt Grupa szkód Wyp!aty Rezerwa - zmiana stanu EDU006403 22-12-2006 01 003 018 01 28 8728 0 EDU-I001596 24-10-2007 01 003 018 01 25 7700 0 EDU-A003707 09-10-2008 01 003 018 01 8 3900 0 EDU-A003708 14-10-2008 01 003 018 01 36 21499 0 EDU-C002209 06-10-2009 01 003 018 01 2 1050 0 EDU-C002210 06-10-2009 01 003 018 01 51 33136,5 0 EDU-E003045 30-09-2011 01 003 018 01 11 4800 0 EDU-A/P048362 04-10-2017 01 068 018 01 3 600 0 EDU-A/P048366 04-10-2017 01 068 018 01 6 1500 0 EDU-I001596 24-10-2007 18 010 018 18 0 0 0 OC007847 02-01-2008 13 001 018 13 0 0 0 EDU-A003707 09-10-2008 18 010 018 18 0 0 0 EDU-A003708 14-10-2008 18 010 018 18 0 0 0 EDU-C002209 06-10-2009 18 010 018 18 0 0 0 EDU-C002210 06-10-2009 18 010 018 18 0 0 0 A-A223718 12-06-2014 13 001 000 13 0 0 0 EDU-E003045 30-09-2011 18 010 018 18 0 0 0 A-A240944 11-06-2015 13 064 000 13 0 0 0 FL-A332577 29-12-2017 10 005 048 10 0 0 0 FL-A332577 29-12-2017 03 002 048 03 0 0 0 FL-A332577 29-12-2017 01 004 048 01 0 0 0 FL-A332577 29-12-2017 10 008 048 10 0 0 0 Zezwolenie Ministra Finansów Du/905/A/KP/93 z dnia 5 listopada 1993r. REGON 010644132 NIP 526-00-38-806
FL-A332578 29-12-2017 01 004 048 01 0 0 0 FL-A332579 29-12-2017 10 005 048 10 0 0 0 FL-A332579 29-12-2017 01 004 048 01 0 0 0 FL-A332580 29-12-2017 10 005 048 10 0 0 0 FL-A332580 29-12-2017 01 004 048 01 0 0 0 FL-A332581 29-12-2017 10 005 048 10 0 0 0 FL-A332581 29-12-2017 01 004 048 01 0 0 0 FL-A332582 29-12-2017 10 005 048 10 0 0 0 FL-A332582 29-12-2017 01 004 048 01 0 0 0 FL-A332583 29-12-2017 10 005 048 10 0 0 0 FL-A332583 29-12-2017 01 004 048 01 0 0 0 FL-A332584 29-12-2017 10 005 048 10 0 0 0 FL-A332584 29-12-2017 01 004 048 01 0 0 0 FL-A332585 29-12-2017 10 005 048 10 0 0 0 FL-A332585 29-12-2017 01 004 048 01 0 0 0 FL-A332586 29-12-2017 10 005 048 10 0 0 0 FL-A332586 29-12-2017 01 004 048 01 0 0 0 FL-A340866 09-02-2018 10 001 048 10 0 0 0 FL-A340866 09-02-2018 03 001 048 03 0 0 0 FL-A340866 09-02-2018 01 004 048 01 0 0 0 FL-A340866 09-02-2018 18 007 048 18 0 0 0 FL-A340866 09-02-2018 03 008 048 03 0 0 0 FL-A340865 09-02-2018 10 005 048 10 0 0 0 FL-A340865 09-02-2018 01 004 048 01 0 0 0 FL-A340865 09-02-2018 03 002 048 03 0 0 0 EDU-A/P048362 04-10-2017 02 080 018 02 0 0 0 EDU-A/P048365 04-10-2017 01 068 018 01 0 0 0 EDU-A/P048365 04-10-2017 02 080 018 02 0 0 0 EDU-A/P048366 04-10-2017 02 080 018 02 0 0 0 EDU-A/P049524 24-10-2017 01 068 018 01 0 0 0 EDU-A/P049524 24-10-2017 02 080 018 02 0 0 0 EDU-A/P050247 01-02-2018 01 068 018 01 0 0 0 EDU-A/P050247 01-02-2018 02 080 018 02 0 0 0 56 170 82913,5 0 Powy!sz" informacj# sporz"dzono na podstawie danych znajduj"cych si# w bazie ubezpieczeniowo - szkodowej InterRisk S.A. Vienna Insurance Group Malwina Andrzejewska... Podpis osoby wystawiaj"cej Centrala ul. Noakowskiego 22 00-668 Warszawa www.interrisk.pl Sd Rejonowy dla M. St. Warszawy XII Wydzia Gospodarczy KRS KRS 0000054136 Kapita zakadowy i kapita wpacony: 137 640 100 PLN Zezwolenie Ministra Finansów Du/905/A/KP/93 z dnia 5 listopada 1993r. REGON 010644132 NIP 526-00-38-806
KATOWICE, 2018-03-27 Zawiadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych Confirmation of motor insurance claim record od 2015-01-01 do 2018-03-27 TUiR WARTA S.A. zawiadcza,e WOJSKOWA AKADEMIA TECHNICZNA IM.JAROSŁAWA DBROWSKIEGO insurer hereby confirms for: 012122900 PESEL/REGON posiada nastpujcy przebieg ubezpiecze komunikacyjnych: (the following claims record in motor insurance:) ul. URBANOWICZA 2 00-908 WARSZAWA 1.Polisy z tytułu posiadania /własnoci pojazdu: (polisy issued inrespect of owning the vehicle:) Numer polisy Marka i model pojazdu Rodzaj pojazdu Nr rej. Zakres Okres_od Okres_do pojazdu ubezp. Policy No. Car make Vehicle's type Registr. Scope of Period of Period of No. insur. insurance-from insurance-to 908010061685 FORD S Transit Samochód ciarowy