ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNEGO OC. Confirmation of motor insurance claim record*

Transkrypt

1 Strona 1 z 2 Pieczęć Oddziału ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNEGO OC Confirmation of motor insurance claim record* REGON : EKOENERGIA SILESIA S.A. ul. Żeliwna Katowice zaświadcza, że: hereby confirms for: posiada następujący przebieg ubezpieczeń komunikacyjnych: the following claims record in motor insurance: 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu: Policies issued in respect of owning the vehicle: Nr polisy Marka i model pojazdu Car make Rodzaj pojazdu Vehicle's type Nr rejestracyjny Registration No. Okres od from Okres do to SKODA OCTAVIA SAM.OSOBOWY SK699EY SKODA OCTAVIA SAM.OSOBOWY SK612FK Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: Claims paid or reserved from the above mentioned policies: Brak szkód No claims registered Uwagi: Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień Remarks: Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at *OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance) Warszawa ,... Data i miejsce wystawienia Date and place of confirmation issue... Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, Warszawa wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: , NIP , REGON , wysokość kapitału zakładowego: złotych (wpłacony w całości).

2 Strona 2 z 2 Pieczęć Oddziału ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNEGO AC Confirmation of motor insurance claim record* REGON : EKOENERGIA SILESIA S.A. ul. Żeliwna Katowice zaświadcza, że: hereby confirms for: posiada następujący przebieg ubezpieczeń komunikacyjnych: the following claims record in motor insurance: 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu: Policies issued in respect of owning the vehicle: Nr polisy Marka i model pojazdu Car make Rodzaj pojazdu Vehicle's type Nr rejestracyjny Registration No. Okres od from Okres do to SKODA OCTAVIA SAM.OSOBOWY SK699EY SKODA OCTAVIA SAM.OSOBOWY SK612FK Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: Claims paid or reserved from the above mentioned policies: Brak szkód No claims registered Uwagi: Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień Remarks: Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at *AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance) Warszawa ,... Data i miejsce wystawienia Date and place of confirmation issue... Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, Warszawa wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: , NIP , REGON , wysokość kapitału zakładowego: złotych (wpłacony w całości).

3 Strona 1 z 2 Pieczęć Oddziału ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNEGO OC Confirmation of motor insurance claim record* REGON : GPW INŻYNIERIA SP. ZO.O. Rozalki Piekary Śląskie zaświadcza, że: hereby confirms for: posiada następujący przebieg ubezpieczeń komunikacyjnych: the following claims record in motor insurance: 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu: Policies issued in respect of owning the vehicle: Nr polisy Marka i model pojazdu Car make Rodzaj pojazdu Vehicle's type Nr rejestracyjny Registration No. Okres od from Okres do to SKODA OCTAVIA SAM.OSOBOWY SPI38NC SKODA FABIA SAM.OSOBOWY SPI76PT SKODA OCTAVIA SAM.OSOBOWY SPI38NC SKODA FABIA SAM.OSOBOWY SPI76PT Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: Claims paid or reserved from the above mentioned policies: Brak szkód No claims registered Uwagi: Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień Remarks: Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at *OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance) Warszawa ,... Data i miejsce wystawienia Date and place of confirmation issue... Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, Warszawa wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: , NIP , REGON , wysokość kapitału zakładowego: złotych (wpłacony w całości).

4 Strona 2 z 2 Pieczęć Oddziału ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNEGO AC Confirmation of motor insurance claim record* REGON : GPW INŻYNIERIA SP. ZO.O. Rozalki Piekary Śląskie zaświadcza, że: hereby confirms for: posiada następujący przebieg ubezpieczeń komunikacyjnych: the following claims record in motor insurance: 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu: Policies issued in respect of owning the vehicle: Nr polisy Marka i model pojazdu Car make Rodzaj pojazdu Vehicle's type Nr rejestracyjny Registration No. Okres od from Okres do to SKODA OCTAVIA SAM.OSOBOWY SPI38NC SKODA FABIA SAM.OSOBOWY SPI76PT SKODA OCTAVIA SAM.OSOBOWY SPI38NC SKODA FABIA SAM.OSOBOWY SPI76PT Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: Claims paid or reserved from the above mentioned policies: Brak szkód No claims registered Uwagi: Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień Remarks: Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at *AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance) Warszawa ,... Data i miejsce wystawienia Date and place of confirmation issue... Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, Warszawa wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: , NIP , REGON , wysokość kapitału zakładowego: złotych (wpłacony w całości).