WB0003E AC 2015-04-20 2016-04-19 908010061685 FORD S Transit Samochód ciarowy WB0003E OC 2015-04-20 2016-04-19 908010061858 FORD S Transit Samochód ciarowy WB0003E AC 2016-04-20 2017-04-19 908010061858 FORD S Transit Samochód ciarowy WB0003E OC 2016-04-20 2017-04-19 911600100270 FORD S Transit Samochód ciarowy WB0003E AC 2017-04-20 2018-04-19 911600100270 FORD S Transit Samochód ciarowy WB0003E OC 2017-04-20 2018-04-19 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyej wymienionych umów ubezpieczenia: (Claims paid or reserved from the above mentioned policies:) --------------------------------------------------------------------------------- Numer polisy Zakres Data wyst. Warto wypł. szkód na które ubezp. szkody utworzono rezerw Policy No. Scope of Date of Compensation No of claims not paid insur. claim paid but reserved --------------------------------------------------------------------------------- Legenda: * przy dacie wystpienia szkody oznacza rezygnacj z roszczenia (gdy brak kwoty wypłaconego ) lub regres zupełny do szkody (gdy wypłacono odszkodowanie) Powysze informacje s zgodne z dokumentacj ubezpieczeniowo-szkodow znajdujc si w systemie informatycznym TUiR WARTA S.A. wg stanu na dzie 2018-03-27. (The above information is consistent with the insurance claim documentation from the IT system of TUiR WARTA S.A. at the time 2018-03-27 ) OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych(motor third party liability insurance) AC - ubezpieczenie autocasco (motor own domage insurance)
Nr ewidencyjny: 58327155/AMS 43070 Informacja dotyczca przebiegu szkodowego dla Klienta: WOJSKOWA AKADEMIA TECHNICZNA IM.JAROSŁAWA DBROWSKIEGO REGON: 012122900 za okres od: 01.01.2015 do: 28.02.2018 stron: 1 Szkody Nr szkody Polisa Okres Sprawozdawczy Rodzaj Ubezpieczenia Nr Rej Wypłata Szkoda Krajowa/Zagraniczna Okres pocz. okr. odpow. Nr szkody SLS Data Szkody JW8F2360028 2017-04 AC WB0880L 10 369 zł Krajowa 2016-07-01 PL2017031300125 2017-03-13 PL201703130 JW8F2360028 2017-03 AC WB0880L 10 395 zł Krajowa 2016-07-01 PL2017031300125 2017-03-13 IW8F2360026 2015-12 OC WX47157 1 164 zł Krajowa 2015-06-01 PL2015100203660 2015-10-01 2470743979 IW8F2360026 2015-11 OC WX47157 1 090 zł Krajowa 2015-06-01 PL2015100203660 2015-10-01 IW8F2360026 2015-10 OC WX47157 1 170 zł Krajowa 2015-06-01 PL2015100203660 2015-10-01 IW8F2360025 2016-02 OC WB3278F 2 509 zł Krajowa 2015-06-01 PL2015111901647 2015-11-17 3800342862 IW8F2360025 2016-01 OC WB3278F 8 635 zł Krajowa 2015-06-01 PL2015111901647 2015-11-17 4550680662 IW8F2360005 2015-07 OC WB89853 3 790 zł Krajowa 2014-11-01 PL2015062304719 2015-06-12 PL201510020 IW8F2360026 2017-03 OC WX47157 1 419 zł Krajowa 2015-06-01 PL2015100203660 2015-10-01 Dodatkowe informacje: Wartoci ujemne w tabeli szkody oznaczaj: storno szkody lub zmian kwalifikacji szkody. Dane sporzdzone przez: 2018-03-28 Data sporzdzenia: piecztka sprzeday korporacyjnej podpis oraz imienna piecztka osoby wystawiajcej dokument
Nr ewidencyjny : 58327155/AMS Informacja dotyczca przebiegu szkodowego dla Klienta: WOJSKOWA AKADEMIA TECHNICZNA IM.JAROSŁAWA DBROWSKIEGO REGON: 012122900 za okres: od: 01.01.2015 do: 28.02.2018 wypłat Rezerwa rezerw 2015 31 OC 7 214 2 0 0 11 AC 0 0 0 0 18 NNW 0 0 0 0 wypłat Rezerwa rezerw 2016 31 OC 11 144 1 0 0 12 AC 0 0 0 0 21 NNW 0 0 0 0 wypłat Rezerwa rezerw 2017 34 OC 1 419 0 0 0 13 AC 20 764 1 0 0 22 NNW 0 0 0 0 wypłat Rezerwa rezerw 2018 1 OC 0 0 0 0 1 AC 0 0 0 0 1 NNW 0 0 0 0 Stan danych na dzie: dla szkód innych ni zagraniczne: dla szkód zagranicznych: koniec lutego 2018 koniec lutego 2018 Dodatkowe Uwagi: brak uwag Informacje o przebiegu uzyskano na podstawie: Nazwa Klienta Regon numery rejestracyjne Dane sporzdzone przez: 2018-03-28 data sporzdzenia piecztka podpis oraz imienna piecztka osoby wystawiajcej dokument