5 Sopot, miejsce i data wystawienia zaświadczenia Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA, niniejszym zaświadcza, że : Górnośląskie Przedsiębiorstwo Wodociągów SA REGON , NIP ul. Wojewódzka 19, Katowice GPW Inżynieria Sp. z o. o. REGON: , NIP: ul. Rozalki 1, Piekary Śląskie Ekoenergia Silesia SA REGON: , NIP: ul. Żeliwna 38, Katowice ZAŚWIADCZENIE o przebiegu ubezpieczenia w ryzykach komunikacyjnych zawarł jako Ubezpieczający umowy ubezpieczenia ryzyk komunikacyjnych, z których STU Ergo Hestia SA wypłaciło odszkodowanie lub jest zobligowane do jego zapłaty, zgodnie z poniższym zestawieniem: Rok księgowy Ryzyko Liczba ryzyk Stopień zarobienia Ilość szkód Wypłaty odszkodowań Regresy uzyskane Rezerwa szkodowa brutto 2012 ACiHCA ,00% zł 0 zł 0 zł OC+ZK ,00% zł 0 zł 0 zł 2012 Suma ,00% zł 0 zł 0 zł 2013 ACiHCA ,00% 0 zł 0 zł 0 zł OC+ZK ,00% zł 0 zł 0 zł 2013 Suma ,00% zł 0 zł 0 zł ACiHCA 15 86,43% zł 0 zł 0 zł 2014 OC+ZK ,47% zł 0 zł 8400 zł NNW 12 83,91% 0 zł 0 zł 0 zł 2014 Suma ,85% zł 0 zł 8400 zł ACiHCA 1 27,07% zł 0 zł 0 zł 2015 OC+ZK 9 32,27% 2 0 zł 0 zł 6000 zł NNW 8 33,19% 0 zł 0 zł 0 zł 2015 Suma 18 31,41% zł 0 zł 6000 zł Suma końcowa ,38% zł 0 zł zł Zaświadczenie obejmuje dane z baz polisowo-szkodowych Ubezpieczyciela w stanie na Strona 1 ze stron 1

6 Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia Szanowny Kliencie, W załączniku przesyłamy dokument "Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia" W przypadku jakichkolwiek pytań, bądź wątpliwości uprzejmie prosimy o kontakt: UNIQA TU SA ŁÓDŹ, UL. GDAŃSKA 132 Tel.42/ , CENTRALA@UNIQA.PL Pozdrawiamy, Zespół UNIQA UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA, Łódź, ul. Gdańska 132, Infolinia lub centrala@uniqa.pl, Internet Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi, KRS , NIP , kapitał zakładowy i wpłacony: PLN

7 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A Łódź, ul. Gdańska 132 tel , fax Sąd Rejonowy dla Łodzi-Śródmieścia w Łodzi KRS , NIP Kapitał zakładowy i wpłacony: zł data (Date) Łódź miejsce wystawienia (Place of confirmation issue) Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych Confirmation of motor insurance claim record UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. zaświadcza, że GPW INŻYNIERIA SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. hereby confirms for: Imię i nazwisko (name and surname) PESEL/REGON UL. ROZALKI PIEKARY ŚLĄSKIE Adres (address) 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu (Policies issued in respect of owning the vehicle): Numer polisy Marka i model pojazdu Car make Rodzaj pojazdu Vehicle's type Nr rejestracyjny pojazdu Registration No. Zakres ubezpieczenia* Scope of insurance* Okres od Period of insurance - from Okres do Period of insurance - to 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia (Claims paid or reserved from the above mention policies): Numer polisy Zakres ubezpieczenia* Scope of insurance* Data wystąpienia szkody Date of claim Wartość wypłaconego odszkodowania Compensation paid Liczba szkód, na które utworzono rezerwę No. of claims not paid, but reserved Uwagi (Remarks): Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer

8 Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance), AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance), ZK - Zielona Karta (Green Card)

9 Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia Szanowny Kliencie, W załączniku przesyłamy dokument "Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia" W przypadku jakichkolwiek pytań, bądź wątpliwości uprzejmie prosimy o kontakt: UNIQA TU SA ŁÓDŹ, UL. GDAŃSKA 132 Tel.42/ , CENTRALA@UNIQA.PL Pozdrawiamy, Zespół UNIQA UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA, Łódź, ul. Gdańska 132, Infolinia lub centrala@uniqa.pl, Internet Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi, KRS , NIP , kapitał zakładowy i wpłacony: PLN

10 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A Łódź, ul. Gdańska 132 tel , fax Sąd Rejonowy dla Łodzi-Śródmieścia w Łodzi KRS , NIP Kapitał zakładowy i wpłacony: zł data (Date) Łódź miejsce wystawienia (Place of confirmation issue) Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych Confirmation of motor insurance claim record UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. zaświadcza, że GÓRNOŚLĄSKIE PRZEDSIĘBIORSTWO WODOCIĄGÓW SA UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. hereby confirms for: Imię i nazwisko (name and surname) PESEL/REGON WOJEWÓDZKA KATOWICE Adres (address) 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu (Policies issued in respect of owning the vehicle): Numer polisy Marka i model pojazdu Car make 340A SAM/--- Rodzaj pojazdu Vehicle's type Pozostałe przyczepy nie wymienione w Nr rejestracyjny pojazdu Registration No. Zakres ubezpieczenia* 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia (Claims paid or reserved from the above mention policies): Numer polisy Zakres ubezpieczenia* Scope of insurance* Data wystąpienia szkody Date of claim Scope of insurance* Okres od Period of insurance - from Okres do Period of insurance - to SK988AJ OC X ZK AC : :00 Wartość wypłaconego odszkodowania Compensation paid Liczba szkód, na które utworzono rezerwę No. of claims not paid, but reserved Uwagi (Remarks): Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer

11 Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance), AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance), ZK - Zielona Karta (Green Card)

12

13

14